АНТИАГРЕГАНТЫ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ЛЕКЦИЯ 30 ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ

АНТИАГРЕГАНТЫ. АНТИКОАГУЛЯНТЫ. ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. ЛЕКЦИЯ 30

ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ В образовании тромбов участвуют тромбоциты. Процесс тромбообразования начинается с того, что в месте повреждения сосуда происходит агрегация тромбоцитов. Соединяясь, тромбоциты образуют тромбоцитарную «пробку» . Одновременно повышается свертываемость крови, что ведет к образованию фибрина. Нити фибрина пронизывают «пробку» , делая ее более прочной. Образовавшийся тромб закрывает просвет сосуда и кровотечение прекращается.

АДГЕЗИЯ ТРОМБОЦИТОВ К СУБЭНДОТЕЛИЮ ПРОИСХОДИТ ОЧЕНЬ БЫСТРО И ЗАВЕРШАЕТСЯ ОБЫЧНО В ПЕРВЫЕ 3 -10 СЕК С МОМЕНТА ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДА. ПРИЛИПАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ К СОСУДИСТОЙ СТЕНКЕ ПРИВОДИТ К НАБУХАНИЮ И СКЛЕИВАНИЮ КРОВЯНЫХ ПЛАСТИНОК МЕЖДУ СОБОЙ (ЭТОМУ СПОСОБСТВУЮТ ШИПОВИДНЫЕ ОТРОСТКИ ТРОМБОЦИТОВ), ОБРАЗУЮТСЯ АГРЕГАТЫ, СОСТОЯЩИЕ ИЗ 3 -20 КЛЕТОК. АГРЕГАТЫ ЭТИ НАКЛАДЫВАЮТСЯ НА ПЕРВИЧНО АДГЕЗИРОВАВШИЕ КЛЕТКИ, Т. ФАКТИЧЕСКИ ПРОИСХОДИТ НАЛОЖЕНИЕ Е. КРОВЯНЫХ ПЛАСТИНОК НА УЧАСТОК ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДАВСЛЕДСТВИЕ ЭТОГО НАЛОЖЕНИЯ ФОРМИРУЕТСЯ. ПЕРВИЧНЫЙ ТРОМБ, СОСТОЯЩИЙ ТОЛЬКО ИЗ ТРОМБОЦИТОВ, КОТОРЫЙ ПОЛНОСТЬЮ ЗАКРЫВАЕТ ПРОСВЕТ КРОВОТОЧАЩЕГО СОСУДА

УПЛОТНЕНИЕ ТРОМБА В последующем происходит ретракция тромбоцитарного тромба его уплотнение и закрепление в поврежденных сосудах. В результате описанных процессов образуется нестойкий, рыхлый белый тромбоцитарный тромб, который может обеспечить остановку кровотечения из сосудов микроциркуляторного русла, но без дальнейшего участия коагуляционного звена гемостаза, не в состоянии обеспечить полноценную остановку кровотечения из крупных сосудов (с большой линейной скоростью движения крови или с высоким давлением - там он разрушается из-за недостаточной механической прочности). Коагуляционное звено – это нити фибрина.

АНТИСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА В эндотелии сосудов вырабатывается простациклин, который предупреждает агрегацию тромбоцитов. Также свертыванию крови препятствует гепарин. Растворение образовавшегося тромба (фибринолиз) происходит под воздействием фибринолизина (плазмина) – фермента системы крови.

В организме в динамическом равновесии находятся свертывающая система и антисвертывающая система крови. При нарушении равновесия между двумя системами возникает либо повышенная кровоточивость, либо тромбообразование, либо при синдроме ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) сочетание того и другого. Эти состояния требуют корректировки лекарственными средствами.

ЛС, действующие на свертывание, делят на: • Гемостатические • Антитромботические

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Это лекарственные средства, повышающие свёртываемость крови. Они применяются для остановки кровотечений.

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Условно делят на группы: Способствующие агрегации тромбоцитов Способствующие тромбообразованию Уменьшающие активность фибринолитической системы.

СРЕДСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ Эти препараты влияют на сосудисто-тромбоцитарный компонент. Их используют при микроциркуляторном (капиллярном) типе кровоточивости.

СРЕДСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ 1. Препараты кальция КАЛЬЦИЯ ХЛОРИД и КАЛЬЦИЯ ГЛЮКОНАТ 2. Этамзилат

ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ Применяют при кровотечениях, связанных со сниженным уровнем кальция в плазме крови (после переливания больших количеств цитратной крови и плазмозаменителей с низким содержанием кальция или без него).

КАЛЬЦИЯ ГЛЮКОНАТ Calcii gluconas Форма выпуска таблетки 0, 5, ампулы 10% раствора по 5 и 10 мл Применяют внутримышечно, внутривенно или перорально.

КАЛЬЦИЯ ГЛЮКОНАТ В вену вводят медленно (2 -3 минуты), при введении может появиться тошнота. Перед введением ампулу подогревают до температуры тела. При внутримышечном введении может быть некроз, поэтому используется такое введение редко.

