АНТИАРИТМІЧНИМИ називають препарати які нормалізують ритм серцевих скорочень

АНТИАРИТМІЧНИМИ називають препарати, які нормалізують ритм серцевих скорочень, перешкоджають виникненню або усувають аритмії. Порушеннями ритму серця, або аритміями, називають: ØЗміну частоти серцевих скорочень більше або менше нормальних коливань ØНерегулярність ритму будь-якого походження ØЗміну локалізації джерела ритму і порушення провідності імпульсу по провідній системі серця

Центром автоматизму першого порядку є синоатріальний вузол(60 -75 імп. /хв) Водіями другого порядку є і порядку є відповідно атріовентрикулярне з’єднання (30 -40 імп. /хв) Водіями третього порядку є нижня частина пучка Гіса з волокнами Пуркіньє (15 -20 імп. /хв)

В основі спонтанної генерації імпульсів збудження лежить чотири електрофізіологічні властивості міокарду: автоматизм, збудливість, провідність, скоротливість

Механізм аритмогенезу Патофізіологія аритмій дуже складна. За сучасними уявленнями в механізмах аритмогенезу важливу роль відіграють іонні насоси, канали і рецептори клітинних мембран кардіоміоцитів

Ø Важливу роль в аритмогенезі відіграють та α-1 -адренорецептори серця. Їх стимуляція активує обмін Na+/K+, перевантажує Ca++ клітини серця. Це супроводжується подовженням реполяризації і виникнення шлуночкової тахікардії. Ø Активація мускаринових рецепторів β-1 призводить до гіперполяризації мембрани і запобігає фібріляцій волокон. Блокада їх атропіном підвищує частоту небезпечних аритмій

Ø Приймають участь у виникненні аритмій і пуринові рецептори (α-1 -підтип) за рахунок збудження К+-каналів. Ø Антагоніст α-1 -пуринових рецепторів аденозин блокує вузлові атріовентрикулярні тахікардії.

Походження багатьох аритмій нині не встановлено. Найважливішими причинами аритмогенезу є: Змінений нормальний автоматизм водія ритму і наявний патологічний (ектопічний) Механізм кругової циркуляції імпульсу (re-entry) Тригерна активність Блокада проведення імпульсів

Аритмогенними факторами є будь-які захворювання ССС, патологія інших органів і систем, порушення нейрогуморальної регуляції, інтоксикація, прийом медикаментів, механічні подразнення серця, вроджена патологія (синдром WPW). Клініцисти поділяють аритмії на добро- та злоякісні. Останні вимагають негайної антиаритмічної допомоги, а доброякісні спеціального лікування не потребують

Класифікація. І. Засоби для корекції брадиаритмії. Ø 1. 1. М-холіноблокатори, або група атропіну (атропіну сульфат, настойка і сухий екстракт красавки, краплі Зеленіна). Ø 1. 2. Адреноміметичні засоби (адреналіну гідрохлорид, норадреналіну гідротартрат, ізадрин, орципреналіну сульфат).

Класифікація. II. Засоби для корекції тахіаритмії 1. Мембраностабілізатори: Ø 1 А) хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, аймалін (гілуритмал); Ø 1 B) лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, дифенін; Ø 1 C) етацизин, пропафенон, флекаїнід та ін. 2. β-Адреноблокатори (пропранолол, атенолол, метопролол). 3. Засоби, які уповільнюють реполяризацію (блокують калієві канали): аміодарон, соталол. 4. Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем).

