АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ПРЕПАРАТЫ ШИРОКОГО СПЕКТРА ПРИМЕНЕНИЯ ВЫПОЛНИЛ

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ – ПРЕПАРАТЫ ШИРОКОГО СПЕКТРА ПРИМЕНЕНИЯ ВЫПОЛНИЛ : АРЕФЬЕВ АНДРЕЙ

• Антагонисты кальция - группа препаратов, которые объединяет способность обратимо блокировать ток кальция через так • называемые медленные кальциевые каналы. Эти препараты стали использоваться в кардиологии с середины 70 -х годов, они • быстро приобрели столь большую популярность, что в большинстве развитых стран стали занимать одно из первых мест по • частоте назначения среди препаратов, использующихся для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Это обусловлено, с • одной стороны, высокой клинической эффективностью антагонистов кальция, с другой - относительно небольшим количеством • противопоказаний к их назначению и относительно небольшим количеством вызываемых ими побочных эффектов.

КАЛЬЦИЕВЫЕ КАНАЛЫ • Транссарколеммальные потенциал-зависимые рецептор-зависимые • Внутриклеточные

ТРАНССАРКОЛЕММАЛЬНЫЕ ПОТЕНЦИАЛ-ЗАВИСИМЫЕ КАЛЬЦИЕВЫЕ КАНАЛЫ Вход Са++ в клетку в ответ на деполяризацию мембраны участвует в процессах • Сокращения/расслабления • Секреции • Передачи сигнала по нервным волокнам • Экспрессии генов

Антагониты кальция ПД Норадреналин Ca 2+ (–) Клеточная мембраза Рецептор РЗКК ВЗКК Ca 2+ Саркоплазма ПД – потенциал действия ВЗКК – вольтаж-зависимые Са каналы РЗКК – рецептор-зависимые Са каналы

b 1 -агонист Вагус , Ca 2+ M b 1 -рецептор Gs AЦ Gi АТФ киназа ц. АМФ Ca 2+ ЧСС Сократимость Проводимость

ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КАЛЬЦИЕВЫЕ КАНАЛЫ Блокаторы кальциевых каналов Блокаторы каналов Lтипа Блокаторы каналов типа NPQR Блокаторы каналов Ттипа • Верапамил • Габапентин • Пимозид • Дилтиазем • Мибефрадил • Нифедипин • Противоэпилептические препараты • Фенитоин 7

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ • Блокада медленных кальциевых каналов L-типа • Удлиняют деполяризацию • • ↑ ширины QRS Блокируют SA и AV проводимость вазодилататоры церебропротекторы

СХЕМАТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА СА++-КАНАЛОВ Состоят из 5 субъединиц

Классификация антагонистов кальция H 3 C 0 CH 3 CH C 0 CH 2 C H 3 C CH 3 N CH 2 0 CH 2 CH 3 Фенилалкиламины: верапамил NO 2 CH 3 S 0 H 3 C 0 C CH 2 0 C N H 3 C N H CH 3 Дигидропиридины: CH 2 N CH 3 0 0 CH 3 нифедипин, фелодипин, амлодипин, C CH 3 0 Бензотидизины: дилтиазем

ТКАНЕВАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ

ТКАНЕВАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ Блокаторы кальциевых каналов // А. Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 12

ВЛИЯНИЕ АК НА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ Дегидропередины Тонус периферических сосудов Тонус коронарных сосудов ЧСС Сократимость миокарда 0 Проводимость миокарда 0 Фенилалкиламины Бензодиазепины

ДИЛТИАЗЕМ - ПОКАЗАНИЯ 1. Гипертония: предпочтителен у следующих групп больных: • • • Диабет и высокий риск осложнений (NORDIL, 2003)3 Астма Афро-американцы

ДИАЛТИАЗЕМ - ПОКАЗАНИЯ 2. Стенокардия • • • Как альтернатива бета-блокаторам • • Астма Вариантная стенокардия Увеличение доставки кислорода • • ↑ коронарный кровоток ↑ регионарный кровоток Уменьшение потребности в кислороде • • • ↓ ЧСС ↓ сократимость ↓ постнагрузка

ДИЛТИАЗЕМ, ПОКАЗАНИЯ 3. Суправентрикулярные нарушения ритма 3. Антиаритмик IV класса • ↓ SA/AV автоматизм • ↓ AV рефрактерный период • Купирование и поддерживающая терапия при : • • Мерцательной аритмии Наджелудочковой тахикардии

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ СТЕНОКАРДИИ • Длительно-действующие АК могут использоваться • Если ß-блокаторы неэффективны или • • • противопоказаны Если длительно-действующие нитраты не переносятся Для дополнительного контроля АД У пациентов с вариантной стенокардией • Недигидропиридиновые БКК дилтиазем) предпочтительны (верапамил,

ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ СА Доставка кислорода Нифедипин Дилтиазем Верапамил Коронарный кровоток Сосуд. сопротивление Компрессия Время диастолы Коллатерали iii ii 0 h iii 0 hh h 0 или hh ii ii iii 0 hhh 0 Потребность ЧСС Сократимость Напряжение стенки Преднагрузка ПОстнагрузка i iii 0 ii ii iii h i Adapted from Shub C et al, Mayo Clinic Proc 60: 539, 1985

Исследование ACTION ЭФФЕКТИВНОСТЬ НИФЕДИПИНА У БОЛЬНЫХ С АГ 38% снижения риска 33% снижение риска СН инвалидизирующего ОНМК Эффект нифедипина у больных с АГ 16% уменьшение числа 28% снижение риска коронарографий любого ОНМК

НИКАРДИПИН • Селективный артериальный вазодилататор • Снижение системного сосудистого сопротивления • Церебральный и коронарный вазодилататор • Селективность • • Минимальное снижение сократимости Нет влияния на AV узел

КЛЕВИДИПИН • t ½ ~1 минута • Достижение равновесной Cl концентрации – 2 минуты • Связывание с белками >99. 5% Cl H CH 3 OOC COOCH 2 OOCC 3 H 7 • Высокая интенсивность метаболизма • Низкая эффективная концентрация= 0. 17 л/кг H 3 C N H CH 3

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ • Ишемический инсульт • Геморрагический инсульт • Транзиторная ишемическая атака • Субарахноидальное кровоизлияние • Острая гипертоническая энцефалопатия

СНИЖЕНИЕ АД ПРИ СУБАРАХНОИДАЛЬНОМ КРОВОИЗЛИЯНИИ • АД снижают до исходного уровня • Предпочтительно – использование блокаторов кальциевых каналов • Снижение АД не должно превышать нижний порог ауторегуляции

ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ. ЛЕЧЕНИЕ Снижать артериальное давление осторожно - примерно на 25% на протяжении 2 -3 часов, чтобы не спровоцировать ишемию мозга* Терапевтическое средство выбора инфузия дигидропиридинового или недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов. Лишь при недостаточном эффекте или выраженном отеке мозга можно добавить фуросемид. В качестве вспомогательного средства выгодно использовать инфузии магния сульфата Альтернативные средства - эналаприлат, лабеталол, фенодопам. Опасны активные вазодилататоры (гидралазин, нитропруссид натрия) -при отеке мозга опасно могут усиливать внутричерепную гипертензию. * - Ogihara T. , et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2009). Hypertens Res. 2009; 32: 3 -107

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ • • Цель терапии – снижение АД при сохранении перфузии почек • • - Нитропруссид – не показан – накопление токсичных метаболитов - Защищает почки в условиях искусственного кровообращения Целевое снижение Ср. АД на 10 -20% за 1 -2 часа, затем на 10 -15% в следующие 6 -12 часов; более быстрое снижение может ухудшить функцию почек Введение нифедипина внутривенно: Стимулирует натрийурез Снижает вероятность почечной недостаточности при введении контрастного вещества Vaughn, Lancet 2000; 356: 411 -417

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В СОЧЕТАНИИ С ОКС • Является относительным противопоказанием для тромболизиса • Базовые препараты – нитраты и внутривенные бета-адреноблокаторы • Может потребоваться присоединение антагонистов Са • Изолированное применение нифедипина противопоказано Opie L. H. 2001

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ГИПЕРТОНИЯ • Больные с периоперационной АГ имеют более высокий риск осложнений • Острая гипертензия в периоперационном периоде развивается у 30% - 56% больных, подвергавшихся инвазивным вмешательствам на сердечно-сосудистой системе. Эти больные требуют введения парентеральных антигипертензивных препаратов • Антигипертензивная терапия как правило должна быть направлена на купирование коронароспазма, коронарной ишемии и профилактику кровотечений

ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИИ НИФЕДИПИНА НА КОРОНАРНЫЙ СПАЗМ Коронарный кровоток Коронарное сопротивление Исходно Спазм 1 мин 2 мин Инфузия нифедипина

Побочные эффекты антагонистов • Вазодилатация: головная боль, головокр Отеки (резистентные к диуретикам, снижение риска с и. АПФ). • Брадикардия и AV-блокада (верапамил). • Верапамил +бета-блокаторы: потенциро • брадикардии • Тахикардия (нифедипин). • Запоры (верапамил 8%; нифедипин 3%) • Геморрагический гингивит

Побочные эффекты антагонистов кальция Дилтиазем Верапамил Дигидропиридины Всего 0 -3% 10 -14% 9 -39% Гипотония ++ ++ +++ Головная боль 0 + +++ Периферические отеки ++ ++ +++ Запоры 0 ++ 0 Ухудшение ХСН 0 + 0 AV блокада + ++ 0 Взаимодействие с ББ + ++ 0

Противопоказания к антагонистам кальция Противопоказания Верапамил Нифедипин Дилтиазем Гипотония + ++ + Синусовая брадикардия + 0 + AV блокада ++ 0 ++ ХСН ++ + +