Аномалии родовой деятельности Эпидемиология аномалий родовой деятельности

Аномалии родовой деятельности

Эпидемиология аномалий родовой деятельности (АРД) - встречаются более чем в 15 -20% родов, являясь одной из основных причин оперативного родоразрешения

Партограмма нормальных родов Латентная фаза 1 -го периода родов Активная фаза 2 -ой период 1 -го периода родов

I период – период раскрытия шейки матки Латентная фаза l Характеризуется умеренно интенсивной родовой деятельностью и довольно медленным раскрытием маточного зева до 4 см. Средняя продолжительность 5 -7 ч.

I период – период раскрытия шейки матки Активная фаза l Характеризуется интенсивной родовой деятельностью и довольно быстрым раскрытием маточного зева до полного открытия. Средняя продолжительность 3 -4 ч.

I период – период раскрытия шейки матки Фаза замедления l Начинается после открытия шейки матки на 8 см и продолжается до полного раскрытия. В конце I периода родов совершается первый момент механизма (сгибание и вставление головки) и происходит излитие околоплодных вод.

Классификация аномалий родовой деятельности (E. A. Friedman, 1978) НЕ ОТРАЖАЕТ ХАРАКТЕРА РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСОТИ Период родов Аномалия родовой деятельности I – ой период: Латентная фаза Активная фаза Затянувшаяся латентная фаза Затянувшаяся активная фаза Вторичная остановка раскрытия акушерского зева Затянувшаяся фаза замедления II – ой период Замедленное продвижение головки в полости малого таза Остановка продвижения головки в полости малого таза Все периоды Стремительные роды: - первородящие 5 см/час, - повторнородящие 10 см/час)

Классификация ACOG Ø Гипотоническая дисфункция (слабость родовой деятельности) Ø Гипертоническая дисфункция (дискоординация родовой деятельности и чрезмерно бурная родовая деятельность) • • • “коликообразные” схватки сегментарная (“кольцевая”) дистоция. тетанус матки.

Классификация МКБ – Х O 62 Нарушения родовой деятельности (родовых сил) Ø O 62. 0 Первичная слабость родовой деятельности Ø O 62. 1 Вторичная слабость родовой деятельности Ø O 62. 2 Другие виды слабости родовой деятельности Ø Ø O 62. 3 Стремительные роды O 62. 4 Гипертонические, не координированные и зятянувшиеся сокращения матки Ø O 62. 8 Другие нарушения родовой деятельности. Ø О 62. 9 Нарушение родовой деятельности не уточненное O 63 Затяжные роды Ø O 63. 0 Затянувшийся первый период родов Ø O 63. 1 Затянувшийся второй период родов Ø O 63. 2 Задержка рождения второго плода из Ø двойни, тройни и т. д. Ø O 63. 9 Затяжные роды не уточненные

Отечественная классификация аномалий родовой деятельности I Патологический прелиминарный период (А. И. Петченко. Muller, 1940 -е, 50 -е) II Дискоординированная родовая деятельность - дискоординация - гипертонус нижнего сегмента матки - судорожные схватки (тетания матки) - циркулярная дистоция (контракционное кольцо) III Cлабость родовой деятельности (гипоактивность, инертность матки) IV Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки)

Физиологический прелиминарный период

Клиническая картина физиологического прелиминарного периода l l Формирование родовой доминанты Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона в пользу эстрогенов Преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической Формирование «нижнего сегмента» матки: - фиксация предлежащей части во входе в таз - уменьшение высоты стояния дна матки l l Структурные изменения шейки матки (состояние “зрелости”) Появление «предвестников родов» координированных малоболезненных схваток продолжительностью не более 6 часов

Признаки «зрелой» шейки матки l расположена по проводной оси таза l укорочена до 1, 5 - 2 см l размягчена l цервикальный канал свободно пропускает 1 -2 пальца l длина влагалищной части шейки соответствует длине цервикального канала

Критерии «зрелости» шейки матки (шкала Bishop) Критерий 0 баллов 1 балл Положение кзади Длина более 2 см 1 -2 см Консистенция плотная Раскрытие l l l закрыт кпереди ригидный внутренний зев 1 палец до внутреннего зева 0 - 2 балла - «незрелая» шейка 3 - 4 балла - «недостаточно зрелая» 5 - 8 баллов - «зрелая» шейка матки 2 балла в центре менее 1 см мягкая Пропускает 1 и более пальцев

Процесс «созревания» шейки обусловлен образованием гидрофильных «молодых» коллагеновых волокон, их частичным рассасыванием и замещением основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. Вследствие полимеризации хондроитинсульфата повышается гидрофильность тканей и коллаген расщепляется на тонкие фибриллы, что клинически проявляется разрыхлением шейки матки и расширением цервикального канала.

