Антенатальная охрана плода Антенатальная охрана плода лат

Антенатальная охрана плода

Антенатальная охрана плода (лат. ante перед, до + natalis относящийся к рождению) — комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма от зачатия до рождения.

Цель: Устранение факторов, отрицательно влияющих на формирование и развитие зародыша и плода, предупреждение врожденной патологии, снижение перинатальной смертности (смертность плода и новорожденного в период с 22 -й недели беременности до 7 -х суток жизни).

Методы антенатальной охраны Периодическое обследование: - Изучение анамнеза - Врачебный осмотр - Определение факторов риска и патологических состояний При нормально протекающей беременности обследования до 20 недель беременности проводят 1 раз в месяц, с 20 до 30 недель — 2 раза в месяц, а затем — каждую неделю.

В связи с тем, что на формирование зародыша и его дальнейшее развитие большое влияние оказывает состояние здоровья родителей (в частности, состояние их репродуктивной системы), антенатальная охрана плода должна начинаться с подготовки к беременности, особенно в тех случаях, когда возможно ее неблагополучное течение. До беременности должны пройти обследование супружеские пары, имеющие риск рождения генетически неполноценного ребенка, женщины с привычным невынашиванием беременности и мертворождениями в анамнезе, женщины с экстрагенитальными заболеваниями.

Рациональное трудоустройство - Максимальное исключение воздействия вредных факторов на женщину и плод - Трудоустройство с оптимальной рабочей нагрузкой (физической, нервноэмоциональной) - Оптимальные условия производственной среды, которые не вызывают отклонений в состоянии здоровья и существенных функциональных изменений во время беременности, родов, послеродового периода, лактации

Беременным запрещается - Работа на высоте - Работа, связанная с длительным стоянием на ногах и в вынужденной позе - Работа, связанная с опасностью аварии, взрыва - Работа, связанная с воздействием неблагоприятных физических факторов (высокие, низкие температуры, электромагнитные поля, различные частоты и др. ) - Работа, связанная с воздействием химических веществ, способных оказать вредное воздействие на организм матери или плода - Возбудителями инфекционных, паразитарных и грибковых заболеваний.

ГИГИЕНА БЕРЕМЕННЫХ Здоровые беременные выполняют привычную физическую и умственную работу. Гиподинамия приводит к: - Ожирению - Снижению тонуса мышечной системы - Нарушению функции кишечника (запор) - Слабости родовых сил и другим осложнениям. Рекомендуют в любое время года совершать пешие прогулки, длительное время пребывать на свежем воздухе.

Беременным показаны тёплые воздушные ванны (температуры 22 °С) продолжительностью 5 мин в первые дни с постепенным ежедневным увеличением на 5— 6 мин до 25 мин. Общие солнечные ванны, начиная с 3 мин, с последующим увеличением на 2 -3 мин в день до 20 мин. Недостаток солнечного света приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена у беременных и изменению нормального состояния костей, кариесу. В осенне-зимнее время года и весной при естественном относительном гиповитаминозе, в северных районах страны, необходимо назначать ультрафиолетовое облучение тела в сроки беременности 18— 20 и 35— 37 недель.

Физио – психопрофилактика Цель: - Повышение сопротивляемости организма - Адаптация к повышенным требованиям в новых условиях деятельности организма - Антенатальная охрана плода - Выработка у женщины сознательного отношения к беременности, восприятия родов как физиологического процесса

Рациональное питание беременной Питание должно быть дифференцированным, зависить от срока беременности, массы тела, энергозатрат и экстрагенитальной патологии. Беременная должна получать 2500 ккал, а в конце беременности 2800 -2900 ккал в сутки. Наиболее простым методом оценки питания беременных является регулярное взвешивание. В среднем за беременность женщина прибавляет 9— 12 кг 10% в I триместре (1— 1, 5 кг) 30% во II триместре (3 -4 кг) 60% в III триместре (6 -8 кг)

Витамины — биологически активные вещества, необходимые для роста и обновления клеток, течения обменных процессов в организме. Многолетние наблюдения за беременными позволили прийти к выводу о необходимости ограничивать вводимые витаминные препараты.

