Аномалии родовой деятельности ГКА им Маймонида Классификация

Аномалии родовой деятельности ГКА им. Маймонида

Классификация аномалий сократительной деятельности матки I. Патологический прелиминарный период. II. Слабость родовой деятельности: 1. первичная, 2. вторичная, 3. слабость потуг (первичная, вторичная). III. Чрезмерно сильная родовая деятельность. IV. Дискоординированная родовая деятельность: 1. дискоординация родовой деятельности, 2. гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент), 3. судорожные схватки (тетания матки), 4. циркуляторная дистоция.

Этиологические факторы аномалий родовой деятельности l l l эндокринные расстройства; вегетативные неврозы, в том числе НЦД; страх перед родами; позднее наступление менархе, инфантилизм; ОАА; осложнения данной беременности: многоводие, многоплодие, аномалии развития плода, неправильные положения плода, переношенная беременность и донное расположение плаценты.

Иннервация матки Симпатическая Парасимпатическая (адренергическая) (холинергическая) Медиаторы: норадреналин, дофамин Медиатор: ацетилхолин При физиологически протекающих родах, под воздействием ацетилхолина, наступает сокращение маточной мускулатуры, разрушение ацетилхолина холинэстеразой ведет к постепенному падению волны сокращения.

Биологически активные вещества 1. Утеротропины (эстрогены, прогестерон). Готовят матку к родам: - способствуют созреванию шейки матки, - увеличивают количество окситоциновых рецепторов, - повышают чувствительность миометрия к утеротонинам. 2. Утеротонины (окситоцин, простагландины, вазопрессин и ангиотензин). Повышают тонус матки.

Признаки «зрелой» шейки матки l расположена по проводной оси таза l укорочена до 1, 5 - 2 см l размягчена l цервикальный канал свободно пропускает 1 -2 пальца l длина влагалищной части шейки соответствует длине цервикального канала

Патологический прелиминарный период (1) 1. нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и пояснице, 2. повышение тонуса матки, в особенности, в области нижнего сегмента, 3. нарушение суточного ритма сна и бодрствования, утомление женщины, 4. высокое расположение предлежащей части плода, 5. повышенный тонус мышц тазового дна, сужение влагалища,

Патологический прелиминарный период (2) 6. недостаточная зрелость шейки матки, 7. отсутствие струтурных именений в шейке маткив процессе динамического наблюдения, 8. продолжительность патологического прелиминарного периода колеблется от 6 до 48 часов, 9. появление признаков страдания плода.

Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода Ø Предвестники родов ( «ложные» роды) Ø 1 - ый период родов Ø Первичная слабость родовых сил Ø Отслойка плаценты

Лечение патологического прелиминарного периода (1) I. При продолжительности до 6 часов и наличии зрелой шейки, фиксированной во вход а малый таз головки 2% р-р промедола 1 мл, 2, 5% р-р пипольфена 2 мл, 1% р-р димедрола 1, 0 в/м – премедикация При доношенной беременности – введение эсрогенов. II. При продолжительности до 6 часов и недостаточной зрелости шейки матки Седуксен 10 мг в/м или 10 мг развести в 20 мл физ. р-ра и в/в медленно Кроме того, необходимо лечение, направленное на созревание шейки матки.

III. При затянувшемся прелиминарном периоде (больше 10 -12 часов), когда после введения седуксена нерегулярные боли продолжают беспокоить беременную и она утомлена 2% р-р промедола 1 мл, 2, 5% р-р пипольфена 2 мл, 1% р-р димедрола 1, 0 в/м, 10 мг седуксена в/м Если в течение последующего часа беременная не засыпает – 10 -20 мл 20% р-ра ГОМК IV. При продолжительности более 12 часов, выраженном утомлении – лечебный акушерский наркоз (ГОМК) с премедикацией.

Классификация слабости родовых сил l Первичная слабость l Вторичная слабость (Слабость потуг) o

Определение первичной слабости родовой деятельности l Открытие акушерского зева менее 6 см в течение 12 часов родовой деятельности у первородящих и 10 часов - у повторнородящих

Причины слабости родовой деятельности l раннее применение и высокая дозировка седативных средств и анальгетиков l инертность матки вследствие нарушения её рецепторного аппарата и / или эндокринопатии l перерастяжение миометрия вследствие многоводия, многоплодия, крупных размеров плода, высокого паритета l несоответствие размеров головки плода и таза матери

Лечение первичной слабости родовой деятельности Ø Медикаментозный сон - отдых (при утомлении роженицы) Ø Амниотомия Ø Родостимуляция

Родостимуляция Препарат: Окситоцин и/или Энзапрост (ПГF 2α) / Простенон (ПГЕ 2 ) Доза: 5 Ед (1 мл) Способ введения: внутривенно капельно в разведении с 400 мл изотонического раствора или 5% раствора глюкозы Режим введения: 0, 006 Ед/мин (8 - 10 капель/мин) с последующим увеличением дозы каждые 15 минут на 0, 006 Ед/мин Максимальная доза: 0, 25 (0, 4) Ед/мин (40 (70) капель/мин)

