АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ Проф. В. Е. Ноников Отделение пульмонологии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, Москва Формулярный комитет РАМН 4 -7 июля 2011, Тель-Авив, Израиль
Проблемы пульмонологии на рубеже веков n n n Значительная частота ХОБЛ и пневмоний Высокая летальность при пневмониях Возрастающая летальность при ХОБЛ Высокие уровни утраты трудоспособности Трудности в диагностике, включая этиологическую расшифровку инфекций n n n Увеличение этиологической значимости микоплазм и хламидий Возрастание резистентности микроорганизмов к антибиотикам Появление новых эпидемиологически опасных возбудителей заболеваний легких (Hantavirus, Bird flu – H 5 N 1, Coronavirus, flu A 2 H 1 N 1 Calif)
Сен-ва Т. Ф. , 51 года. Диагноз: Двусторонняя очагово-сливная пневмония. Дистресссиндром. Острая дыхательная недостаточность n n n 02 -29. 10. 2009 – пребывание в Юго -Восточной Азии. 02. 11. 09 головная боль, миалгии, затем температура тела до 38, 5, появление непродуктивного кашля и одышки. Одышка прогрессировала. Лечение без успеха. 11. 2009 Госпитализация. Состояние тяжелое. Температура тела 38, 0 С. Одышка 32 в 1 мин. Цианоз. Гемодинамика стабиль-на. В легких по всем полям мелкопузырчатые хрипы.
Сен-ва Т. Ф. , 51 года. Диагноз: Двусторонняя очагово-сливная пневмония. Дистресссиндром. Острая дыхательная недостаточность n n n Немедленная оксигенотерапия ►уменьшились одышка в покое и цианоз, однако малейшая нагрузка усиливает одышку 11. 09 Ан. крови: Лейк 5, 3; миел 1%, п/ядерн 7%; сегмен. 74% p. O 2 -34, 2 : p. CO 2 -40, 6: SO 2 63 Биохимический скрининг и показатели гемостаза без особенностей Цефтриаксон 2, 0 г внутривенно + Зитролид 1000 мг n n 12. 11. 09 Состояние остается тяжелым. Кислородозависимость. Отменены цефтриаксон и зитролид 12. 11. 09 Меронем 3, 0 г/сутки + Таваник 500 мг/с, в/венно. Температура тела нормализовалась. Терапия усилена: Ингавирин 90 мг/с, инфузии реамбирина и дексазона 8 мг, гепарин 20 тыс ед/сутки подкожно p. O 2 -35, 2 : p. CO 2 -22, 7: SO 2 68, 5 Консультация реаниматолога – от перевода в реанимацию отказалась
Сен-ва Т. Ф. , 51 года. Диагноз: Двусторонняя очагово-сливная пневмония. Дистресссиндром. Острая дыхательная недостаточность n n n 13. 11. 09 Перевод в отделение реанимации Продолжена проводимая тера-пия 15. 11. 09 пациентка смогла передвигаться в палате. 16. 11. 09 p. O 2 -60, 7 : SO 2 91, 4 16. 11. 09 – перевод в отделение пульмонологии 18 -20. 11. 09 Количество хрипов в легких значительно уменьшилось. Снизилась потребность в оксигенотерапии. Появился аппетит
Сен-ва Т. Ф. , 51 года. Диагноз: Двусторонняя очагово-сливная пневмония. Дистресссиндром. Острая дыхательная недостаточность n n n 24. 11. 09 МСКТ: Двусторонняя полисегментарная пневмония 03. 12. 09: МСКТ полисегментарные участки инфильтрации уменьшились в интенсивности Обследована на инфекции: грипп А и В, парагрипп, аденовирусы, хламидии, микоплазму, риккетсиозы, туляремию, орнитоз, иерсиниоз, бруцеллез данные отрицательны. Обнаружены маркеры вируса Коксаки
Сен-ва Т. Ф. , 51 года. Диагноз: Двусторонняя очагово-сливная пневмония. Дистресссиндром. Острая дыхательная недостаточность n n n n n Меронем 3, 0/ с применялся 11 дней Таваник в режиме ступенчатой терапии – 22 дня Ингавирин 90 мг/с – 5 дней Оксигенотерапия – 14 дней Инфузионная терапия 14 дней Гепарин 20000 ед/с – 20 дней Дексазон 8 мг/с – 14 дней Трентал, аципол Немедикаментозная терапия
Сен-ва Т. Ф. , 51 года. Диагноз: Двусторонняя очагово-сливная пневмония. Дистресссиндром. Острая дыхательная недостаточность n n n 04. 12. 09 Выписана из отделения Рекомендации при выписке: прием вольтарена 100 мг/с под прикрытием париета 10 мг/с, трентал, вобензим, эубиотики. 30. 12. 09 МСКТ изменения в легочной паренхиме полностью регрессировали
Частые возбудители пневмоний (Госпитализированные в ЦКБ: 01 -12/2010) Спорадические случаи Пневмококки n Микоплазма n Хламидии Ассоциации агентов (у пожилых лиц) n Грам- палочки (единичные случаи) n n Эпидемические очаги Семейные очаги n Микоплазма n Хламидии Очаги в коллективах n Микоплазма n Хламидии
