Аномалии родовой деятельности Доцент Тихонова Татьяна Кирилловна

Аномалии родовой деятельности Доцент Тихонова Татьяна Кирилловна

Характеристика нормальных родов • Одноплодная беременность • Головное предлежание плода • Соразмерность головки плода и таза матери • Доношенная беременность • Продолжительность родов: – у первородящих – от 7 до 14 ч – у повторнородящих – от 5 до 12 ч Лекция 10 2

Характеристика нормальных родов • Координированная родовая деятельность • Своевременное излитие околоплодных вод • Отсутствие акушерского травматизма и оперативных вмешательств в родах • Отсутствие у ребенка гипоксических, травматических или инфекционных осложнений • Физиологическая кровопотеря не превышающая 0, 5% массы тела роженицы Лекция 10 3

Изгоняющие силы в родах • Период раскрытия: – Схватки – Плодный пузырь – Предлежащая часть плода • Период изгнания: – Схватки – Потуги – Предлежащая часть плода Лекция 10 4

Фазы первого периода родов • Латентная – от начала родов до 4 -х см раскрытия маточного зева: – У первородящих ≤ 6, 5 час. – У повторнородящих ≤ 5 час. • Активная – от 4 -х до 8 см раскрытия маточного зева: – У первородящих – темп раскрытия ≥ 1 см/час – У повторнородящих – темп раскрытия ≥ 2 -х см/час • Замедления ( «плато» ) – от 8 см до полного раскрытия маточного зева – от 40 мин до 2 -х час Лекция 10 5

Аномалии родовой деятельности – нарушения сократительной функции матки, приводящие к изменению нормального течения родов. Частота 7 -17% от общего количества родов Лекция 8 6

Классификация аномалий родовой деятельности • Гипотонические формы – Слабость родовой деятельности • Первичная • Вторичная • Гипертонические формы – Патологический прелиминарный период (осложнение беременности) – Чрезмерно сильная родовая деятельность – Дискоординированная родовая деятельность – Слабость потуг • Дискоординация • Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент) • Дистоция шейки матки • Тетания матки (судорожные схватки) • Первичная • Вторичная Лекция 8 7

Причины аномалий родовой деятельности • Патология репродуктивной системы • Акушерские факторы • Общесоматические факторы • Плодовые факторы • Механические препятствия для продвижения плода Лекция 8 8

Патология репродуктивной системы • Аномалии развития половых органов • Половой инфантилизм • Миома матки • Хронические воспаления матки и придатков • Анатомическая ригидность шейки матки • Нарушения менструальной функции • Первородящие старшего возраста Лекция 8 9

Акушерские факторы • Патологический прелиминарный период • Преждевременное излитие околоплодных вод • Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод) • Локализация плаценты в дне матки • Тазовое предлежание плода • Узкий таз • Неправильные положения и вставления головки плода • Поздний гестоз, тяжелые анемии Лекция 8 10

Общесоматические факторы • Страх перед родами • Диэнцефальная патология • Органические заболевания ЦНС • Ожирение различного генеза • Экстрагенитальные заболевания • Инфекции • Интоксикации Лекция 8 11

Плодовые и плацентарные факторы • Плацентарная недостаточность • Пороки развития нервной системы плода • Аплазия надпочечников плода • Преждевременное и запоздалое созревание плаценты • Внутриутробные инфекции плода • Иммунологический конфликт во время беременности Лекция 8 12

Механические препятствия для продвижения плода • Узкий таз • Опухоли органов малого таза • Неправильное положение плода • Неправильные вставления головки • Анатомическая ригидность шейки матки. Лекция 8 13

Ятрогенные факторы • Родовозбуждение и родостимуляция без показаний • Несвоевременное вскрытие плодного пузыря • Частое применение спазмолитиков и анальгетиков в родах Лекция 8 14

Патогенез Нарушение функции вегетативной нервной системы, • Снижение скорости и взаимодействия биохимических процессов в миометрии. • Уменьшение образования и низкая плотность специфических α - и β-адренорецепторов • Снижение синтеза и нарушение соотношения простагландинов Е 2 и F 2α Лекция 8 15