Витамин Е оказывает мягкое дезагрегирующее действие при высокой агрегации тромбоцитов и, напротив, способствует повышению при её снижении. Обладает прогестероноподобными свойствами, способствует пролонгированию беременности при угрозе раннего самопроизвольного выкидыша. Недостаток фолиевой кислоты может приводить к внутриутробной гибели плода, врождённым уродствам или различным заболеваниям, в том числе и злокачественным новообразованиям.

Нормализация функции кишечника В течение беременности запоры возникают у трети женщин. На фоне толстокишечного стаза повышается частота угроза раннего прерывания беременности (52, 3%), преждевременный разрыв плодных оболочек (37, 8%), послеродовый эндометрит (17, 8%). Профилактика и лечение запора: - Коррекция диеты [пищевые продукты, стимулирующие функцию толстой кишки (чернослив), увеличивающие массу кала (пшеничные отруби), а также включение в рацион молочных продуктов, содержащих живые культуры] - Увеличение физической активности

Для рационального решения проблем акушерской тактики ведения беременности и родов важную роль играет своевременная оценка состояния плода на всех этапах внутриутробного развития.

ПЕРВЫЙ ТРИМЕСТР (до 12 недель беременности) Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: - Позволяет установить наличие беременности на ранних стадиях ее развития - Наблюдать за процессом роста и развития эмбриона

Однако, использование ультразвукового скрининга в 1 триместре беременности до 12 недель с экономической и практической точек зрения не оправдано. Кроме этого, нельзя полностью исключить возможное неблагоприятное воздействие ультразвука как физического фактора на процессы эмбриогенеза и развитие беременности в целом.

Показания для проведения УЗИ до 12 недель: - Группа риска по ВПР плода - Отягощенный акушерский анамнез - Угрожающий выкидыш - Подозрение на неразвивающуюся и внематочную беременность - ОРЗ и другие экстрагенитальные инфекции - Миома матки, новообразования яичников - Сочетание внутриматочного контрацептива и беременности - Подозрение на пузырный занос, многоплодие.

Аспирация ворсин хориона и плаценты Инвазивный метод диагностики, преимуществом которого является ранняя (с 6 -7 недель беременности) цитогенетическая диагностика ВПР плода. Показания: - Возраст беременной 35 лет и старше - Рождение в ребенка с хромосомным заболеванием - Транслокации и инверсии хромосом у одного из супругов - Заболевания, сцепленные с полом - Моногенные заболевания (метаболические нарушения, ферментопатии, врожденные заболевания крови, др. ) - Ультразвуковые маркеры хромосомных заболеваний

Противопоказания: - Воспалительные заболевания с повышением температуры тела, - Угроза прерывания беременности с кровянистыми выделениями, - Предшествующие лапаротомии и операции на матке - Миома матки (множественные узлы) - III и IV степени чистоты влагалища

Определение прогесторона в крови Показания: - Отягощенный акушерский анамнез (контроль с 7 нед. в динамике через 2 недели) - Угрожающий выкидыш - Подбор дозировки препарата при назначении сохраняющей терапии гестагенами.

Хорионический гонадотропин человека В I триместре главный источник ХГЧ хорион и плацента. Определение в крови и моче с 8 дня после оплодотворения, т. е. сразу после имплантации плодного яйца, лежит в основе всех тестов ранней диагностики беременности.

Показания для определения: - Подозрение на нарушение развития эмбриона - Подозрение на эктопическую беременность, - Угрожающий выкидыш - Многоплодие и трофобластическая болезнь (повышение уровня гормона по сравнению с нормативными показателями для данного срока беременности).

ВТОРОЙ ТРИМЕСТР (12 -28 недель беременности) УЗИ органов малого таза. Скрининговый осмотр (трижды - 10 -14 недель, 16 -18 и 22 -24 недели) для выявления врожденных аномалий развития плода.

Допплерометрия - исследование кровотока в различных сосудах маточно - плацентарного бассейна и сосудах плода. Важным преимуществом допплерографии перед другими методами обследования является возможность прогнозирование осложнений в третьем триместре беременности на основании оценки кривых скоростей кровотока в маточных артериях, проведенной во втором триместре беременности (оптимальный срок 20 - 24 над беременности).