КАЛЬЦИЯ ХЛОРИД Calcii chloridum Форма выпуска раствор в ампулах 10% по 5 и 10 мл Применяют перорально в виде 5% -10% растворов (по 1 столовой ложке 3 раза в день) или вводят внутривенно.

КАЛЬЦИЯ ХЛОРИД Внутривенно вводят: струйно медленно в течение 3 -5 мин 5 мл 10% раствора кальция хлорида без разбавления раствора, капельно – 6 капель в минуту, растворяя 5 -10 мл 10% раствора кальция хлорида в 100 -200 мл 0, 9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

КАЛЬЦИЯ ХЛОРИД При внутривенном введении появляется ощущение жара сначала в полости рта, а затем по всему телу. При попадании под кожу или в мышцу – раздражение и некроз. При быстром введении может возникнуть фибрилляция желудочков сердца.

ЭТАМЗИЛАТ Etamsylatum Форма выпуска: таблетки 250 мг, раствор в ампулах 12, 5% 2 мл. Увеличивает агрегацию тромбоцитов, стимулирует образование тромбоцитов. Способствует уплотнению мембраны капилляров и уменьшает хрупкость и проницаемость сосудов.

ЭТАМЗИЛАТ Принимается по 0, 5 3 -4 раза в день. Применяют при: паренхиматозных и капиллярных кровотечениях, в основе которых лежат ангиои капилляропатии, при вторичных кровотечениях, связанных с уменьшением количества тромбоцитов (геморрагический диатез, диабетическая ангиопатия, послеоперационные кровотечения, носовые, кишечные, легочные, внутримозговые геморрагии и т. п. ) Побочное действие: головокружение и головная боль.

СРЕДСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ТРОМБООБРАЗОВАНИЮ Эти средства влияют на коагуляционный компонент. Их используют при гематомном типе кровоточивости. 1. Фибриноген, тромбин, губка гемостатическая 2. Препараты витамина К (Викасол, лекарственные растения)

СРЕДСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ТРОМБООБРАЗОВАНИЮ ФИБРИНОГЕН и ТРОМБИН, ГУБКА ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ В виде пленок, а также растворов, приготовленных из лиофилизата, применяют при местных кровотечениях

ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНА К ВИКАСОЛ Vicasolum Формы выпуска таблетки по 0, 015 г; ампулы по 1 мл 1 % раствора. Применяют внутрь, внутримышечно, внутривенно при состояниях, сопровождающихся гипотромбинемией и кровоточивостью, а также при передозировке фенилина и кровотечениях, связанных с приемом непрямых антикоагулянтов, антибиотиков, сульфаниламидов, ацетилсалициловой кислоты.

СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ АКТИВНОСТЬ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ Применяют при кровотечениях, связанных с активацией фибринолитической системы или при недостаточном фибринообразовании. 1. АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА 2. АПРОТИНИН (КОНТРИКАЛ)

АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА Acidum aminocapronicum Для остановки кровотечений при хирургических вмешательствах при операциях на легких, предстательной железе, поджелудочной и щитовидной железе и др. вводят при использовании больших количеств консервированной крови если существует опасность вторичной гипофибриногенемии. АПРОТИНИН (КОНТРИКАЛ) Применяют при синдроме ДВС, пневмонии со стафилококковой деструкцией, панкреатите

АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Делят на подгруппы: • Антиагреганты • Антикоагулянты • Фибринолитики

АНТИАГРЕГАНТЫ Применяют для профилактики тромбозов коронарных сосудов, сосудов мозга и нижних конечностей, для предупреждения тромбозов после шунтирования сосудов и протезирования клапанов сердца, при ретинопатии у больных сахарным диабетом. Антиагреганты предупреждают артериальный тромбоз.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА Форма выпуска таблетки по 75, 150, 325 мг. Как антиагрегант применяется в малых дозах, обязательно на ночь: 1 мг/кг массы тела в сутки, 1 раз в день на ночь. При мерцательной аритмии – 325 мг 1 раз в день на ночь. При инфаркте миокарда рекомендуется разжевать 500 мг аспирина

КЛОПИДОГРЕЛЬ Clopidogrelum Форма выпуска таблетки по 75 мг. Принимают 75 мг 1 раз в день на ночь

ДИПИРИДАМОЛ Форма выпуска таблетки по 25 и 75 мг. Как антиагрегант принимают 300 -450 мг в сутки (делят на равные дозы 3 -4 раза в день) Кроме антиагрегантной активности уменьшает адгезию тромбоцитов к сосудам.

ПЕНТОКСИФИЛЛИН Pentoxifyllinum Форма выпуска таблетки 100, 200 мг, таблетки ретард 400, 600 мг, раствор в ампулах 2% 5 мл Внутрь применяют в дозе 800 -1200 мг в сутки (2 -3 приема)

ПЕНТОКСИФИЛЛИН Внутривенно или внутриартериально: больной должен находиться в положении «лежа» , вводят медленно капельно 10 мг/мин (1 ампула в 250 -500 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы в течение 90 -180 мин). Может быть снижение АД. Внутримышечно – очень глубоко, но инъекции вызывают раздражение.

