Аномалии таза ПМ 01 Диагностическая деятельность Тема 1

Аномалии таза. ПМ. 01 Диагностическая деятельность. Тема 1. 3 «Диагностика в акушерстве» Специальность 060101 «Лечебное дело»

Вопросы лекции Понятие узкого таза. АУТ и КУТ. Гр. Риска; Причины, формирующие АУТ; Классификация и диагностика АУТ; Течение и ведение беременности при АУТ; Биомеханизм родов при различных видах АУТ; Признаки клинически узкого таза; Течение и ведение родов при АУТ; Профилактика узких тазов

Узкий таз это такой таз, костный скелет, которого изменен. Различают: Анатомически узкий таз (АУТ) в котором хотя бы один из наружных размеров укорочен по сравнению с нормальными на 1, 5 – 2 см и более; Клинически узкий таз (КУТ) несответствие между размерами плода и размерами таза матери. Формируется в 2 -м периоде родов.

Причины формирования АУТ Экзогенные и эндогенные факторы: Ø Во время внутриутробной жизни: неправильное питание бер-й, дефицита вит. ; Ø В период новорожденности и раннего дет-ва: искусственное вскармливание, непол-енное питание, рахит, ДЦП, костный tbc полиомиелит; Ø В период полового созревания: деформация позвоночника и нижних конечностей, физические, эмоциональные нагрузки, спорт, прием гормональных препаратов, «джинсовый таз» .

Ведущую роль играют половые гормоны, участвующие в формировании скелета. Эстрогены - стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение); Андрогены – способствуют росту скелета и таза в длину; Ø В постпубертатном периоде преобладают травматические причины деформации костного таза.

Классификация АУТ По форме сужения 1. Часто встречающиеся формы Поперечносуженный таз Общеравномерносуженный таз Плоский таз: Ø Простой плоский таз, Ø Плоскорахитический таз, Ø Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза.

2. По степени сужения – по величине истинной коньюгаты (норма 11 см) I степень – менее 11 см до 9 см; II степень – от 9 см до 7, 5 см; III степень – от 7, 5 до 6, 5 см; IY степень – менее 6, 5 см – абсолютно узкий таз

Диагностика АУТ Анамнеза: заб-я в детском, подростковом возрасте; Объективное исследование: осмотр тела, походка, антропометрия, оценка формы живота, измерение таза, индекс Соловьева, оценка ромба Михаэлиса, влагалищное исследование;

Специальные методы исследования Проводятся вне беременности: Ренгенопельвеометрия; Компьютерная томография (КТГ); Магнитно-резонансная томография – МРТ; Консультация эндокринолога и травматолога Во время беременности: Ультразвуковая пельвеометрия – определяет истинную коньюгату, размеры головки, вставление, расположение.

Методы определения истинной коньюгаты По наружной коньюгате; По диагональной коньюгате; Вертикальный размер ромба Михаэлиса равен истинной коньюгате; Ультразвуковое измерение костного таза.

Поперечносуженный таз имеет особенности: Этот тип таза напоминает форму мужского, а женщины имеют мужской тип телосложения Наружные размеры мало информативны; Поперечный размер входа в малый таз уменьшен – менее 12, 5 см; Прямые размеры малого таза нормальные или увеличены;

Крестец чаще уплощен, высокое стояние мыса; Поперечный размер ромба уменьшен; Крутое стояние крыльев подвздошных костей, узкая лонная дуга; Легкая достигаемость терминальных линий; Вход в малый таз имеет круглую или продольно-овальную форму.

Простой плоский таз. Уменьшены все прямые размеры при нормальных величинах остальных; Весь крестец приближен к лобковому симфизу, кривизна крестца средняя; Широкая лонная дуга Женщина имеет правильное телосложение. Диагностируется уменьшение наружной, диагональной и истинной коньюгат.