Класифікація. II. Засоби для корекції тахіаритмії Інші антиаритмічні засоби Ø 5. 1 Серцеві глікозиди (дигоксин, целанід, лантозид) Ø 5. 2 Препарати калію і магнію (калію хлорид, панангін — аспаркам, ритмокор) Ø 5. 3 Метаболітні препарати (аденозин, рибоксин, АТФ-лонг, неотон, поляризуюча суміш) Ø 5. 4 Препарати лікарських рослин (рідкий екстракт глоду колючого, настойка кропиви собачої та ін. )

Підгрупа 1 А (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, та ін. ). Препаратам властиво: Ø зменшення проникності крізь мембрану Na+ та Са++ при деполяризації і К+ при реполяризації, Ø уповільнення деполяризації та реполярізації. Ø пригнічення автоматизму синусовопередсердного вузла й ектопічного водія ритму Ø зниження збудливості міокарду і реактивності мембран (мембранодепресивний ефект) Ø можливе зниження артеріального тиску і хвилинного об’єму крові (серцевого викиду) — кардіодепресивна дія.

Підгрупа 1 В (лідокаїну гідрохлорид, тримекаїн, дифенін, мексилетин) Ø підвищують проникність мембран для входу і знижують для виходу К+ Ø скорочують потенціал дії Ø не змінюють автоматизм і збудливість волокон провідної системи Ø пригнічують ектопічні вогнища провідності Ø Різко підвищують поріг фібриляції шлуночків

Підгрупа 1 С (етацизин, пропафенон та ін. ) Більше, ніж інші мембраностабілізатори блокують тік Na+, оскільки мають низьку кінетику зв'язування. Знижують збудження в низьких концентраціях. Менше впливають на реполяризацію і потенціал дії. Сильні репресори нульової фази, які подовжують інтервал P-Q

Отже, препарати I класу змінюють транспорт Na+, K+, Ca++, Cl- через мембрани кардіоміоцитів, сповільнюють деполяризацію і реполяризацію (підклас IA), скорочують потенціал дії (підклас IВ). Хінідин, крім того, знижує тонус блукаючого нерва.

Клас II. Блокатори β-адренорецепторів Гальмують β-адренорецептори, пригнічують проведення імпульсів, подовжують потенціал дії. Препарати порушують надходження іонів натрію та кальцію в період деполяризації у провідну систему серця та понижують інотропну функцію серця. Прискорюють вихід йонів калію з клітини, скорочуючи ефективний рефрактерний період. ББР знижують частоту серцевих скорочень, скоротливу здатність міокарда та артеріальний тиск.

До II класу відносяться препарати ПРОПРАНОЛОЛ, АТЕНОЛОЛ, БІСОПРОЛОЛ МЕТОПРОЛОЛ, СОТАЛОЛ. Соталол – препарат, який є сумішшю ізомерів. L-соталол проявляє невибіркову βадреноблокуючу властивість, а d-соталол проявляє властивості блокаторів калієвих каналів

Хінидину сульфат (таб. по 0, 1 г) Хінидин - алкалоїд, що міститься у корі хінного дерева. У медичній практиці застосовують хінідину сульфат. Фармакокінетика. Ø Хінідин всмоктується в тонком кишечнику. Біодоступність 70 -80%, зв'язок з білками 8090 %. Період напіввиведення 6 -10 годин. Біотрансформація в печінці, 50 % виводиться з нирками. Ø

Хінидину сульфат Дія на серцево-судинну систему: Ø знижує збудливість, зменшує швидкість проведення імпульсу і скоротливість міокарда, Ø пригнічує ектопічну імпульсацію й автоматизм, Ø збільшує ефективний рефрактерний період більшою мірою у передсердях, ніж у шлуночках. Дія на гладенькі м'язи судин: Ø зменшує тонус периферичних судин. Дія на міометрій: Ø підвищення тонусу міометрія, посилення його скоротливості Дія на центральну нервову систему: Ø пригнічення функції центральної нервової системи Ø анальгезуючий, жарознижувальний ефекти Препарат також має місцевоподразнювальну дію.

Хінидину сульфат Ø Показання: Передсердні порушення ритму (мерехтлива аритмія); екстрасистолія, профілактика нападів пароксизмальної тахікардії. Ø Побічна дія: Диспепсичні явища, запаморочення, порушення зору, артеріальна гіпотензія, тробоцитопенічна пурпура, можлива ідіосинкразія до хінідину.

