Аномалии родовой деятельности Лектор доцент Н Г Кульмухаметова

Аномалии родовой деятельности Лектор: доцент Н. Г. Кульмухаметова

Определение • АРД – расстройства сократительной деятельности матки, приводящие к нарушению механизма раскрытия шейки матки и/или продвижения плода по родовому каналу. • Эпидемиология: частота в родах 7 -20% - слабость родовой деятельности 10% (в 2 -3 раза чаще у первородящих); - первичная слабость родовой деятельности 8 -10%, - вторичная слабость родовой деятельности 2, 5%; - дискоординированная родовая деятельность 1 -3% всех родов; - чрезмерно сильная родовая деятельность 1%.

Классификация МКБ-10 • • • 062. 0 первичная слабость родовой деятельности 062. 1 вторичная слабость родовой деятельности 062. 2 другие виды слабости родовой деятельности 062. 3 стремительные роды 062. 4 гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки • 062. 8 другие нарушения родовой деятельности • 062. 9 нарушения родовой деятельности неуточненные

Классификация АРД МЗ РФ Патологический прелиминарный период • Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инерция матки): 1)первичная; 2)вторичная; 3)слабость потуг (первичная, вторичная) • Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки) • Дискоординированная родовая деятельность: 1)дискоординация; 2)гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент); 3)судорожные схватки (тетанус матки); 4)циркулярная дистоция (контракционное кольцо)

Этиология АРД (5 групп факторов) • Первая группа: акушерские факторы (преждевременное излитие ОВ, клинически узкий таз, дистрофические и структурные изменения в матке. Ригидность шейки матки, перерастяжение матки при многоводии, многоплодии и крупном плоде, ПП, тазовое предлежание, гестоз. анемия) • Вторая группа: факторы, связанные с патологией РС (гипоплазия, пороки, возраст старше 30 и менее 18 лет, НМФ, нейроэндокринные нарушения, аборты, НБ, операции на матке, миома, воспаление)

Этиология АРД (5 групп факторов) 1 • Третья группа: общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение, диэнцефальная патология • Четвертая группа: плодные факторы (ЗРП, ВУИ, ВПР, перезрелый плод, резус-конфликт, ХПН) • Пятая группа: ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение утеротоников, неадекватное обезболивание родов, несвоевременная амниотомия, грубые исследования и манипуляции)

Патогенез АРД • Доминанта родов – единая функциональная система, которая объединяет звенья: церебральные структуры – гипофизарная зона гипоталамуса – передняя доля гипофиза – яичники – матка с фетоплацентарной системой. • Нарушения на отдельных уровнях этой системы как со стороны матери, так и плодаплаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, НСД матки.

Патогенез АРД (1) • Ведущая роль в АРД отводится биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень которых обеспечивают нервные и гуморальные факторы. • Важная роль принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы от зрелого плода обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности ПРЛ и ХГЧ. Меняется реакция организма матери на плод, как на аллотрансплантант.

Патогенез АРД (2) • В ФПК меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к НА и окситоцину. • Паракринный механизм взаимодействия плодных оболочек, децидуальной ткани, миометрия обеспечивает каскадный синтез ПГЕ 2 и ПГF 2 а. • При АРД происходят процессы дезорганизации структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания, уменьшение синтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза.

Патогенез АРД (3) • Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальцемия. Ионы Са играют главную роль в передаче сигнала с плазменной мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. С обменом Са тесно связан обмен ц. АМФ в мышцах. • В развитии слабости РД играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, связанного с эстрогенным балансом. Снижение образования и плотности специфических а и вадренорепторов делает миометрий малочувствительным к утеротоникам.

Патогенез АРД (4) • В настоящее время установлено, что координация СДМ осуществляется проводящей системой, построенной из щелевых контактов с межклеточными каналами. Щелевые контакты формируются к доношенному сроку беременности и их количество возрастает в родах. • Проводящая система щелевых контактов обеспечивает синхронизацию и координацию сокращений миометрия в активном периоде родов.

Патологический прелиминарный период (ППП) • ППП (фальшивые роды) – 10 -17%; характеризуется преждевременным появлением сократительной активности матки при доношенном плоде и отсутствии биологической готовности к родам. • Клиника: 1)нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности боли внизу живота, крестце и пояснице более 6 часов; 2) отсутствие структурных изменений шейки матки; 3)отсутствие должного развертывания нижнего сегмента матки; 4)возбудимость и тонус матки повышены (13 -15 мм рт. ст. ); 5) предлежащая часть плода расположена высоко, затруднена пальпация ее и мелких частей; 6) нарушение психоэмоцион. статуса; 7)расстройство суточного ритма сна и бодрствования, утомление.