Характеристика схваток-предвестников l Продолжительность менее 6 часов l Короткие l Слабые l Не приводят к раскрытию маточного зева l Не приводят к нарушению общего сна и состояния беременной

Клиническая картина патологического прелиминарного периода Ø Нерегулярные, малоболезненные схватки на фоне общего гипертонуса матки с преобладанием тонуса нижнего сегмента Ø Шейка матки, как правило, “незрелая” Ø Утомление с нарушением сна психоэмоционального статуса Ø Продолжительность Ø Симптомы и более 6 часов гипоксии плода (как правило)

Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода Ø Предвестники родов ( «ложные» роды) Ø 1 - ый период родов Ø Ø Первичная слабость родовых сил Отслойка плаценты

Акушерская тактика при патологическом прелиминарном периоде Снятие родовой деятельности Ø Психотерапия, электроанальгезия Медикаментозная седация (в течение 3 - 4 часов): - наркотический анальгетик (промедол, фентанил) - седуксен - 20 мг внутривенно - холинолитик – атропин – 1, 0 внутримышечно Ø Ø 2 -адреномиметики: партусистен (0, 5 мг) (1 -2 мкг/мин) или гинипрал (50 мкг) (0, 075 мкг/мин) внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора Амниотомия

Классификации дискоординации родовой деятельности По времени развития Ø Ø Первичная Вторичная По степени тяжести Ø Ø Ø Тоническая (легкая) Спастическая (средней тяжести) Тетоническая (тяжелая)

Причины дискоординации родовой деятельности Ø Патологический Ø “Незрелая” прелиминарный период шейка матки Ø Перенашивание Ø Дородовое излитие вод Ø Нерациональное Ø Узкий таз ведение родов

Клиническая картина дискоординации родовой деятельности Базальный гипертонус миометрия Ø Нерегулярные, некоординированные и болезненные (как правило) схватки Ø Дистоция шейки матки Ø Неэффективная родовая деятельность Ø Плоский плодный пузырь Ø Симптомы гипоксии плода (не редко) Ø Признаки несоответствия размеров головки плода и таза матери (не редко) Ø

Руководство по акушерству и гинекологии под. ред. Л. С. Персианинова. 1964 г. l Дискоординированная родовая деятельность: 1 - несимметричные и некоординированные сокращения матки «… обычно наблюдается задержка в раскрытии зева…» 2 – судорожные схватки (tetanus uteri) «. . при назначения препаратов спорынь, при передозировке, особенно при внутривенном введении питуитрина…при частом и грубом внутреннем исследовании…

В. С. Груздев. Курс акушерства и женских болезней. 1922 г. l Судорожные сокращения матки «…маточная мышца сократившись, долгое время не расслабляется (tetanus uteri) сопровождается непрерывной болью… являются результатом несвоевременного назначения препаратов спорыньи…выжимании плода по Kristeller’y, при частом и грубом внутреннем исследовании… чаще всего возникают при встречи препятствия со стороны матери (узкий таз) или плода (поперечное положение, головная водянка). . У плода наступает прогрессирующая асфиксия, в конце концов, кончающаяся смертью… tetanus uteri играет важную роль в происхождении разрывов матки. . »

До 40% перинатальных поражений ЦНС связано с аномалиями родовой деятельности При ДРД маточно-плацентарный кровоток страдает в большей степени, чем при слабости родовой деятельности

Кардиотокограмма дискоординации родовой деятельности

Тоническая фаза дискоординации родовой деятельности (кардиотокограмма)

Спастическая фаза дискоординации родовой деятельности (кардиотокограмма)

Прежде чем приступить к лечению дискоординации родовой ? ? ? деятельности необходимо оценить прогноз для матери и плода при ведении родов через естественные ровые пути