Клас III. Блокатори калієвих каналів АМІОДАРОН, БРЕТИЛІЮ ТОЗИЛАТ, СОТАЛОЛ Препарати забезпечують збільшення тривалості потенціалу дії, подовжують реполяризацію клітинної мембрани і ефективного рефрактерного періоду.

Аміодарон • • Фармакокінетика Всмоктується повільно Зв’язок з білками плазми 95% Біодоступність 30 -80% Максимальна концентрація у плазмі через 3 -7 годин Терапевтичний ефект – через 1 тиждень Накопичується в жировій тканині, печінці, селезінці, рогівці ока Екскретує з калом, жовчю, сечею, грудним молоком Період напіввиведення має 2 фази • • На початку лікування 8 - 21 год. В другій фазі – 25 – 110 год.

Аміодарон Фармакодинаміка 2. 1 Блокує калієві канали, в меншому ступені – натрієві, кальцієві, неконкурентно блокує α-, βадренорецептори, глюкагонові рецептори 2. 2 Антиаритмічна дія • Пониження автоматизму синусового вузла • Підвищення потенціалу дії кардіоміоцитів • Уповільнення швидкості проведення імпульсів по провідній системі міокарду • Подовження рефратктероного періоду міокарду • Зменшення збудливості міокарду передсердь та шлуночків • Пригнічення проведення збудження в ектопічних вогнищах

Аміодарон Фармакодинаміка 2. 3 Антиангінальна та антиішемічна дія 2. 3. 1. Помірно знижує периферичний опір і ЧСС, що веде до пониження потреби серця у кисні 2. 3. 2. Підвищує коронарний кровообіг шляхом прямого вазодилятуючого впливу на гладенькі коронарів 2. 3. 3. Підтримує серцевий викид шляхом пониження тиску в аорті та периферичного судинного опору 2. 4. Інші ефекти 2. 4. 1. Пониження скоротливості міокарду 2. 4. 2. Інгібіція перетворення трийодтироніну в тироксин, (блокада тироксин-5 -дейодинази) та блокада захоплення цих гормонів кардіоміоцитами і гепатоцитами, що послаблює їх вплив на міокард

Аміодарон Показання до застосування l l Лікування нападів шлуночкової та надшлуночкової пароксизмальної тахікардії, мерехтливої аритмії, тріпотіння передсердь Профілактика раптової смерті у хворих після інфаркту міокарду з шлуночковою екстрасистолією та при хронічній серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка

Аміодарон Побічна дія З боку серцево-судинної системи: брадикардія, рідко синоатріальна та атріовентрикулярна блокада З боку органу зору: мікрокристали в рогівці ока, що містять ліпофусцин З боку шкіри: фотосенсибілізація, висипи З боку обміну речовин: гіпо- та гіпертиреоз З боку дихальної системи: пневмонія, фіброз, плеврит

Клас IV. Блокатори кальцієвих каналів Ø Препарати: верапаміл, дилтіазем Ø Гальмують трансмембранний потік Са++ всередину кардіоміоцитів Ø Не впливають на швидкість деполяризації та реполяризації, потенціалу дії у передсердях, шлуночках та провідниковій системі Ø Знижують спонтанну активність синусовопередсердного вузла і тому впливають на механізм re-entry (зворотного збудження) при аритміях передсердя, шлуночків.