Противопоказания к родостимуляции Со стороны матери: Ø клинически (функционально) узкий таз Ø неправильные положения плода Ø рубец на матке Ø острая хирургическая патология Со стороны плода: Ø признаки дистресса плода

Осложнения родостимуляции Ø Дискоординация родовой деятельности Ø Гипоксия плода Ø Отслойка плаценты Ø Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность Ø Родовой травматизм матери и плода

Причины вторичной слабости родовых сил l несоответствие размеров головки плода и таза матери (15 - 50%) l значительные дозы анальгетиков седативных средств l проводниковая анестезия и

В первую очередь необходимо дифференцировать вторичную слабость с клиническим несоответствием размеров таза и головки плода

Лечение вторичной слабости родовой деятельности при отсутствии несоответствия размеров головки плода и таза матери Родостимуляция Ø Акушерские щипцы (вакуум-экстракция) Ø Кесарево сечение Ø При клинически узком тазе Ø Кесарево сечение

Классификация дискоординации родовой деятельности По степени тяжести Ø Ø Ø Тоническая (легкая) Спастическая (средней тяжести) Тетоническая (тяжелая)

В практической деятельности различают 1. 2. 3. 4. Дискоординация Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент) Судорожные схватки (тетания или фибрилляция Циркулярная дистоция

Причины дискоординации родовой деятельности Ø Патологический Ø “Незрелая” прелиминарный период шейка матки Ø Перенашивание Ø Дородовое излитие вод Ø Нерациональное Ø Узкий таз ведение родов

Клиническая картина дискоординации родовой деятельности Базальный гипертонус миометрия Ø Нерегулярные, некоординированные и болезненные (как правило) схватки Ø Дистоция шейки матки Ø Неэффективная родовая деятельность Ø Плоский плодный пузырь Ø Симптомы гипоксии плода (нарушение маточно-плацентарного кровотока) Ø Признаки несоответствия размеров головки плода и таза матери (часто) Ø

Кардиотокограмма дискоординации родовой деятельности

Тоническая фаза дискоординации родовой деятельности (кардиотокограмма)

Спастическая фаза дискоординации родовой деятельности (кардиотокограмма)

Лечение дискоординации родовой деятельности Ø Ø Ø Основные принципы: Удовлетворительное состояние плода. Комплексная (агрессивная) медикаментозная терапия. Оценка эффекта лечения через 3 - 4 часа. Методы лечения: Ø Психотерапия, электроанальгезия, иглорефлексотерапия Ø Медикаментозный сон (в течение 3 - 4 часов): - наркотический анальгетик (промедол, фентанил) - седуксен - 20 мг внутривенно струйно медленно - оксибутират натрия (виадрил G) – 50 -65 мг/кг внутривенно - холинолитик – атропин – 1, 0 внутримышечно Ø 2 -адреномиметики: партусистен (0, 5 мг) (1 -2 мкг/мин), сальгим (5 мг) (10 - 15 мкг/мин), гинипрал (50 мкг) (0, 075 мкг/мин) внутривенно Ø капельно на Эпидуральная анестезия 400 мл изотонического раствора

Отсутствие эффекта от проводимой в адекватном объеме терапии дискоординации родовой деятельности в течение 3 часов является показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения

Бурная родовая деятельность (кардиотокограмма)

Партограммы бурной родовой деятельности Латентная фаза Активная фаза

Осложнения бурной родовой деятельности Ø Б ы с т р ы е р о д ы: общая продолжительность у п е р в о р о д я щ и х – 6 часов и менее у п о в т о р н о р о д я щ и х – 4 часа и менее Ø С т р е м и т е л ь н ы е р о д ы: общая продолжительность у п е р в о р о д я щ и х – 4 часа и менее у п о в т о р н о р о д я щ и х – 2 часа и менее Травматизм матери Травматизм плода

Лечение бурной родовой деятельности Положение роженицы на боку, противоположном позиции плода Ø 2 -адреномиметики: - сальгим (5 мг) (10 - 15 мкг/мин) - партусистен (0, 5 мг) (1 -2 мкг/мин) - гинипрал (50 мкг) (0, 075 мкг/мин) Ø внутривенно капельно или медленно струйно в разведении с изотоническим раствором

Типичные ошибки в диагностике аномалий родовой деятельности Ø предродовые (прелиминарные) схватки принимаются за начало родов и их прекращение рассматривается как проявление слабости родовых сил Ø Неэффективная родовая деятельность при дискоординации интерпретируется как слабость родовых сил Ø Ø Не дифференцируется патологический прелиминарный период и первичная слабость родовой деятельности

Профилактика аномалий родовой деятельности

Профилактика аномалий родовой деятельности Дородовая госпитализация беременных высокого риска Ø Тщательный сбор анамнеза Ø Психопрофилактическая подготовка Ø Определение соответствия размеров головки плода и таза матери: Ø - пельвиометрия оценка веса плода раннее определение типа вставления головки Ø Кардиомониторное наблюдение Ø Своевременная коррекция аномалии родовой деятельности