Патологический прелиминарный период • Возникает – Как осложнение доношенной беременности (40 -41 нед) – На фоне отягощенного акушерско-гинекологический анамнеза • Продолжительность более 6 часов • Исход – нарушение ритма сна и бодрствования, утомление беременной Лекция 8 16

Патологический прелиминарный период • Нерегулярные боли схваткообразного характера внизу живота и в пояснично-крестцовой области • Возбудимость и тонус матки повышены • Развивается на фоне «незрелой» шейки матки • Не происходит структурных изменений шейки матки Лекция 8 17

Лечение патологического прелиминарного периода • Токолитическая терапия • Медикаментозный сон • Подготовка шейки матки с использованием простагландинов Е 2 • Улучшение маточноплацентарного кровотока. При готовности организма беременной к родам решение вопроса о родовозбуждении. Лекция 8 18

Исходы патологического прелиминарного периода • Купирование проявлений и вступление в роды • Преждевременное излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки • Переход в первичную слабость родовой деятельности Лекция 8 19

Группы риска по развитию слабости родовой деятельности • Возраст моложе 18 и старше 30 лет • Половой инфантилизм • Хронические воспалительные заболевания матки • Выскабливания матки в анамнезе • Рубец на матке • Эндокринная патология • Страх перед родами Лекция 8 20

Первичная слабость родовой деятельности • Диагноз ставится в латентной фазе I периода • Интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны • Темп сглаживания и шейки матки и раскрытия маточного зева снижен. Лекция 8 21

Первичная слабость родовой деятельности • Развивается в латентной фазе родов, при ее продолжительности – у первородящих > 6, 5 ч, – у повторнородящих > 5 ч. • Характеризуется – Снижением возбудимости миометрия – Редкими схватками (1 -2 за 10 мин) Лекция 8 22

Причины вторичной слабости родовой деятельности • Утомление роженицы • Несоответствие между размерами плода и таза женщины • Перерастяжение матки • Неправильная тактика ведения родов Лекция 8 23

Вторичная слабость родовой деятельности • Развивается после достаточной родовой деятельности в активной фазе и в фазе замедления периода раскрытия, а также в периоде изгнания • Характеризуется – снижением силы, частоты схваток – недостаточной скоростью раскрытия маточного зева после 4 -х см • у первородящих < 1 см/ч, • у повторнородящих < 2 -х см/ч. – отсутствием продвижения головки по родовым путям Лекция 8 24

Диагностика слабости родовой деятельности • Выделение групп риска по развитию слабости родовой деятельности • Клиническое наблюдение за роженицей: оценка родовой деятельности в динамике • Построение партограммы в родах • Оценка данных влагалищного исследования в динамике (через 4 -6 час) • Наружная кардиотокография Лекция 8 25

Партограмма при слабости родовой деятельности Лекция 8 Первичная слабость Вторичная слабость РД 26

Лечение слабости родовой деятельности • Медикаментозный сонотдых на 2 -3 часа • Вскрытие плодного пузыря (аиниотомия) • Медикаментозная родостимуляция: – в латентную фазу – простагландины. Е (простин, миралют) – После 6 см окситоцин Лекция 8 27

Медикаментозный сон-отдых • Цели – Регуляция суточного биоритма – Снижение гипервозбудимости высших отделов ЦНС – Восстановление метаболических процессов в миометрии – Спазмолитический эффект • изменение механических свойства ткани шейки матки Лекция 10 28

Медикаментозный сонотдых • Показания – – Утомление роженицы Патологический прелиминарный период Первичная и вторичная слабость родовой деятельности Дискоординированная родовая деятельность Лекция 10 29

Медикаментозный сон-отдых • Противопоказания – Гипоксия плода – Нарастание безводного промежутка – Рубец на матке – Кровотечение – Несоответствие размеров таза женщины и размеров головки плода Лекция 10 30

