Аномалии родовой деятельности Классификация I Патологический

Аномалии родовой деятельности

Классификация I. Патологический прелиминарный период II. Слабость родовой деятельности 1. Первичная слабость 2. Вторичная слабость III. Бурная родовая деятельность IV. Дискоординация родовой деятельности

Этиология и патогенез • Патология материнского организма: • соматические и нейроэндокринные заболевания; • нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы; • осложненное течение беременности; • патологическое изменение миометрия; • перерастяжение матки; • генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия. • Патология плода и плаценты: • пороки развития нервной системы плода; • аплазия надпочечников плода; • предлежание плаценты и низкое расположение ее; • ускоренное, запоздалое ее созревание. • Механические препятствия для продвижения плода: • узкий таз; • опухоли малого таза; • неправильное положение плода; • неправильные вставления головки; • анатомическая ригидность шейки матки; • Неодновременная (несинхронная) готовность организма матери и плода: Ятрогенный фактор. Все выше перечисленные причины вызывают следующие нарушения: • меняют соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов • уменьшают образование специфических альфа и бетта -адренорецепторов • подавляют каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода • изменяют необходимое соотношение (равновесие) между плодовыми и материнскими простагландинами • снижают в клетках биохимические процессы, синтез сократительных белков • изменяют локализацию водителя ритма, который начинает функционировать в области тела или даже нижнего сегмента • нарушают нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия.

Патологический прелиминарный период • нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности • схваткообразными болями внизу живота, в области крестца и поясницы; • боли продолжаются более 6 ч, нарушают суточный ритм сна и бодрствования и вызывают утомление женщины. • Тонус матки обычно повышен, предлежащая часть плода располагается высоко, шейка матки, как правило, «незрелая» , и, несмотря на схватки, динамика в раскрытии шейки отсутствует. • Основными этиологическими моментами патологического прелиминарного периода являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной женщины. у женщин с эндокринными расстройствами, вегетативными неврозами, нейроциркуляторной сосудистой дистонией, при наличии страха перед родами, у беременных с отягощенным акушерским анамнезом, осложненным течением данной беременности, у пожилых первородящих и др. • Крайне важна дифференциальная диагностика первичной слабости родовой деятельности и патологического прелиминарного периода, так как терапия этих патологических состояний различна.

Лечение • B-адреномиметики с целью токолиза (партусистен, бриканил, гинипрал • • и др. ). Одну ампулу (10 мл) партусистена разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно со скоростью 8 -12 капель в минуту в течение 2 -3 ч. Бриканила (тербуталина сульфата) в одной ампуле содержится 0, 5 мг. Способ введения идентичен с введением партусистена. Медикоментозный сон Седативные препараты(валерьяна, седуксен) Спазмалитики с анальгетиками Профилактика гипоксии плода токолитик гинипрал (сульфат гексопреналина). Одну ампулу (5 мл — 0, 025 мг) гинипрала разводят в 500 мл 0, 9% раствора хлорида натрия и вводят капель-но внутривенно, начиная с 30 кап/мин. антагонист кальция - нифедипин в таблетках по 10 мг каждые 15 мин. Всего назначают три таблетки. Амниотомия Если нет эффекта родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Первичная слабость родовой деятельности клинические признаки: • возбудимость и тонус матки снижены; • схватки (а затем и потуги) с самого начала остаются редкими, короткими, слабыми, частота не превышает 1 -2 за 10 минут, длительность - 15 -20 секунд, сила сокращения слабая (амплитуда ниже 30 мм рт. ст. ); • схватки носят регулярный характер, малоболезненные; • из-за низкого интрамиометрального и внутриамниотического давления снижен суммарный эффект действия: замедленно протекают структурные изменения шейки матки и раскрытие маточного зева; предлежащая часть плода медленно продвигается по родовому каналу, долго задерживается в каждой плоскости малого таза; • нарушена синхронность процессов раскрытия шейки и продвижения плода по родовому каналу; • плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо; • при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, легко растяжимыми.

Диагностика: • Оценка сократительной родовой деятельности • КТГ • Пальпаторно • Раскрытие маточного зева • Отсутствие продвижения головки плода

Осложнения: • Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности резко увеличивается, что приводит к утомлению рожениц • несвоевременное излитие околоплодных вод • удлинение безводного промежутка • инфицирование половых путей • гипоксия и гибель плода • Длительное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление и некроз мягких тканей • как следствие, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей.