Плоскорахитический таз - Крылья подвздошных костей развернуты; Расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено, приближено к расстоянию между гребнями; Крестец укорочен, уплощен, утончен, уширен (правило четырех «У» ); Крестец повернут вокруг горизонтальной оси, основание приближается к симфизу, верхушка направлена кзади; Лонный угол тупой;

Мыс резко выступает кпереди, вход в малый таз напоминает форму почки или карточного сердца; Прямой размер входа уменьшен, все другие размеры увеличены; Уменьшен вертикальный размер кресцового ромба, верхний угол ромба меньше нижнего. У беременных могут быть изменения в костной системе, характерные для рахита: впалая грудина, редкие зубы с поперечными желобками, «реберные четки» , искривление ног.

Общеравномернрсуженный таз Все размеры уменьшены на одинаковую величину (на 1, 5 см и более); Форма таза правильная; Телосложение правильное , рост небольшой. Разновидностями такого таза являются карликовый и инфантильный таз. Диагностика основана на данных наружной пельвеометрии и вагинального исследования

Течение беременности Первая половина протекает без осложнений; Формируется остроконечный живот у первобеременных, отвислый- повторноро-х, что способствует длительному высокому стоянию головки плода над входом в малый таз или ассинклитическому вставлению головки плода; Высокая вероятность развития преждевременных родов;

Головка длительное время подвижна – формируются тазовое предлежание, косое, поперечное положение плода, разгибательный вариант вставления головки плода; Часто – ПООВ, при высоко стоящей головке нет пояса соприкосновения; Высоко стоит дно матки и диафрагмы, что приводит к одышке, тахикардии, быстрой утомляемости.

Ведение беременных в ЖК Беременные с АУТ относятся к высокой группе риска, Д-учет особый; Госпитализация за 2 -3 нед. до родов; Цель: уточнить диагноз, срок беременности, вес плода, размеры таза, степень сужения, положения, предлежания плода его сост-ния и выбора рационального метода родоразрешения.

Метод родоразрешения определяется Данными анамнеза, готовность родовых путей; Формой и степенью сужения таза; Предполагаемой массы плода. Через естественные родовые пути роды возможны при некрупном плоде, I степень сужения таза, отсутствие ОАГА, «зрелая» шейка матки.

Первый период родов Слабость родовой деятельности – 10 - 38%; ПООВ и раннее излитие вод; Выпадение пуповины и мелких частей плода; Гипоксия плода; Замедленное продвижение предлежащей части, затяжные роды; Сдавление мягких тканей родовых путей; Инфицирование в родах (хорионамнионит, эндометрит, инфицирование плода);

Второй период родов Вторичная слабость родовой деятельности; Асфиксия плода и его родовая травма; Клинически узкий таз; Перерастяжение нижнего сегмента матки, угроза или разрыв матки; Некроз тканей, образование мочеполовых или ректальнополовых свищей; травма сочленений и нервных сплетений женского таза.

Третий период родов и ранний послеродовый Кровотечения, связанные с длительным течением родов; Субинволюция матки; Мертворождаемость, ранняя детская смертность; Послеродовые гнойно-септичесие заболе-я

Биомеханизмы родов Имеют свои особенности в зависимости от формы таза; Индивидуальность вставления головки плода; Особенности кофигурации головки плода;

Поперечно суженный таз Образуется высокое прямое стояние головки; Ассинклитическое вставление головки. Передний ассинклитизм – стреловидный шов кзади, в полость таза опускается передняя теменная кость. Задний ассинклитизм – стреловидный шов кпереди, в таз первой опускается задняя теменная кость – роды живым плодом естественным путем невозможны.

Сильное сгибание головки; Отсутствие внутреннего поворота головки – головка проходит через все плоскости таза стреловидным швом в прямом размере. Высокое прямое стояние головки – чаще всего показание для оперативного родоразрешения

Общеравномерносуженный таз Головка максимально сгибается, малый родничок приближается к геометрическому центру таза; Стреловидный шов расположен в одном из косых размеров плоскости входа в м. таз; Долихоцефаличекая головки – резко вытянута в сторону затылка; Нет точки фиксации на головке из-за узости лонного угла, перерастяжение мышц промежности, разрывы – эпизиотомия.