Лечение дискоординации родовой деятельности Ø Ø Ø Основные принципы: Удовлетворительное состояние плода. Комплексная (агрессивная) медикаментозная терапия. Оценка эффекта лечения через 3 - 4 часа. Методы лечения: Ø Психотерапия Ø Медикаментозная седация (в течение 3 - 4 часов): - наркотический анальгетик (промедол, фентанил) - седуксен - 20 мг внутривенно струйно медленно - холинолитик – атропин – 1, 0 внутримышечно Ø 2 -адреномиметики: партусистен (0, 5 мг) (1 -2 мкг/мин), гинипрал (50 мкг) (0, 075 мкг/мин) внутривенно Ø капельно на Эпидуральная анестезия 400 мл изотонического раствора

«Из-за все более широкого внедрения анестезиологических методов коррекции родовой деятельности эффективное лечение дискоординации сократительной деятельности матки невозможно без содружественной работы акушеров-гинекологов и анестезиологов» А. А. Жежер, 2001.

Эпидуральная анестезия в лечении ДРД: Блокада чувствительных и преганглионарных симпатических нервных волокон Частичная блокада иннервации надпочечников Улучшение маточно-плацентарного кровотока Возможность управления родовым актом Отсутствие или минимальное токсическое действие на плод

Отсутствие эффекта от проводимой в адекватном объеме терапии дискоординации родовой деятельности в течение 3 часов является показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения

Классификация слабости родовых сил l Первичная слабость l Вторичная слабость (Слабость потуг) o

Клиническая картина Внутриматочное давление менее 30 мм рт. ст. l интервал между схватками _> 5 мин l продолжительность схватки < 20 сек l диастола превышает систолу схватки l мало-/безболезненные схватки l укорочение и раскрытие шейки матки < 0, 35 см/ч (латентная фаза) l плодный пузырь вялый l нет напряжения маточного зева во время схватки l

Определения первичной слабости родовой деятельности «… если в течение 12 часов от начала родов у первородящих и 6 часов - у повторнородящих не произошло открытие маточного зева на 3 пальца…» (И. Ф. Жордания) «Латентная фаза более 8 часов или раскрытие шейки матки в активную фазу менее 1 см/час в течение как минимум 4 часов» (ВОЗ, 1994)

В. С. Груздев. Курс акушерства и женских болезней. 1922 г. l Слабость родовых сокращений матки: Абсолютная (первичная) – «…при пороках развития матки, инфантилизме, … большом объеме плодного яйца, у женщин истощенных, малокровных, хлоротичных, очень нервных и чересчур жирных…. . Маточные схватки очень коротки, а паузы очень продолжительны…. » Относительная (вторичная) - «…причины чаще всего лежат в сужениях таза, анатомических неправильностях плода…, и аномалии его положения. …маточная активность носит нормальный характер… «. . отличать случаи слабости. . кране важно, потому, что терапия существенно разнится. . При абсолютной слабости терапия должна. . заставить работать маточную мышцу энергичнее. . При относительной. . терапия должна. . устранить причины, благодаря которым сильные маточные сокращения делаются относительно недостаточными. . »

Причины слабости родовой деятельности раннее применение и высокая дозировка седативных средств и анальгетиков l Регионарная анестезия l l инертность матки вследствие нарушения её рецепторного аппарата и / или эндокринопатии l перерастяжение миометрия вследствие многоводия, многоплодия, крупных размеров плода, высокого паритета l Утомление роженицы l несоответствие размеров головки плода и таза матери

Слабость родовой деятельности (кардиотокограмма)

Лечение первичной слабости родовой деятельности Ø Медикаментозная седация (при утомлении роженицы) Ø Амниотомия Ø Родостимуляция

Условия для родостимуляции окситоцином 1. 2. 3. Присутствие рядом с роженицей специально обученного медицинского персонала Непрерывный мониторинг КТГ и маточной активности Отсутствие противопоказаний

Противопоказания к родостимуляции Со стороны матери: Ø клинически (функционально) узкий таз Ø неправильные положения плода Ø рубец на матке Ø острая хирургическая патология Со стороны плода: Ø признаки дистресса плода

Осложнения родостимуляции Ø Дискоординация родовой деятельности Ø Гипоксия плода Ø Отслойка плаценты Ø Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность Ø Родовой травматизм матери и плода