Лечение первичной слабости родовой деятельности • • • При утомлении роженицы необходимо предоставить ей отдых при наличии плоского пузыря или многоводия показано вскрытие плодного пузыря. Акушерский наркоз или комбинации препаратов (2% раствор промедола — 1 мл, 2% раствор димедрола — 1 мл), которые вводят внутримышечно. Сон продолжается 2— 3 ч. Можно добавить 0, 25% раствор дроперидола — 1 мл, 0, 5% раствор седуксена — 2 мл, элениум — 100 мг на 10 мл дистиллированной воды внутримышечно. Для лечебного акушерского наркоза с успехом используют 20% раствор натрия оксибутирата (ГОМК). Можно применять также электроаналгезию с использованием импульсных токов (сила 8— 10 м. А, частота от 160 до 450— 750 Гц) в комбинации с предварительным введением промедола, пипольфена. в родах рекомендуется введение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты (300 мг) и тиамина бромида (витамин В, — 50— 100 мг) внутривенно в 50 мл 40% раствора глюкозы, внутрь — галаскорбин (1 г). Хороший эффект оказывает внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция (10 мл) или 10% раствора глюконата кальция (10 мл), а также 1% раствора сигетина (20 мл), разведенного в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида, который вводят капельно внутривенно. Для повышения чувствительности матки к окситотическим веществам показано введение эстрогенных препаратов (фолликулин, эстрадиола дипропионат) Если после предоставления отдыха не разовьется регулярная родовая деятельность, следует проводить родостимуляцию. Для родостимуляции используются следующие препараты: окситоцин внутривенно и трансбуккально, простагландин F 2 a внутривенно, сочетанное введение окситоцина и простагландина внутривенно. Наряду со стимуляцией родовой деятельности показано применение спазмолитических препаратов (ношпа, бускопан, метацин и др. ). В случае неэффективности лечения слабости родовой деятельности следует своевременно ставить вопрос об операции кесарева сечения, а при полном открытии шейки матки о наложении акушерских щипцов.

Вторичная слабость родовой деятельности • Вторичной слабостью родовых сил считают такую аномалию родовой деятельности, при которой первоначально вполне нормальные и сильные схватки ослабевают, становятся все реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще. • Тонус и возбудимость матки снижаются. • Раскрытие маточного зева, достигнув 5 -6 см, более не прогрессирует, • предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается. • развивается чаще всего в активную фазу родов или в конце периода раскрытия, или в периоде изгнания плода. • Предлежащая головка плода не опустилась в полость таза и на тазовое дно, находится только большим сегментом в плоскости входа в малый таз, в широкой или узкой части полости малого таза. • Роженица преждевременно тужится, пытаясь ускорить рождение ребенка.

Причины: • при переутомлении женщины • при неполноценности мышц брюшного пресса у многорожавших • • женщин, при дефектах передней брюшной стенки (расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии), при крупных размерах плода, заднем виде затылочного предлежания, переднетеменном асинклитическом вставлениях, разгибательных предлежаниях, низком поперечном стоянии сагиттального (стреловидного) шва, тазовом предлежании и др.

Лечение вторичной родовой деятельности • Медикаментозный сон • Спазмолитики • Профилактика гипоксии плода • Утеротоники • Родостимуляция. Используются окситоцин и простагландин F 2α (энзапрост, динопрост). Его начинают использовать после раскрытия маточного зева на 5 см (достигается максимальный эффект). 1 мл (5 ЕД) окситоцина разводят в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или физиологического раствора. Начинается введение окситоцина со скоростью 10 -12 капель в 1 минуту, через каждые 15 мин скорость можно увеличивать на 10 капель в 1 минуту. Максимально допустимая скорость — 40 капель в минуту. На фоне введения окситоцина количество схваток за 10 мин не должно превышать 5. Во время родостимуляции необходимо контролировать состояние плода при помощи кардиомонитора. При использовании окситоцина в родах необходимо продолжить его введение в последовом и раннем послеродовом периоде (для профилактики нарушения отделения последа и гипотонического кровотечения • При использовании родостимулирующих препаратов для профилактики маточных кровотечений в третьем и раннем послеродовом периодах при прорезывании теменных бугров или сразу после рождения плода обязательно надо ввести 1 мл метилэргометрина (внутривенно струйно).