Медикаментозный сон-отдых • Условия для предоставления – Удовлетворительное состояние беременной или роженицы – Отсутствие признаков внутриутробной гипоксии плода – Отсутствие признаков восходящей инфекции – Перспектива закончить роды через естественные родовые пути Лекция 10 31

Медикаментозный сон-отдых • Схема 1 – Внутримышечно • Sol. Seduxeni (Sibasoni) 0, 5%-2, 0 • Sol. Promedoli 2%-1, 0 • Sol. Dimedroli 1%-2, 0 • Sol. No-Spani 2, 0 Лекция 10 32

Особенности схемы 1 • Применяется без участия врачаанестезиолога • Продолжительность 2 -3 часа – Пик действия через 1 час • Применяется в латентную фазу или в начале активной фазы периода раскрытия • Снимает общее напряжение • Обладает угнетающим действием на плод, – способствует профилактике аспирации околоплодных вод Применение в начале периода раскрытия может способствовать торможению родовой деятельности, даже при выраженном спазмолитическом эффекте для шейки матки Лекция 10 33

Медикаментозный сон-отдых • Схема 2 – Внутривенно в 10 мл Sol. Natrii Chlor. 0, 9% • Sol. Natrii Oxibutirati 20%-10, 0 • Sol. Dimedroli 1%-2. 0 • Sol. Fentanili 0, 005%-2, 0 или • Sol. Promedoli 2%-1, 0 • Sol. No-Spani 2, 0 или • Sol. Halidori 1, 5%-2, 0 Лекция 10 34

Особенности схемы 2 • Назначается анестезиологом • Применяется в латентную и активню фазы периода раскрытия • Продолжительность до 4 часов – Сон наступает через несколько минут • Полноценный отдых за счет глубокого сна ГОМК обладает антигипоксической активностью, хорошо восстанавливает трансмембранный потенциал клеток миометрия Лекция 10 35

Правила родостимуляции • Проводится после вскрытия плодного пузыря • Выбор препарата зависит от – наличия противопоказаний – степени раскрытия маточного зева – возможных побочных эффектов • Введение препаратов проводится – внутривенно – с постоянной скоростью – на фоне спазмолитиков • Длительность родостимуляции – 4 -6 часов • При отсутствии эффекта – кесарево сечение Лекция 8 36

Противопоказания к родостимуляции • Клинически и анатомически узкий таз • Рубец на матке • Угрожающий разрыв матки • Неправильное положение плода • Предлежание плаценты • Частичная отслойка нормально расположенной плаценты • Острая и хроническая гипоксия плода • Разрывы промежности 3 -й степени в анамнезе Лекция 8 37

Побочные эффекты родостимулирующей терапии Простагландины • • • Аллергия Сердечная недостаточность Серповидноклеточная анемия Эпилепсия Ревматойдный полиартрит Активные формы туберкулеза Язвенный колит Тяжелые нарушения функции печени и почек Глаукома Кровянистые выделения из половых путей неуточненного характера Лекция 8 38

Побочные эффекты родостимулирующей терапии • Окситоцин: – Брадикардия у матери и плода – Бронхоспазм – Тошнота, рвота – Задержка жидкости – Острая гипоксия плода – ПОНРП – Разрыв матки – Неонатальная желтуха Лекция 8 39

Последствия слабости родовой деятельности • Гипоксия плода • Травмы родовых путей • Гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде Лекция 8 40

Клинический пример • • Первородящая 20 лет поступила с диагнозом: Беременность 40 нед. Прелиминарный период За время родов получила 6 раз спазмолитики, промедол, 3 раза трамал, эпидуральная анестезия (3 дозы лидокаина) Вторичная слабость родовой деятельности, родостимуляция окситоцином 8 часов, вакуумэкстракция плода Ребенок умер через 4 часа после своего рождения (тяжелая интранатальная асфиксия)

Чрезмерно сильная родовая деятельность • Характеризуется появлением с началом родов • повышенной возбудимости миометрия, • высокой частоты схваток (более 5 за 10 минут) • высокой амплитуды схваток Лекция 8 42