Протокол родостимуляции Препарат: Окситоцин Доза: 5 Ед (1 мл) Способ введения: внутривенно в разведении с 20 (400 мл прикапельном введении) изотонического раствора Режим введения: 0, 006 Ед/мин (8 - 10 капель/мин) с последующим увеличением дозы каждые 15 минут на 0, 006 Ед/мин Максимальная доза: 0, 25 (0, 4) Ед/мин (40 (70) капель/мин)

Причины вторичной слабости родовых сил l несоответствие размеров головки плода и таза матери (15 - 50%) l значительные дозы анальгетиков седативных средств l проводниковая анестезия и

В первую очередь необходимо дифференцировать вторичную слабость с клиническим несоответствием размеров таза и головки плода

Лечение вторичной слабости родовой деятельности при отсутствии несоответствия размеров головки плода и таза матери Родостимуляция (до 2 часов) Ø Акушерские щипцы (вакуум-экстракция) Ø Кесарево сечение Ø При клинически узком тазе Ø Кесарево сечение

Бурная родовая деятельность (кардиотокограмма)

Партограммы бурной родовой деятельности Латентная фаза Активная фаза

Осложнения бурной родовой деятельности Ø Б ы с т р ы е р о д ы: общая продолжительность у п е р в о р о д я щ и х – 6 часов и менее у п о в т о р н о р о д я щ и х – 4 часа и менее Ø С т р е м и т е л ь н ы е р о д ы: общая продолжительность у п е р в о р о д я щ и х – 4 часа и менее у п о в т о р н о р о д я щ и х – 2 часа и менее Травматизм матери Травматизм плода

Лечение бурной родовой деятельности Положение роженицы на боку, противоположном позиции плода Ø 2 -адреномиметики: Ø - партусистен (0, 5 мг) (1 -2 мкг/мин) - гинипрал (50 мкг) (0, 075 мкг/мин) внутривенно капельно или медленно струйно в разведении с изотоническим раствором

Резюме

Распространенные факторы риска патологической родовой деятельности l l l Ожирение (8 -12%) Индукция родов (4 -5%) «Незрелая» ш/матки менее 5 баллов Длительное затылочное вставление в заднем виде (1 -2%) Макросомия (8 -12%) Эпидуральная анестезия

Типичные ошибки в диагностике аномалий родовой деятельности Ø предродовые (прелиминарные) схватки принимаются за начало родов и их прекращение рассматривается как проявление слабости родовых сил Ø Неэффективная родовая деятельность при дискоординации интерпретируется как слабость родовых сил

Причины оперативного родоразрешения при развитии аномалий родовой деятельности 1. «Незрелая» шейка матки Способы подготовки шейки матки l l l Введение катетера Фоллей (8 -24 ч) * Простагландины (2 -12 ч) Ламинарии (8 -24 ч) Стимуляция молочных желез * Введение в ш/матки гиалуронидазы (24 ч) - снижает необходимость применения окситоцина и риск КС * Можно применять при разрыве плодных оболочек

Причины оперативного родоразрешения при развитии аномалий родовой деятельности Ятрогения - ошибка в определении начала родов - не своевременное обезболивание родов - ошибка диагностики вида аномалии - неправильный алгоритм ведения « У частных пациентов Великобритании частота кесарева сечения по причине дистоции была связана с рабочим временем и расписанием операций, тогда как вмешательства по поводу гипоксии плода были равномерно распределены в течение суток (King, 1993) «Акушеры, у которых отмечена самая низкая частота кесарева сечения по причине дистоции …… начинали применение окситоцина при большей степени раскрытия шейки матки (De. Mott и Sandmire (1992)

Профилактика аномалий родовой деятельности

Профилактика аномалий родовой деятельности Госпитализация беременных к 41 неделе беременности Ø Тщательный сбор анамнеза Ø Психопрофилактическая подготовка Ø Подготовка шейки матки к родам (катетер Фоллей, ПГ, ламинарии) Ø Правильная фиксация начала родов (или жалоб на схваткообразные боли) Ø Определение соответствия размеров головки плода и таза матери: Ø - Ø Ø Ø оценка веса плода раннее определение типа вставления головки Кардиотокографическое наблюдение Своевременная Э Д А Своевременная коррекция аномалии родовой деятельности