Антагонисты Гонодотропин Рилизинг Гормонов Контроль — Подавление

Антагонисты Гонодотропин Рилизинг Гормонов

Контроль: - Подавление функции яичников путем выключения гонадотропной секреции гипофиза агонисты Гн. РГ антагонисты Гн. РГ - Стимуляция роста фолликулов путем введения экзогенных гонадотропинов (ГТ) мочевые ГТ (ФСГ+ЛГ) рекомбинантные ГТ (ФСГ)

Антагонисты Гн. РГ Действие: временная супрессия секреции ГТ гипофизом • получение меньшего числа фолликулов • менее надежное предотвращение спонтанного пика ЛГ и овуляции • неполный контроль над созреванием фолликулов (асинхронный рост фолликулов) Меньший риск СГЯ

Ø Антагонисты Гн. РГ (ант-Гн. РГ) конкурентные блокаторы рецепторов Гн. РГ Ø Вызывают быстрые снижение секреции ФСГ и ЛГ Ø Гонодотропины начинают вводить нва 2 -й день цикла, а в середине фолликулярной фазы для предотвращение преждевременного выброса ЛГ добавляют антагонисты Гн. РГ Ø Для начало введение антагониста Гн. РГ может быть фиксированным или выбираться в зависмости от размера фолликулов Ø Существует два различных препарата – цетрореликс и ганиреликс. Они могут использоваться в двух различных протоколах однократным и с многократным введением.

В противоположность этому антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона, являющиеся конкурентными ингибиторами эндогенного гонадотропинрилизинг гормона благодаря своей способности связываться с рецепторами, быстро подавляют секрецию гонадотропина и стероидных гормонов, снижая секрецию ФСГ и ЛГ за 8 часов после введения, данное свойство является потенциальным преимуществом по сравнению с агонистами гонадотропинрилизинг гормона. В протоколе с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона введение гонадотропинов начинают на 2 -й день цикла, а в середине фолликулярной фазы для предотвращения преждевременного выброса ЛГ вводят антагонисты гонадотропинрилизинг гормона. Для стимуляции могут использоваться два различных препарата (цетрореликс и ганиреликс), характеризующиеся одинаковой эффективностью. Они могут применяться в виде двух различных протоколов — протокол с однократным введением и протокол с многократным введением. День начала введения антагониста гонадотропин-рилизинг гормона может быть фиксированным или выбираться произвольно, как показано на следующих слайдах.

Фиксированный режим введения антагонистов гонадотропинрилизинг гормона с многократными инъекциями предусматривает ежедневное подкожное введение 0, 25 мг цетрореликса или ганиреликса, начиная с 5 -го или 6 -го дня стимуляции (т. е. в фиксированный день начала лечения) вплоть до момента назначения хорионического гонадотропина человека. Протокол с однократным введением предусматривает одну подкожную инъекцию 3 мг антагониста гонадотропин-рилизинг гормона на 7 -й или 8 -й день стимуляции. Однократное введение обеспечивает подавление функции гипофиза в течение 4 -х дней. Если для стимуляции пациентке требуется более продолжительное подавление, то вплоть до введения триггерного ХГЧ продолжают ежедневные инъекции антагониста гонадотропин-рилизинг гормона по 0, 25 мг. Мониторинг, критерии для введения ХГЧ и пункция фолликулов сходны с таковыми в протоколах с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона.

По сравнению с длинным протоколом протокол с антагонистами Гн. РГ имеет несколько преимуществ. Меньшая продолжительность лечения и менее выраженные менопаузальные симптомы обеспечивают лучшее восприятие данного протокола пациентами. При использовании антагонистов не наблюдается образования кист, обусловленного первоначальным эффектом активации (flareup) вследствие введения агонистов гонадотропин-рилизинг гормона; кроме того требуется меньшая доза гонадотропинов, чем в протоколе с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона, что означает экономию средств. Как было показано в недавно опубликованном Кокрановском обзоре (Al-Inany и соавт, 2007), важным преимуществом является значительное снижение случаев тяжелого СГЯ в циклах с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона по сравнению с циклами с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (p = 0, 01; ОШ (OR) = 0, 60, 95% ДИ (CI) 0, 40 -0, 88).