Кордоцентез - инвазивный метод диагностики, заключающийся в пункции вены пуповины плода под ультразвуковым контролем. Оптимальные сроки проведения - вторая половина второго триместра беременности. Исследование крови плода позволяет достоверно судить о кариотипе плода и исключить ошибки, связанные с возможным несоответствием хромосомного набора плода, плаценты или амниотических клеток.

Показания: - Возраст беременной свыше 35 лет (самая частая болезнь, при которой плод рождается живым – синдром Дауна. Его распространенность составляет 1 случай на 600 родов. У родившихся от женщин старше 35 лет распространенность выше — 1 случай на 384 родов. ) - Рождение в анамнезе ребенка с хромосомной патологией

- Хромосомная транслокация у одного из супругов - Изменения сывороточных маркеров крови матери (а-фетопротеина, ХГЧ) При дефектах нервной трубки у плода (анэнцефалия и позвоночная расщелина) в сыворотке матери повышается содержание альфа-фетопротеина.

- Диагностика внутриутробных инфекций (токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуха, вирус герпеса) - Диагностика аутоимммуниации (резусконфликт) - Лечебный кордоцентез (переливание плоду препаратов крови)

Осложнения: - Транзиторная брадикардия плода, - Кровотечения из места пункции - Гематомы пуповины - Хориоамнионит - Прерывание беременности Абсолютных противопоказаний для проведения кордоцентеза не существует. Относительные - клинические признаки угрозы прерывания беременности, явления острого воспалительного процесса любой локализации у пациентки.

Гормональная диагностика Прогестерон (показатель гормональной функции плаценты). Показания для определения: - Подозрение на плацентарную недостаточность (снижение уровня прогестерона на 30 -80 %) - Подозрение на поражение тканей надпочечников и печени плода (снижение уровня прогестерона) - Резус- конфликт, сахарный диабет (повышение уровня)

Альфа-фетопротеин (АФП). Определение АФП необходимо у всех беременных в сроке 17 -22 недели с целью выявления врожденных пороков плода. По литературным данным наблюдается высокая специфичность в выявлении дефектов развития невральной трубки у плода, не диагностируемых УЗИ, при определении АФП во II триместре при помощи метода ИФА.

ТРЕТИЙ ТРИМЕСТР (28 недель и более) Ультразвуковое исследование. Показания для эхографии: - Уточнение акушерской ситуации - Подозрение на аномальное прикрепление плаценты, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, многоводие, маловодие - Определение предполагаемого веса плода - Состояние рубца на матке

Допплерометрия Показания: - Снижение плацентарного кровотока во 2 -ом триместре - Заболевания беременной - Контроль венозного протока плода (высокая прогностическая ценность антенатальной гибели плода - 10 дней).

Кардиотокография (КТГ) - синхронная запись сердцебиений плода (кардиотахограмма) и маточных сокращений (токограмма).

Сроки проведения КТГ: при использовании кардиомониторов без автоматического анализа - только с 32 недель беременности (только к 32 неделям беременности заканчивается формирование миокардиального рефлекса - учащение сердцебиения плода в ответ на его спонтанные шевеления, кроме того, к этому же сроку происходит становление цикла «активность-покой» плода).

Автоматический анализ КТГ позволяет оценивать такие параметры кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации (с 26 недель беременности). Интервалы между КТГ зависят от клинической ситуации и степени перинатального риска. В случаях нормальных КТГ у беременных высокого перинатального риска интервал между исследованиями недолжен превышать 5 дней.

Тератогенные факторы и основные пороки развития Распространенность самопроизвольных абортов составляет 15— 20% общего числа беременностей, 3— 5% новорожденных имеют пороки развития, еще у 15% детей пороки развития выявляют в возрасте 5— 10 лет. Тератогенез — возникновение пороков развития под влиянием факторов внешней среды (тератогенных факторов) или в результате наследственных болезней.

Критические периоды в развитии плода С момента оплодотворения до имплантации. При повреждении большого числа клеток pародыш погибает, а при повреждении jтдельных бластомеров — дальнейший цикл развития не нарушается (принцип «все или ничего» ).