ПЕНТОКСИФИЛЛИН Дополнительно к антиагрегантному оказывает сосудорасширяющее действие. Сосудорасширяющий эффект развивается быстро, антиагрегантный – через 4 недели постоянного приема.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ Уменьшают или ликвидируют патологическую активацию свертывающей системы крови. Действуют и на артерии, и на вены. Делятся на: Антикоагулянты прямого действия (гепарины) – действуют на саму свертывающую систему. Это антикоагулянты быстрого и кратковременного действия Антикоагулянты непрямого действия (фенилин, варфарин), которые являются антагонистами витамина К. Длительного действия.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ Гепарины Низкомолекулярные гепарины (гепарин). Фракционные гепарины (фраксипарин, нандропарин, эноксапарин)

ГЕПАРИН Heparinum Выпускается во флаконах 5000 ЕД/мл. Вводят внутримышечно, внутривенно, подкожно. 4 -6 раз в сутки. Используют для профилактики и лечения тромбоэмболии, предупреждения свертывания крови при аппаратном поддержании кровообращения, ишемические инфаркты мозга, ДВС-синдром. Обладает высокой активностью, но действует непродолжительно.

ФРАКЦИОННЫЕ ГЕПАРИНЫ Характеризуются большей биодоступностью чем гепарин, проявляют более длительное, но меньшее по силе действие. Вводят 1 -2 раза в сутки. Используют в хирургии для профилактики тромбоэмболий, при острой коронарной недостаточности, тромбозе глубоких вен.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЕПАРИНОВ Геморрагии вследствие передозировки или повышенной чувствительности (белок!). Передозировка лечится антагонистом – протамина сульфат. Тромбоцитопении Диспепсические расстройства Остеопороз и кальцификация мягких тканей Отменять гепарины необходимо постепенно, под прикрытием непрямых антикоагулянтов, прием которых затем продолжается.

ФЕНИНДИОН (ФЕНИЛИН) Phenylinum Форма выпуска таблетки 30 мг. СПИСОК А Применяют для длительного снижения свертываемости крови после протезирования клапанов сердца, после инфаркта миокарда, при облитерирующем тромбоангиите, тромбофлебите поверхностных вен. Назначают под тщательным контролем свертываемости крови, обычно 1 -2 таб в день.

ВАРФАРИН Varfarinum Форма выпуска 2, 5 мг, 3 мг, 5 мг. Доза зависит от свертываемости. Варфарин обычно назначают после терапии гепарином в условиях стационара, иначе в первые дни приема может быть повышение свертываемости крови. Показания аналогичные фенилину.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ Общие противопоказания для применения антикоагулянтов: острые кровотечения, заболевания, сопровождающиеся сниженной свертываемостью, язвенная болезнь желудка, мочекаменная болезнь, сразу после операций.

ФИБРИНОЛИТИКИ Это группа препаратов, способная лизировать при определенных условиях сгусток фибрина. ФИБРИНОЛИЗИН Протеолитический фермент. По эффективности уступает стрептолиазе. Является прямым литиком, вызывает только наружный лизис тромба. Действует преимущественно в венах. Применяют при артериальных тромбозах (инфаркт, ишемический инсульт). Только в течение первых суток. тромбозах переферических вен эффективен 5 -7 суток. СТРЕПТОКИНАЗА, СТРЕПТОЛИАЗА Является непрямым фибринолитиком. Проникает внутрь тромба и активирует в нем фибринолиз. Этим выгодно отличается от фибринолизина.

НАТРИЯ ЦИТРАТ Переводит кальций крови в цитрат кальция, связывая свободные ионы кальция, участвующие в образовании тромбопластина. 4 -5% растворы используют для консервирования донорской крови.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА 1. НИТРОГЛИЦЕРИН таблетки сублингвально или аэрозоль, повторно каждае 7 -10 минут 2. АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА для восстановления коронарного кровотока 0, 25 -0, 5 разжевать 3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ в зависимости от состояния: при выраженном болевом синдроме, сопровождающемся возбуждением и АГ фентанил 0, 005% 1 -2 мл в сочетании с 1 -2 мл 0, 25% раствора дроперидола внутривенно на 10 мл 0, 9% натрия хлориде внутривенно дробно морфин 1 мл 1% раствора, разведенный в 10 мл 0, 9% натрия хлориде, вводить медленно по 3 -5 мг до устранения болевого синдрома 4. ТРОМБОЛИЗИС на догоспитальном этапе оправдан только в тех случаях, если он будет проведен в полном объеме (1500000 МЕ стрептокиназы в течение 30 минут внутривенно капельно), если время транспортировки больного более 30 минут 5. При отсутствии показаний к тромболитической терапии внутривенно болюсно 5000 ЕД ГЕПАРИНА.