Чрезмерно сильная родовая деятельность • Приводит к быстрым или стремительным родам – Продолжительность быстрых родов: • у первородящих – 4 -6 час • у повторнородящих – 2 -4 час – Продолжительность стремительных родов: • у первородящих < 4 час • у повторнородящих < 2 час Лекция 8 43

Чрезмерно сильная родовая деятельность • Лечение – Цель – немедленное расслабление миометрия; – Метод: острый токолиз; • Гинипрал 10 мкг в 100 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно. Лекция 8 44

Последствия чрезмерно сильной родовой деятельности • Травмы родовых путей • Родовые травмы плода • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты • Гипоксия плода Лекция 8 45

Клинический пример Повторнородящая 29 лет Б-2, Р-2 38 -39 нед. Роды на дому стремительные до приезда бригады скорой помощи Поступила в родильный дом с кровотечением. Общая кровопотеря около 2 литров. Лапаротомия, экстирпация матки. Общая кровопотеря 3, 5 л. Геморрагический шок 3 ст. , ДВСсиндром. У ребенка тяжелая травма шейного отдела позвоночника, инвалид детства

Причины дискоординации родовой деятельности • Нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы • Заболевания, сопровождающиеся гормональными нарушениями • Аномалии развития матки, половой инфантилизм • Наличие механического препятствия в родах • Рубцовая деформация шейки матки • Ятрогенные причины Лекция 8 47

Патогенез дискоординированной родовой деятельности • • Нарушение тройного нисходящего градиента и доминанты дна матки – гипертонус нижнего сегмента Нарушение координированности сокращения матки по вертикале и горизонтале - дискоординация Нарушение реципрокности сокращения (согласованности контракции, ретракции, дистракции) – дистоция шейки матки Фаза расслабления короче фаз начала, нарастания и максимального сокращения матки – тетания матки (судорожные схватки) Лекция 8 48

Осложнения дискоординированной родовой деятельности • Для матери • Для плода – Отслойка нормально расположенной плаценты – Разрыв матки – Разрывы мягких тканей родовых путей – Гипоксическое и травматическое поражение ЦНС – Интранатальная гибель Лекция 8 49

Лечение дискоординации родовой деятельности • Основные принципы – перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую, – снизить базальный тонус миометрия – восстановить вегетативное равновесие Лекция 8 50

Лечение дискоординации родовой деятельности • Основные методы – – – Токолитическая терапия Спазмолитики, анальгетики Медикаментозный сон-отдых Эпидуральная аналгезия Применение средств, улучшающих маточноплацентарный кровоток Родостимуляция противопоказана ! Лекция 8 51

Показания к кесареву сечению • Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 4 -6 часов • Появление симптомов гипоксии плода • Отягощенный акушерскогинекологический и перинатальный анамнез • Первородящие старшего возраста • Сопутствующая акушерская патология Лекция 8 52

Клинический пример • • • Повторнородящая 31 года Б-3, Р-2: в анамнезе аборт до 12 нед. 2007 г-ДК в связи с эрозией ш/м Брак 2, 4 года бесплодие При сроке 41 нед. «незрелая» ш/м (рубцовая деформация ш/м) В родах 10 час. 40 мин, безводный промежуток 19 час. 40 мин. В родах дискоординация родовой деятельности Лечение: гинипрал, но-шпа, промедол, атропин, димедрол Отсутствие эффекта от лечения, гипоксия плода – кесарево сечение Оценка по Апгар 1/3 балла, девочка массой 3340 г, ростом 51 см Умерла на 3 -и сутки жизни (тяжелая интранатальная гипоксия плода, аспирация мекониальными водами)

Последствия аномалий родовой деятельности • Травматические повреждения родовых путей (25%) • Оперативные роды (20%) • Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде(10%) • Высокий травматизм новорожденных • Высокая перинатальная смертность и заболеваемость Лекция 8 54

Лекция 8 55