Второй период внутриутробного развития — эмбриональный (18— 60 -е сутки после оплодотворения). В это время, когда зародыш наиболее чувствителен к тератогенным факторам, формируются грубые пороки развития. После 36 -х суток внутриутробного развития грубые пороки развития формируются редко.

Третий период — плодный. Пороки развития для этого периода не характерны. Под влиянием факторов внешней среды происходит торможение роста и гибель клеток плода, что в дальнейшем проявляется недоразвитием или функциональной незрелостью органов.

Распространенность наследственных болезней существенно различается в разных этнических группах. Например, у североамериканских индейцев 0, 36% детей рождаются с расщелиной губы или неба, а у негров — только 0, 04%. Пол больного. Для многих пороков развития отмечена предрасположенность, обусловленная полом. Например, стеноз привратника в 5 раз чаще встречается у мужчин, а врожденный вывих бедра — в 3 раза чаще у женщин.

Степень родства. С уменьшением степени родства генетический риск снижается. Так, риск расщелины губы у родственников первой степени составляет 4%, а второй степени — всего 0, 7%. Пороки развития часто обусловлены гомозиготностью вследствие близкородственных браков.

Пороки развития ЦНС Экзогенные факторы включают сахарный диабет, дефицит фолиевой кислоты, прием матерью вальпроевой кислоты, гипертермию. К основным врожденным порокам ЦНС относятся анэнцефалия, позвоночная расщелина, энцефалоцеле, экзэнцефалия и незаращение позвоночного канала и черепа. Около 80% пороков развития ЦНС составляет гидроцефалия. Нередко она сочетается с другими пороками развития ЦНС.

Профилактика: - Прием фолиевой кислоты во время беременности и, желательно, за несколько месяцев до наступления беременности. - Тщательный контроль уровня глюкозы плазмы (до наступления беременности) у женщин, больных сахарным диабетом.

Основные тератогенные факторы Инфекции: ЦМВ, ВПГ, краснуха, сифилис, токсоплазмоз Ионизирующее излучение: радиоактивные осадки, лечение радиоактивным йодом, лучевая терапия Метаболические нарушения и вредные привычки: алкоголизм, курение, дефицит фолиевой кислоты, эндемический зоб, гипертермия, сахарный диабет

Возможные и маловероятные тератогенные факторы - Прием больших количеств алкоголя - Гипервитаминоз A - Свинец - Ингаляционные анестетики - Метронидазол - Вакцина против краснухи - Излучение от телевизора или монитора компьютера

Современное представление о внутриутробной инфекции.

Актуальность проблемы ВУИ обусловлена её превалированием среди причин неблагоприятных перинатальных исходов, а так же высоким уровнем инфицированности и инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин. В структуре заболеваемости новорождённых перинатальные инфекции занимают 2 ое место, после гипоксии и асфиксии. Рост ВУИ за последние 5 лет увеличился в 2 раза и в структуре смертности занимает 2 место.

ВУИ являются причиной: - Антенатальной гибели плода - Прерывания беременности - Пороков развития плода - Инфицирования плода - Внутриутробной хронической гипоксии плода - Мертворождения - ЗВУРП

- Инфицирование матери различными видами возбудителей не означает неизбежного развития специфической инфекции у плода и его внутриутробного инфицирования. - Состояние плода зависит от вида возбудителя, его вирулентности, путей проникновения, длительности воздействия, срока беременности, состояния плаценты. - Имеются около 27 бактерий, вирусов, 6 видов грибов, 4 вида простейших, которые являются возбудителями ВУИ ( микоплазмы, ЦМВ, ВПГ, хламидии и др. )

Факторы риска: - Бактериальные или вирусные заболевания, которые женщина перенесла во время беременности - Наличие хронических очагов инфекции - Осложнения беременности (гестоз, угроза прерывания беременности, ЭГП, анемия, хирургическая коррекция ИЦН, инвазивные методы диагностики во время беременности, безводный период).