По сравнению с циклами с агонистами гонадотропинрилизинг гормона циклы с антагонистами гонадотропинрилизинг гормона являются менее программируемыми, и этот недостаток гибкости представляет проблему для некоторых пациенток и ЭКО-центров. Однако, как показано в Кокрановском обзоре, главным недостатком этого протокола является значимо более низкая частота наступления клинической и прогрессирующей беременности при использовании антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона (p = 0, 009; ОШ = 0, 83, 95% ДИ 0, 72 -0, 95 и p = 0, 02; ОШ = 0, 82, 95% ДИ 0, 68 -0, 97, соответственно). Данная проблема может быть результатом недостаточного объема знаний и, возможно, с накоплением новых данных ситуация изменится

Сравнение однократного и многократного введения в протоколе с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона Преимуществом однократного введения в протоколах с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона является меньшее число инъекций (дополнительные ежедневные дозы антагониста Гн. РГ требуются только в 10% циклов) (Olivennes и соавт. , 2000). Из-за более высокой дозы есть некоторые опасения по поводу слишком сильного и потенциально вредного подавления эндогенного ЛГ. Как показано в многоцентровом клиническом исследовании, где сравнивались протоколы с многократным и однократным введением цетрореликса (Olivennes и соавт, 2003), схема введения не влияет на частоту наступления беременности. Другое перспективное рандомизированное клиническое исследование не выявило значимых различий по частоте наступления беременности между протоколами с многократным введением ганиреликса и однократным введением цетрореликса (Wilcox и соавт. , 2005).

Сравнение антагонистов и агонистов Гн. РГ По сравнению с длинным протоколом протокол с антагонистами Гн. РГ имеет несколько преимуществ. Меньшая продолжительность лечения и менее выраженные менопаузальные симптомы обеспечивают лучшее восприятие данного протокола пациентами. При использовании антагонистов не наблюдается образования кист, обусловленного первоначальным эффектом активации (flare-up) вследствие введения агонистов гонадотропин-рилизинг гормона; кроме того требуется меньшая доза гонадотропинов, чем в протоколе с агонистами гонадотропинрилизинг гормона, что означает экономию средств. Как было показано в недавно опубликованном Кокрановском обзоре (Al-Inany и соавт, 2007), важным преимуществом является значительное снижение случаев тяжелого СГЯ в циклах с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона по сравнению с циклами с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (p = 0, 01; ОШ (OR) = 0, 60, 95% ДИ (CI) 0, 40 -0, 88). По

По сравнению с циклами с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона циклы с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона являются менее программируемыми, и этот недостаток гибкости представляет проблему для некоторых пациенток и ЭКО-центров. Однако, как показано в Кокрановском обзоре, главным недостатком этого протокола является значимо более низкая частота наступления клинической и прогрессирующей беременности при использовании антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона (p = 0, 009; ОШ = 0, 83, 95% ДИ 0, 72 -0, 95 и p = 0, 02; ОШ = 0, 82, 95% ДИ 0, 68 -0, 97, соответственно). Данная проблема может быть результатом недостаточного объема знаний и, возможно, с накоплением новых данных ситуация изменится

Длинный или короткий протокол? Длинный протокол: - Более синхронный рост фолликулов - Большее число фолликулов - Самая высокая частота наступления беременности Высокий риск СГЯ Показания к короткому протоколу - Мультифолликулярные яичники - Бедный фолликулярный резерв

Фолликулярный резерв 2 1 3 4 5 6 1 – хороший фолликулярный резерв 2 – бедный фолликулярный резерв 3 – удовлетворительный фолликулярный резерв 4 – чрезмерный фолликулярный резерв 5 - мультифолликулярные яичники 6 – отсутствие фолликулярного резерва

Показаны характерные различия между действием агонистов и антагонитов Гн. РГ. Для достижения эффекта супрессии требуется разная длительность введения.

Уровень ЛГ и ФСГ в сыворотке крови после подкожного однократного введения 0, 25 мг ганиреликса.