Диагностика ППП • Данные анамнеза • Наружное и внутреннее акушерское обследование • Клиника • КТГ • Гистерография

Лечение ППП • Коррекция СДМ до достижения оптимальной биологической готовности к родам вадреномиметиками, антагонистами кальция, нестероидными противовоспалительными препаратами: 1) инфузии гексопреналона 10 мкг, тербутамина 0. 5 мг в 0, 9% растворе хлорида натрия; 2) инфузии верапамила 5 мг в 0, 9% растворе хлорида натрия; 3) ибупрофен 400 мг или напроксен 500 мг перорально. • Нормализация психоэмоционального статуса • Регуляция суточного ритма сна и отдыха (медикаментозный сон-отдых в ночное время или при утомлении)

Лечение ППП (1) • Препараты бензадиазепинового ряда – диазепам 10 мг 0, 5% раствора в/м • Наркотические анальгетики – тримеперидин 20 -40 мг 2% расвора в/м • Ненаркотические анальгетики – бутарфанол 2 мг 0, 2% или трамадол 50100 мг в/м • Спазмолитики – дротаверин 40 мг или бенциклан 50 мг в/м

Лечение ППП (2) • Терапия, направленная на созревание шейки матки: ПГЕ 2 (динопростон 0, 5 мг интрацервикально) • При ППП и оптимальной биологической готовности к родам при доношенной беременности показаны медродовозбуждение и амниотомия.

Первичная слабость родовой деятельности (1 СРД) • Возбудимость и тонус (менее 10 мм рт. ст. ) матки снижены • Схватки (а затем потуги) с самого начала родовой деятельности редкие, короткие, слабые; частота схваток за 10 минут 1 -2, длительность схваток 15 -20 секунд, сила сокращения 20 -25 мм рт. ст. ; систола короткая, диастола удлинена в 1, 5 -2 раза. • Схватки могут быть и нерегулярными, малоболезненными, ВМД недостаточно для преодоления сопротивления шейки матки.

Первичная слабость родовой деятельности (1 СРД) 1 • Структурные изменения шейки матки в латентную фазу, раскрытие маточного зева в активную фазу замедлены • Предлежащая часть плода остается долгое время прижатой ко входу в малый таз, далее задерживается в каждой плоскости малого таза • Нарушена одновременность, синхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу • Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный)

Первичная слабость родовой деятельности (1 СРД) 2 • При влагалищном исследовании края маточного зева мягкие, не напрягаются, растягиваются пальцами, но не силой схватки • Слабая сократительная активность матки может продолжится в последовом периоде (нарушение отделения последа) и в раннем послеродовом периоде (гипотоническое кровотечение) • НИОВ – 35 -48%. Утомление роженицы. Восходящая инфекция. Гипоксия и гибель плода. Акушерские свищи.

Диагностика и лечение 1 СРД • Для диагностики – влагалищное исследование каждые 1 -2 часа (2 -3 раза), партограмма, КТГ, гистерография • Лечение строго индивидуально, в зависимости от состояния матери и плода, сопутствующей акушерской или экстрагенитальной патологии, продолжительности родового акта. • В состав лечебных мероприятий входят: 1) амниотомия (плоский плодный пузырь, многоводие), повышает секрецию эндогенных ПГ, усиливает родовую дятельность

Диагностика и лечение 1 СРД (1) • Комплекс средств, усиливающих действие эндогенных и экзогенных утеротоников • Введение препаратов, увеличивающих интенсивность схваток • Применение спазмолитиков • Профилактика гипоксии плода При открытии маточного зева 4 см и более – введение в вену ПГF 2 а 5 мг в 400 мл физ. Раствора с начальной скоростью 2, 5 мкг/мин. (увеличение в 2 раза каждые 30 мин. , но не более 20 мкг/мин. , противопоказан при АГ, гестозе, осторожно при бронхиальной астме).