Пути передачи: 1. Горизонтальный (госпитальная инфекция) 2. Вертикальный (от матери к плоду): - гематогенный - восходящий - нисходящий - контактный

Наиболее частым является восходящее распространение наружной урогенетальной инфекции, микроорганизмы из нижних отделов урогенитального тракта проникают в околоплодные воды, там они размножаются, приводя к хорионамнианиту. Гематогенный - реализуется при наличии гнойно воспалительных очагов у матери или при циркуляции микроорганизмов, вирусов в её крови. В этом случае превоначально инфицируется плацента, при нарушении барьерной функции плаценты возбудитель попадает в кровоток плода.

Нисходящий – при наличии у женщины очага хронического воспаления в маточных трубах, яичниках (хламидии, гонококки, микоплазмы). Контактное инфицирование развивается во время родов.

Вирус простого герпеса – 2 Пути передачи инфекции: - Антенатальный (во время беременности – 10%) - Интранатальный (85%) - Постнатальный (5%)

Самый неблагоприятный путь инфицирования – это гематогенный т. е. трасплацентарная передача ВПГ. В этом случае возможно прерывание беременности, ЗВУРП. При восходящем пути, вирус размножается в околоплодных водах – многоводие.

Наиболее типичные проявления герпеса у плода и новорождённого: - Поражение кожи - Хорионретинит - Микро – гидроцефалия. Если инфицирование произошло до 20 недель, чаще будет наблюдаться спонтанный аборт, аномалии развития (гидроцефалия, поражение сердца, патология ЖКТ) в 34%.

- 20 -32 недель - гепатоспленомегалия, анемия, желтуха, сепсис, ЗВУР, гибель плода, преждевременные роды - После 32 недель – типичные проявления герпеса. Лечение: - Эпиген интим местно - Для предотвращения заражения плода во время родов показано кесарево сечение

Краснуха: - Риск внутриутробного заражения вирусом краснухи первые недели приближается к 100%. - С 16 недели 20 -30% Заражение плода имеет место, только при первичном инфицировании у матери, и наблюдаются даже при бессимптомном течении и только контакте беременной с больным краснухой.

Классическая триада: - Поражение глаз ( катаракта, микрофтальмия) - Органов слуха разной степени. - Сердца (ОАП, ДМЖП) - Так же происходит повреждение ЦНС – умственная отсталость.

Хламидиоз – возбудитель хламидиоза чаще локализуется в цервикальном канале беременной Клинические проявления: - Инфицирование децидуальной оболочки, хорионамнионит. - Хламидии выделяют фермент, который может индуцировать преждевременые роды - Несвоевременное излитие околоплодных вод. - Послеродовые инфекции - Ребёнок может инфицироваться при заглатывании околоплодных вод или интранатально.

- Риск инфицирования новорождённых при наличии хламидий у мамы составляет 50 -70%. Наиболее часто клиническими проявлениями являются коньюктивиты, вульвиты, уретриты. - Внутриутробный сепсис проявляется с первых часов жизни. Пневмония у доношенных, дисстрес – синдром у недоношенных. - Возможно латентное течение с проявлением первых признаков через 1 -2 недели в виде пневмонии, коньюктивита, назофарингита, вульвита и т. д. - Первичные проявления нарушений функции ЦНС в виде беспокойства, нарушения сна, терморегуляции, мышечного тонуса, срыгивание.

Токсаплазмоз – одна из причин тяжёлого повреждения ЦНС плода и ребёнка. Для ребёнка опасно лишь первичное заражение матери во время беременности. Токсоплазмы способны проникать к плоду через плаценту. Поэтому при инфицировании матери в 1 триместре беременности около 83% плодов остаются здоровыми, при заражении плодов во 2 триместре количество здоровых плодов снижается до 75%, в 3 триместре здоровых только 35%.

Внутриутробный токсаплазмоз отличается многообразием клинических проявлений, это зависит от срока беременности. Если это последний триместр плод рождается в стадии генерализованного процесса: сепсис, выражена гипоксия, высокая температура, увеличена печень.