Противопоказания • • • • • Противопоказание к консервативное ведение родов при сочетании слабости с факторами риска: крупный плод, неправильное вставление головки, тазовое предлежание, анатомически узкий таз, гипоксию плода, рубец на матке, возраст первородящей 30 лет и старше, отягощенный перинатальными потерями анамнез, поздний гестоз, тяжелые экстрагенитальные и нейроэндокринные заболевания, переношенную беременность и запоздалые роды, преждевременные роды. Вышеперечисленные факторы риска являются показанием к кесареву сечению. Во втором периоде родов целесобразным является наложение выходных акушерских щипцов или выполнение вакуум-экстракции. Противопоказания к применению окситоцина: тяжелый поздний гестоз, гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии, хроническая и острая гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода, перенашивание беременности.

Бурная родовая деятельность • Характеризуется частыми, эффективными, регулярными и координированными схватками с самого начала родов. • • Быстрые роды У первородящих до 6 часов У повторнородящих до 4 часов • • Стремительные роды у первородящих до 3 часов У повторнородящих до 2 часов • Наблюдается более 5 схваток за • • 10 минут Схватки сильные на 1 минуту через 1 -2 минуты Матка не успевает расслабится между схватками Продвижение плода быстрое в результате плацентарный кровоток не восстанавливается При не соответствии размеров головки плода к тазу матери развивается угрожающий а затем совершившийся разрыв матки

Осложнения и профилактика • • Осложнения Разрыв матки, мягких родовых путей Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Родовой травматизм Гипоксия и гибель плода Профилактика Тщательное наблюдение и правильная оценка родовой деятельности Обоснованном применение родостимулирующих средств Своевременном применение спазмолитиков

Лечение Бурной родовой деятельности • Если на фоне родостимуляции немедленно прекратить введение • • утероротонического средства Спазмолитики(Но-шпа, атропин) Бета-адреномиметики(гинипрал, сальбутамол) При коррекции бурной родовой деятельности роженице придают положение на боку, противоположном позиции плода, которое она сохраняет до конца родов. Вставать роженице не разрешают. Для регуляции и снятия чрезмерной родовой деятельности применяют внутривенное введение сернокислой магнезии, токолитических препаратов (партусистен, гинипрал и др. ), добиваясь уменьшения числа схваток до 3 -5 за 10 мин. Наркоз (эфир)

Дискоординация родовой деятельности Родовая деятельность при которой разные отделы матки сокращаются с разной степенью активности т. е. отсутствует координация сокращений между разными отделами матки Виды: v Ассиметричная дискоординация - Разные отделы матки по разному участвуют в акте сокращения v Гипертонус нижнего сегмента – Волна сокращений матки идет не от дна к нижнему сегменту , а наоборот. v Судорожные схватки – тетанус и фибрилляции(судорожные мелкие подергивания). При тетании сокращения следуют одно за другим, может обхватывать не всю матку. v Циркулярная дистония – образование патологического контрационного кольца на любом уровне , но выше шейки.

Симптоматика • Беспорядочные сокращения различных • • • отделов матки. Схватки болезненные, спастические, неравномерные, очень частыми (6– 7 за 10 мин) и длительными. Между схватками матка полностью не расслабляется. Поведение роженицы беспокойное. Может быть затруднение мочеиспускания. Раскрытие маточного зева происходит очень медленно или же вовсе не прогрессирует. Плод почти не продвигается по родовым путям. Развивается выраженная гипоксия плода. Возможно несвоевременное излитие околоплодных вод. Шейка матки становится плотной. Края маточного зева остаются толстыми, тугими и не поддаются растяжению.

Диагностика • Оценка жалоб пациентки. • Оценка данных анамнеза. • Пальпация. • Выслушивание сердцебиений плода. • Влагалищное исследование. • Кардиотокография.

Лечение • Успокаивающие средства. • Препараты, устраняющие спазм. • Обезболивающие препараты. • β-адреномиметики. • Эпидуральная анестезия. • При неэффективном лечении, а также при наличии дополнительных осложнений целесообразно выполнить кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии.

Профилактика аномалий родовой деятельности • Выявление факторов риска. • Тщательное соблюдение • • • лечебно-охранительного режима (ночной сон должен составлять 8 -10 ч, дневной отдых не менее 2 -3 ч. Предусматриваются длительное пребывание на свежем воздухе, рациональное питание). Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам. Обучение методам мышечного расслабления. Обучение контролю за тонусом мускулатуры. Обучением навыкам снижения повышенной возбудимости. Бережное и безболезненное ведение родов.

Конец