Вторичная слабость родовой деятельности (2 СРД) • Схватки ослабевают в активную фазу • Тонус и возбудимость матки снижены • Раскрытие маточного зева после 5 -6 см не прогрессирует, предлежащая часть плода не продвигается, останавливается в одной из плоскостей малого таза • Следует помнить, что снижение тонуса и СДМ могут быть защитной реакцией организма при несостоятельном рубце на матке, клинически узком тазе, неудовлетворительном состоянии плода (нарушение маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока, ВПР, ВУИ, гипоксия)

Диагностика и лечение 2 СРД • Влагалищное исследование каждые 1 -2 часа (2 -3 раза), клиника • Партограмма • КТГ Лечение: на выбор стимулирующих средств влияет степень раскрытия маточного зева. При раскрытии 56 см – введение ПГF 2 а. Если в течение 2 часов нет эффекта, то инфузию ПГF 2 а комбинируют с окситоцином 5 ЕД (при раскрытии маточного зева на 7 -8 см). Мониторинг! При недостаточном эффекте, гипоксии плода: КС, АЩ, перинеотомия.

Чрезмерно сильная родовая деятельность (ЧСРД) • ЧСРД – сильные и частые схватки и/или потуги на фоне повышенного тонуса матки. • Клиника: 1)сильные схватки более 50 мм рт. ст. ; 2)частые схватки более 5 за 10 минут; 3)повышен базальный тонус более 12 мм рт. ст. ; 4)возбужденное состояние женщины (двигательная активность, учащение пульса, повышение частоты дыхания, АД); 5)вегетативные нарушения (тошнота, рвота, потливость, гипертермия); 6)гипоксия и травмы плода (кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы и др. )

Лечение ЧСРД • Снижение повышенной активности матки: фторотановый наркоз или в/в капельное введение вадреномиметиков (гексопреналин 10 мкг, тербуталин 0, 5 мг или орципреналон 0, 5 мг в 400 мл физ. раствора), спазмолитиков, спазмоанальгетиков (дротаверин, ганзефен, метамизил натрия) • При наличии противопоказаний для введения вадреномиметиков (ССЗ, тиреотоксикоз, СД) в/в капельное введение антагонистов кальция (верапамил) • Положение роженицы на боку, противоположном позиции плода • Профилактика гипоксии плода, кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах

Дискоординированная родовая деятельность (ДРД) • ДРД – отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхними и нижними отделами, всеми отделами матки. • Формы: 1)дискоординация; 2)обратный градиент – доминанта нижнего сегмента; 3)спастическая сегментарная дистоция тела матки; 4) дистоция шейки матки; 5)спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания)

Дискоординированная родовая деятельность (ДРД) 1 • Клиника: 1)резко болезненные, частые схватки, разные по силе и продолжительности (резкие боли чаще в крестце, реже внизу живота); 2) тошнота, рвота, страх во время схватки; 3)отсутствие динамики раскрытия шейки матки; 4)предлежащая часть длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз; 5)повышен базальный тонус; 6)КТГ, гистерография, внутренняя токография

Лечение ДРД • Инфузии в-адреномиметиков, антагонистов кальция, спазмолитиков, спазмоанальгетиков • При раскрытии маточного зева более 4 см – длительная эпидуральная анестезия • Для быстрого снятия гипертонуса матки - токолиз болюсной формой гексопреналина 25 мкг в/в медленно в 20 мл физ. раствора до полной блокады СДМ и снижении тонуса матки до 10 -12 мм рт. ст. • Затем токолиз 10 мкг гексопреналина в 400 мл физ. раствора 40 -60 минут. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения препарата не восстанавливается нормальный характер родовой деятельности, то начинают введение ПГF 2 а • Профилактика гипоксии плода

Лечение ДРД (1) • Показания для КС: 1)ОАГА (бесплодие, НБ, неблагополучный исход предыдущих родов); 2)сопутствующая соматическая патология (ССЗ, бронхолегочные и др. заболевания); 3)акушерские осложнения (гипоксия плода, перенашивание, тазовое предлежание, крупный плод, узкий таз, гестоз, миома и др. ); 4)первородящая старше 30 лет; 5)отсутствие эффекта от консервативной терапии

Профилактика АРД • Выявление групп риска по АРД - первородящие старше 30 лет, моложе 18 лет - беременные с незрелой шейкой матки накануне родов - женщины с ОАГА - женщины с патологией половой системы - женщины с соматической патологией - беременные о осложнениями данной беременности - беременные с узким тазом Для достижения оптимальной биологической готовности к родам – использование ламинарий, ПГЕ 2 и др.