При более раннем сроке заражения период генерализации инфекционного процесса может пройти внутриутробно и ребёнок родится с симптомом энцефалита, который часто принимают за внутричерепную травму. Если две первые стадии заболевания проходят внутриутробно, то ребёнок рождается с необратимыми изменениями ЦНС, так же имеется поражение глаз – атрофия зрительного нерва.

Эффективность лечения так же зависит от стадии заболевания: - Генерализованный сепсис, энцефалит – лечение эффективно - Если 2 стадии протекали внутриутробно – то лечение не эффективно. Дети отстают в умственном развитии, неврологические симптомы: нистагм, косоглазие, эпиприпадки.

Диагностика : - Отсутствуют чёткие критерии действий при обнаружении той или иной инфекции в различные сроки беременности. - Определяют 2 класс специфических а/т Iq. M, Iq. G - При первичном инфицировании вначале вырабатываются а/т класса М. С 10 -14 дня начинается синтез а/т класса G - Для диагностики острого процесса ценным является обнаружение а/т класса М.

- Отсутствие а/т говорит об отсутствии иммунитета у матери. Это наиболее опасная ситуация для плода

1 триместр - При обнаружении Iq. M к ВПГ, хламидиозу проводят специфическое лечение и скрининг на ВПР - При обнаружении Iq. M к ЦМВ, краснухе, токсоплазмозу прерывание беременности 2 и 3 триместр - При обнаружении Iq. M к ЦМВ, краснухе, токсоплазмозу исключить ВПР, специфическое лечение. Такая же тактика при одновременном обнаружении Iq. M и Iq. G.

- Обнаружение только титра Iq. G говорит о фазе ремиссии. - Нарастание титра Iq. G говорит об обострении процесса. - Обнаружение Iq. G к хламидиям требует специфического лечения.

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ГИПОКСИЯ ПЛОДА, СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА.

Фетоплацентарная недостаточность — это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и представляющий собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма. При этом наблюдается комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты.

Факторами риска - Социально-бытовые факторы: возраст до 17 и после 35 лет, беременность вне брака, профессиональные вредности, курение, алкоголизм, тяжелый физический труд - Особенности соматического анамнеза: хронические инфекции, экстрагенитальные заболевания - Особенности акушерско-гинекологического анамнеза: нарушения менструальной функции, генитальные инфекции - Особенности течения данной беременности: гестозы угроза прерывания беременности, анемия, многоплодие, инфекционные заболевания во время беременности, перенашивание беременности

Степень и характер влияния заболеваний и патологических состояний организма беременной на плод зависят от сочетания ряда факторов: - Срока беременности - Длительности воздействия патологических факторов - Состояния компенсаторноприспособительных механизмов в системе «мать - плацента - плод»

Классификация ФПН Первичная (ранняя) недостаточность — развивается до 16 недель беременности. Возникает в период имплантации, при образовании плаценты. Она способствует развитию врожденных пороков плода, замершей беременности. Клинически проявляется угрозой прерывания беременности или самопроизвольным абортом в ранние сроки.

Вторичная (поздняя) ФПН — развивается на фоне уже сформировавшейся плаценты после 16 недель беременности. Возникновение этой формы ФПН происходит под влиянием не блаприятных факторов.

Клиника Острая ФПН - возникает при остром нарушении маточно-плацентарного кровообращения (вызванном инфарктами плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты) Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) – развивается со второго триместра беременности и протекает в течение длительного времени. В ее происхождении основная роль принадлежит нарушению компенсаторноприспособительных механизмов в плаценте, воспалением, иммунными нарушениями.

Компенсированная ХФПН — сохранены компенсаторно-приспособительные механизмы (увеличено число ворсин, капилляров, функционирующих синцитиальных узелков). Декомпенсированная ХФПН — наиболее тяжелая форма ХФПН, развивается на фоне значительного нарушения созревания хориона в случае отсутствия его компенсаторноприспособительных реакций.

Основными клиническими проявлениями ОФПН являются острая внутриутробная гипоксия и гибель плода, прерывание беременности. При хронической форме плацентарной недостаточности первично нарушается трофическая функция плаценты, позднее присоединяется нарушение газообмена, Хроническая ФПН клинически проявляется задержкой развития плода (в 5 -17%), хронической внутриутробной гипоксией (46%) или их сочетанием.