Інші протиаритмічні засоби Препарати калію (калію хлорид, панангін - аспаркам, ритмокор) При застосуванні препаратів калію: Ø Знижується швидкість спонтанної деполяризації у клітинах провідної системи, в тому числі клітинах синусового вузла. Ø Нормалізується тривалість фази 0 потенціалу дії. Ø Зростає амплітуда потенціалу дії в усіх елементах міокарда, що підвищує провідну роль синусовопередсердного вузла, поліпшується провідність і скоротливість кардіоміоцитів. Побічна дія: Подразнювальний вплив на слизову оболонку травного каналу (не приймати до їди), парестезії, нудота, блювання, діарея

Препарати К+, Mg++ відновлюють електролітний та енергетичний метаболізм міокарду, призначаються для лікування аритмій, що супроводжуються гіпокаліємією та гіпомагніємією Ø Каліпоз пролонгатум – препарат калію тривалої дії. Ø Аспаркам - препарат, що містить калій, магній та аспарагінову кислоту. Ø Ритмокор – препарат, що містить калій, магній та глюконову кислоту. При аритміях, що пов’язані з гіпомагніємією призначають Магне В 6, Магнерот

Рослинні препарати з протиаритмічною дією Препарати глоду колючого Ø знижують збудливість серцевого м'яза Ø підвищують його скоротливість і чутливість до дії серцевих глікозидів Ø знижують збудливість центральної нервової системи Ø посилюють кровопостачання вінцевих судин серця і судин мозку Ø нормалізують артеріальний тиск, поліпшують сон, самопочуття МАЮТЬ l спазмолітичну, антиангінальну, діуретичну, гіпохолестеринемічну, l антиоксидантичну дію внаслідок наявності НЕЖК l знижують у крові рівень холестерину Показання: мерехтлива аритмія, пароксизмальна тахікардія, функціональні розлади функції серця, артеріальна гіпертензія, ангіоневроз. Побічна дія: іноді сонливість, явища гіперчутливості.

Хронічна серцева недостатність (ХСН) – це синдром, який виникає при наявності у хворого систолічної і (або) діастоличної дисфункції, яка супроводжується хронічною гіперактивацією нейрогуморальних систем, та проявляється клінічно задухою, слабкістю, серцебиттям, ціанозом, патологічною затримкою рідини в організмі.

Основні причини, що призводять до розвитку ХСН. Ø ІБС, Ø ішемічна кардіоміопатія Ø артеріальна гіпертензія і серцеві вади Ø Первые две причины являются характерными как для России, так и для развитых стран, третья более характерна для нашей страны вследствие отсутствия полного охвата всего населения кардиохирургической помощью.

СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА РОЛЬ ІАПФ Знижують активність симпато-адреналової системи (САС) Ø Збільшують продукцію брадикініну, що призводить до збільшення продукції ендотелійрелаксуючого фактору (NO), простацикліну, тканинного плазмогену. Ø NO, в свою чергу, запобігає агрегації тромбоцитів, збільшує кількість моноцитів (які згодом трансформуються в макрофаги) Ø Пригнічують утворення та проліферацію гладеньком’язевих клітин - невід’ємних компонентів атеросклеротичного пошкодження судин. Ø

Класифікація серцевих глікозидів за походженням: Препарати групи наперстянки (Digitalis) Ø Пурпурової (purpurea) - дигітоксин Ø Шерстистої (lanata) - дигоксин, целанід. ІІ. Препарати групи строфанта (Strophanthus) Ø Strоphantinus Kombe - строфантин-К. Ø Strоphantinus gratus – строфантин-G (уабаїн) ІІІ. Препарати конвалії травневої (Convallaria majalis) – корглікон, настоянка конвалії. IV. Препарати горицвіту весняного (Adonis vernalis) – настій трави горицвіту, кардіофіт, кардіолін.

Класифікація СГ за фармакокінетичними властивостями Ø Неполярні дигітоксин Ø Помірно полярні дигоксин, ланатозид С, целанід, настій трави горицвіту. Ø Полярні строфантин, корглікон

Неполярні (дигітоксин), повністю всмоктується в травному каналі (95 -97%) біодоступність 95 -100%, цупко зв’язується з білками плазми (90 -97%) , біотрансформується в печінці, препарату властиво ентерогепатична циркуляція(30 %), реабсорбується у нирках, екскретує у вигляді метаболітів з сечею, кумулює. Ефект наступає через 1, 5 -4 год. , максимальний ефект спостерігається через 8 -12 годин, період напіввиведення складає 4 -7 днів повністю елімінує через 14 -21 день.