Тенденции антибиотикорезистентности (данные ФГУ ЦКБ за 1984 -2004 г. г. ) n n n Str. Pneumoniae Str. Pyogenes Hem. Influenzae ► 30 -40% штаммов резистентны к n Ампициллину n Доксициклину n Бисептолу Грам - флора часто (3040%) резистентна к гентамицину n n M. Pneumoniae Chl. Pneumoniae Сохраняют чувствительность к доксициклину Потенциально возрастает резистентность к фторхинолонам и макролидам Пока она в 2 -3 раза ниже, чем во многих странах Европы
Организационные мероприятия n n 1982 г. Реорганизация бактери-ологической лаборатории. Кроме стандартных посевов – определение антител и антиге -нов флоры, вызывающей легочную патологию 1984 г. Начат ежегодный мони-торинг резистентности к анти-биотикам флоры, выделенной из различных биосред 1984 г. Учет всех курсов антибактериальной терапии 1985 г. Прекращено применение пенициллина, ампициллина, бисептола, тетрациклина для лечения легочных больных n n 1988 г. Бисептол стал применяться только для лечения пневмоцистной инфекции 1990 г. Внедрена диагностика микоплазменной и хламидийной инфекций (тест «Элиза» ) 1990 г прекращено применение эритромицина 2005 г. Возобновлено применение доксициклина при лече -нии микоплазмозов и хламиди-озов
Организационные мероприятия n 1993 г. Приказом по больнице оформлена схема принятия решений о назначении антиби -отиков (за основу взят Британ-ский вариант). Любой врач назначает а/б, используемые в стране много лет (без серьез-ных побочных эффектов). Новые (и более дорогие а/б) назначаются врачом совместно с зав. отделением. А/б в рам-ках исследовательских работ по представлению леч. врача назначает Ответственный исследователь по согласованию с зав. отд. n n 1996 г. Для осуществления единой доктрины лечения легочных больных введена ставка консультанта-пульмонолога 2000 г. все антибиотики назна -чаются леч. врачом совместно с зав. отделением. В сложных случаях решение принимается консилиумом. На применение дорогостоящих брендов а/б (карбапенемы, усиленные аминопенициллины и цефало -спорины, фторхинолоны 3 -4 генераций) + разрешение зам. главврача по терапии
Варианты антибактериальной терапии n n n Возбудитель установлен оптимальная этиотропная антибиотикотерапия Возбудитель не уточнен – эмпирическая антибак -териальная химиотерапия n n n Немедленная антибактериальная терапия Ступенчатая антибактериальная терапия (монотерапия или два пепарата последовательно) Монотерапия (используется один антибиотик) Дуотерапия (используется два антибиотика одновременно)
Исходная антибактериальная терапия пневмоний в стационаре чаще всего эмпирическая Пневмонии легкого и средней тяжести течения, получавшие терапию на дому: n Если терапия была эффективна ► лечение продолжается n Если пероральные цефалоспорины или амоксиклав были не эффективны ► в отделении применяются макролиды n Если при амбулаторном лечении неэффективны макролиды ► в отделении применяются цефалоспорины парентерально Пневмонии тяжелого и средней тяжести течения: n Цефотаксим или цефтриаксон в/венно + макролиды перорально до получения данных серотипирования на внутриклеточные агенты. Завершение терапии или макролидами (при позитивных данных серотипирования – 14 -21 дней терапии). При отрицательном серотипировании ► отмена макролидов (длительность применения цефалоспоринов 710 дней)
Исходная антибактериальная терапия пневмоний в стационаре чаще всего эмпирическая Пневмонии тяжелого и средней тяжести течения: n При аллергии к β-лактамным антибиотикам применяется моноторания ципрофлоксацином 400 -800 мг/с в/венно или левофлоксацином 500 мг/с в/венно Пневмонии крайне тяжелого течения (отд. реанимации) n Меропенем 3, 0 г/сутки в/в + левофлоксацин 500 мг/с в/в
Пневмонии в многопрофильной больнице (ЦКБ 2000 -2010 г. г. ) n n n Отделение пульмонологии – ежегодно 300 -350 пневмоний из которых 25 -30 крайне тяжелого течения – закрепляются за пульмонологами в в отд. реанимации Летальность при пневмониях в отд. пульмонологии+реанима-ции 1% (средний возраст умерших 80 лет) Пневмонии легкого и средней тяжести течения ( в инфекционных, терапевтических и пси -хиатрических отделениях 150 -200 больныхв год Длительность антибактериальной терапии: n Пневмококковые - 7 -10 дн n Микоплазменные и хламидийные - 14 дн n Абсцедирующие - 21 дн n Септические - 30 дн n Максимальные сроки лечения с использованием ИВЛ 54 -72 дня (итог – выздоровление)
Скачать презентацию АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ Проф
AB_pnevmonii.ppt