Простой плоский таз Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере во входе в таз; Умеренное разгибание головки, большой родничок устанавливается на одном уровне с малым; Ассинклитическое вставление головки, стреловидный шов отклоняется к мысу; Выраженная конфигурация головки; Низкое поперечное стояние стреловидного шва, выпадает внутренний поворот головки.

Плоскорахитический таз Вставление головки во входе как при простом плоском тазе; Небольшое разгибание головки во входе; Ассинклитическое вставление головки; Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз; «Штурмовые роды» - травмы мягких тканей родовых путей.

Ведение родов при АУТ Постельный режим в родах; Профилактика слабости родовой деятель-ти; Профилактика гипоксии плода и асфиксии; Профилактика инфицирования в родах; Выявление признаков клинического несоответствия; Профилактика последового и раннего послеродового кровотечения; Кесарево сечение при живом плоде; Плодоразрушающие операции при мертвом плоде.

Первый период родов Для профилактики слабости родовой деят-ти – создать ГЗВФ, своевременный сон-отдых – сибазон 2 мл вв, ; Контроль за продвижением головки плода характером вставления и раскрытием шейки матки; Профилактика затяжных родов, Родостимуляция осторожно, контроль за состоянием плода, его продвижением, состоянием нижнего сегмента. Продолжи-ть родостумуляции д. б. не более 3 час –К. С.

Введение анальгетиков и спазмолитиков; Профилактика гипоксии и гипотрофии плода – пироцетам, актовегин 5 мл вв; Анбактериальная терапия при Б. П. 10 час. и более или при появлении септических осложнений; Длительное приспособление головки к родовому каналу – конфигурация, родовая опухоль;

Второй период родов Слабость род. деятельности, особенно при общеравномерносуженном и простом плоском тазе; При поперечносуженном период изгнания может быть не осложненным; При плоскорахитическом – протекает стремительно; При общеравномерносуженном тазе- угроза разрыва промежности – эпизотомия;

Затяжной период изгнания при простом плоском тазе связан с «низким поперечным стоянием» стреловидного шва и сложностью внутреннего поворота головки; Длительное стояние головки создает условия для развития мочеполовых и кишечно – половых свищей, проявляются в послеродовом периоде на 4 -5 день; Развитие клинического несоответсвия между размерами таза матери и головкой плода.

Третий период родов и ранний послеродовой период Профилактика кровотечения - МЭМ 1 мл вв на физ. р-ре 10 мл после рождения последа; Возмещение кровопотери при кровотечении свыше ДПК; А/б при БП 10 час и более, при появлении признаков инфекции.

Причины КУТ Сужение таза и крупный плод (60%); Неблагоприятное предлежание и вставление головки плода (24%); Крупные размеры головки плода (10%); редкие анатомически еизменения таза (6%)

Определение ПВП По Бубличенко (совпадает в 14%); масса плода = 1/20 от массы тела роженицы; По Лебедеву (совпадает в 17%); масса плода = ОЖ×ВСДМ; По Якубовой (совпадает в 28 -35%); Масса плода =(ОЖ+ВСДМ) × 100/4

Симптомокомплекс КУТ Отсутствие продвижения головки плода при полном открытии маточного зева, при хорошей родовой деятельности и отошедших водах; Потуги прижатой ко входу в таз головке плода; Вторичная слабость родовой деятельности; С-мы прижатия мягких тканей и мочевого пузыря (отечность шм и НПО, задержка мочи и появление в ней примеси крови):

(+) симптомы Вастена и Цангемейстера; Особенности вставления головки и ее конфигурация; Угрожающий разрыв матки вследствие клинического несоответствия; Функциональная оценка таза проводится 1 час у первородящих; 2 час – у повторнородящих; кесарево сечение - при живом плоде, плодоразрушающая операция - при мертвом плоде.

Профилактика развития АУТ Комплекс мероприятий в детском и школьном возрасте – рациональный режим питания, отдыха, умеренную физическую нагрузку, занятие физкультурой; Организация физического развития девочек; грудное вскармливание, рацион. питание, гигиенические мероприятия; При беременности – бандаж, ЛФК;