Гипоксия плода — патологическое состояние, развившееся во время беременности или в родах в результате нарушения доставки кислорода к тканям и (или) его использования в них.

Гипоксии плода различают по определенным признакам. - Гипоксическая гипоксия — насыщение гемоглобина кислородом ниже нормы развивается при пневмонии, бронхиальной астме, анемии - Циркуляторная гипоксия — кислород не поступает к тканям плода в достаточном количестве, несмотря на его достаточное напряжение в артериальной крови. Развивается при угрозе прерывания беременности.

- Анемическая гипоксия — возникает вследствие значительного уменьшения количества эритроцитов ( гемолитическая болезнь плода) - Тканевая гипоксия - развивается на клеточном уровне, при патологии, приводящей к нарушению способности клеток использовать полученный кислород.

По течению патологии: Острая - вследствие острого нарушения маточно-плацентарного кровообращения (аномалия родовых сил, выпадение пуповины, разрыв матки, преждевременная отслойка плаценты) Подострая — развивается на фоне ХФПН и характеризуется истощением адаптационных возможностей плода Хроническая — развивается на фоне осложнений беременности

Клиническими проявлениями гипоксии плода являются: - Жалобы беременной на повышенную или пониженную подвижность плода - Изменение характера сердцебиения плода (по данным аускультации и КТГ) - Отхождение мекония (является патогномоничным признаком гипоксии плода только при головном предлежании), - Синдром задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР)

Формы ЗВУР: Симметричная форма (10 -30% случаев) — развивается с ранних сроков беременности и характеризуется пропорциональным отставанием массы тела и длины плода. Причины симметричной формы СЗРП: внутриутробные инфекции, хромосомные аномалии, генетические синдромы, вредные привычки и нерациональное питание матери, гипоксические заболевания у матери (пороки сердца синего типа, бронхиальная астма, пребывание на большой высоте).

Асимметричная форма (развивается в 70 -90% случаев) — характеризуется отставанием массы тела плода при нормальной длине (гипотрофия), задержкой в развитии отдельных органов (чаще печени) Возникает в основном в третьем триместре гестации на фоне осложнения беременности (гестозы, многоплодная беременность, пороки развития плаценты, кровотечения в третьем триместре) и экстрагенитальных заболеваний (чаще с патологией сосудов).

Степени тяжести СЗРП: - 1 степень - отставание в развитии плода до 2 недель - II степень - отставание в развитии плода в пределах 2 -4 недель - III степень - отставание в развитии плода более 4 недель, может быть внутриутробная гибель плода.

Клиника СЗРП - Первые признаки СЗРП могут проявиться в 1819 или 24 -26 недель. К 28 -29 неделям беременности задержка развития плода, как правило, симметрична. - Возникновение СЗРП в 32 недели гестации и более типично для асимметричной формы. - Первоначально отмечается замедление или отсутствие роста матки, (несоответствие гестационному возрасту плода) и прибавки массы тела беременной - Затем присоединяются симптомы хронической внутриутробной гипоксии плода.

Диагностика ФПН: - Антропометрия в динамике. Производится оценка масса-ростового коэффициента (МРК) матери до 12 недель гестации и прибавки массы тела в течение всей беременности - Динамическая оценка показателей высоты стояния дна матки и окружности живота. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой указывают на гипотрофию плода - УЗИ (размер головки плода, средние диаметры грудной клетки и живота, степень созревания плаценты)

УЗИ плаценты: Различают 4 степени зрелости плаценты 1 степень плацента однородной структуры с ровной хорионической пластиной; 2 степень - на фоне однородной структуры плаценты появляются небольшие гиперэхогенные участки, хорионическая пластина становится извилистой 3 степень гиперэхогенные участки в плаценте становятся более интенсивными, извилины хорионической пластины проникают в толщу плаценты, но не доходят до базального слоя 4 степень - извилины хорионической пластины достигают базального слоя, образуя круги, плацента принимает выраженное дольчатое строение. Появление III степени зрелости плаценты до 38 -39 недель беременности свидетельствует о ее преждевременном старении и является признаком плацентарной недостаточности.