Помірно полярні СГ Ø Дигоксин Добре всмоктується в травному каналі, хоча можлива варіабільність. Ø Біодоступність дигоксину 60 -85% при введенні всередину, з білками плазми зв’язано 25 -30%. Ø Метаболізує дигоксин у незначному вигляді у печінці та в незмінному вигляді (70 -80 %) виводиться нирками. Ø Період напіввиведення 32 -48 годин. Ø Ø Кардіотонічний ефект прийомі всередину розвивається через 1 -2 години, досягає максимуму протягом 8 годин. При в/в введенні дія спостерігається через 1 -2 год. , досягає максимуму через 3 год. Ефект після припинення приймання препарату і непорушеній функції нирок може тривати 2 -7 діб.

Помірно полярні СГ Ланатозид С (целанід) за будовою, фіз-хім. властивостями подібний дигоксину, але в меншому ступені всмоктується. Біодоступність целаніду 30 -60%, зв'язок з білками крові 20 -25%. Препарат частково перетворюється в печінці, з утворенням дигоксину та його метаболітів. екскретуєтся з сечею, в незмінному вигляді, у вигляді дигоксину та його метаболітів, менше ніж дигітоксин кумулює. Період напіввиведення становить 24 -36 годин. Початок дії через 30 -60 -120 хв. при пероральному введенні, 5 -30 хвилин – внутрішньовенному введенні. Повна елімінація спостерігається через 2 -7 днів.

Полярні СГ (строфантин, корглікон) Ø вводять в/в, прийомі всередину практично не всмоктуються (5 -8%), мізерно зв’язуються з білками, не біотрансформуються в печінці, не кумулюють, екскретують з сечею. Ø Початок дії – 5 -10 хвилин, Ø Повна елімінація – 1 -3 дні. Ø Корглікон діє дещо довше, ніж строфантину.

Фармакодинаміка серцевих глікозидів 1. Позитивна інотропна дія (збільшення сили скорочень і укорочення систоли), на електрокардіограмі визначається підвищенням амплітуди зубця R, звуженням комплексу QRS. 2. Негативна хронотропна дія (подовження діастоли і уповільнення частоти серцевих скорочень) на електрокардіограмі визначається подовженням інтервалу RR 1). 3. Негативна дромотропна дія (уповільнення проведення імпульсів по провідній системі серця). На ЕКГ визначається подовженням інтервалу PQ. 4. У малих дозах серцеві глікозиди можуть викликати негативну батмотропну дію, у великих - позитивну батмотропну дію. (підвищується збудливість міокардіаальних і спеціалізованих клітин міокарду (автоматизм). На електрокардіограмі при цьому помічено появу екстрасистол.

Лікування (ХСН) – Ø Ø Ø Ø Інгбітори АПФ: еналаприл, каптоприл, лізіноприл, рамиприл, трандолаприл; Антагоністи ангіотензинових рецепторів: кандесартан, валсартан; Діуретики: фуросемід, торасемид; β-адреноблокатори: бісопролол, карведілол, метопролол, небіволол; Антагоністи альдостерону: спіронолактон, еплеренон; Серцеві глікозиди: дігоксин Антиагрегантанти: аспірин, клопідогрель, варфарин

НЕГАТИВНІ НАСЛІДКИ ВПЛИВУ АНГІОТЕНЗИНУ II (АТ II) Збільшення (проліферація та гіпертрофія) гладенько-м’язевих клітин (ГМК) стінки судин. Ø Міграція ГМК в вогнище атеросклеротичного ушкодження. Ø Утворення супероксидних ра-дикалів Ø Активація молекул адгезії та медіаторів запалення Ø Активація моноцитів/макро-фагів Ø Стимуляція синтезу інгібітора активації плазміногену (ІАП) Ø Вплив АТ II на тромбоцити Ø