- Аускультация сердцебиений плода (тахикардия, брадикардия, выраженная аритмия). При хронической гипоксии плода в большинстве случаев аускультативно выявить изменения сердечной деятельности не удается. - Наиболее доступным и информативным методом оценки сердечной деятельности плода является КТГ. - Изменение частоты, амплитуды, ритма, сердечных сокращении плода в условиях функциональных проб

Нестрессовый тест — при шевелении ЧСС плода учащается на 15 -35 уд/мин Окситоциновый тест— в норме допороговая доза окситоцина (0, 05 ЕД в 5 мл 5%-ного раствора глюкозы) не изменяет физиологических колебаний ЧСС плода. При ФПН происходят учащение ЧСС или урежение, если сохраняется монотонный ритм — прогноз неблагоприятный Проба с задержкой дыхания: на задержке вдоха происходит урежение, а на задержке выдоха — учащение ЧСС плода на ± 7 уд/мин. При ФПН либо выявляется парадоксальная реакция, либо изменения ЧСС отсутствуют.

- Оценка маточно-плацентарного кровотока с помощью доплерометрии. Снижение скорости и величины объемного кровотока межворсинчатого пространства и изменение других параметров на 30% и более свидетельствуют о выраженной плацентарной недостаточности. - Амниоскопия, фетоскопия, амниоцентез. Во время проведения амниоскопии при внутриматочной гипоксии плода обнаруживаются меконий в виде комочков иди диффузное прокрашивание околоплодных вод в зеленый цвет

- Гормональные методы — определение и сопоставление уровней гормонов в крови, в моче беременной и в околоплодных водах. Плацентарная недостаточность в ранние сроки беременности обусловлена нарушениями гормональной активности желтого тела и сопровождается низким уровнем прогестерона и хорионического гонадотропина. Признаком плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности является снижение синтеза плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона.

Направления терапии ФПН ' 1. Лечение патологических состояний, вызвавших развитие ФПН. 2. Обязательным компонентом терапии является обеспечение постельного режима беременной. При этом улучшается кровоснабжение матки. 3. Сосудорасширяющие препараты и средства, нормализующие микроциркуляцию и реологические свойства крови: - Эуфиллин 2, 4% - 10 мл - Сульфат магния 25% - 10 мл - Сигетин 1% - 1, 0 мл

4. Средства, расслабляющие матку (снижают сопротивление сосудов, усиливают маточноплацентарный кровоток): - Гинипрал 5, 0 мл - папаверина гидрохлорид 2% - 2, 0 мл - но-шпа 2, 0 мл 5. Антиоксиданты: токоферола ацетат, метионин, аскорбиновая кислота 6. Физические методы, вызывающие расслабление матки и улучшение кровообращения: - электрорелаксация матки - электрофорез

Терапия фетоплацентарной недостаточности должна продолжаться не менее 6 недель — начинается в стационаре, продолжается в условиях женской консультации. Для закрепления эффекта от первого курса лечение следует повторить в 32 -34 недели беременности.

- Острая ФПН требует немедленного родоразрешения. - При хронической фетоплацентарной недостаточности с сохранением адаптационных реакций плода, поддающейся консервативной терапии (положительный эффект должен быть подтвержден данными дополнительных методов) проводятся роды через естественные родовые пути. Во время родов обязательно производится мониторное наблюдение за состоянием плода, широко используются спазмолитики, обезболивающие препараты.

Профилактика фетоплацентарной недостаточности: - Пропаганда здорового образа жизни: исключение влияния вредных факторов (курения, алкоголя, медикаментов без назначения врача), особенно в первые недели и критические периоды беременности. - Санация очагов инфекции, лечение хронических инфекций до и во время беременности, исключение профессиональных вредностей. - Сбалансированное питание, рациональный режим труда и отдыха, полноценный сон беременной. - Выявление групп риска по развитию ФПН, проведение профилактических мероприятий с целью повышения компенсаторно-приспособительных механизмов - Предупреждение обострений имеющихся экстрагенитальных заболеваний - Профилактика, своевременная диагностика и адекватное лечение осложнений беременности.