Аномалии костного таза Проблема клинически узкого таза в современном акушерстве. Многоплодная беременность Доцент, кандидат мед. наук Царева Светлана Николаевна
Проблемы узкого таза • Проблема узкого таза разрабатывается в течение почти трех столетий. Однако ее нельзя считать полностью решенной. Узкий таз остается одной из причин родового травматизма матери и плода, перинатальной смертности, поэтому рациональное ведение родов при узком тазе относится к наиболее трудным разделам практического акушерства. В связи с изменением социальных условий жизни, значительным увеличением стрессовых ситуаций, приемом гормональных препаратов, процессами акселерации меняется структура и частота
Определение понятия • К аномалиям костного таза относят такие анатомические изменения, при которых все или хотя бы один из наружных размеров таза отличаются от нормальных на 2 см и более. Таз считается анатомически узким, когда один или все внутренние размеры малого таза меньше нормы на 0, 1 -0, 5 см. Такой таз может быть причиной нарушения физиологического течения родов. Неправильная форма таза, сужение его размеров могут оказывать непреодолимое препятствие продвижению головки плода.
• Клиническая практика показывает, что анатомическое сужение таза не всегда создает препятствие в родах. Нередко осложнения в родах возникают при несоразмерно большой головке плода по сравнению с тазом, то есть таз оказывается функционально узким. Отсюда возникает необходимость различать: анатомически узкий таз; клинически (функционально) узкий таз.
Классификация анатомически узкого таза • В основу классификации аномалий анатомически узкого таза положены два признака: форма сужения таза и степень его сужения. • По форме сужения таза различают: часто встречающиеся формы; редко встречающиеся формы.
Часто встречающиеся формы узкого таза • Поперечно суженный таз • Тазы с уменьшением прямых размеров (плоские тазы): * простой плоский таз * плоскорахитический таз * таз с уменьшением прямого размера широкой части полости • Общеравномерносуженный таз.
Редко встречающиеся формы узкого таза кососмещенный воронкообразный остеомалятический таз кифотический спондилолистетический
• По степени сужения все тазы, кроме поперечно суженного, классифицируют в зависимости от укорочения истинной конъюгаты (классификация Крассовского А. Я. , Феноменова Н. Н. , Малиновского М. С. ). Выделяют четыре степени сужения: I степень сужения (истинная конъюгата от 11 до 9 см) II степень сужения (истинная конъюгата менее 9 см до 7, 5 см) III степень сужения (истинная конъюгата 7, 5 6, 5 см) IYстепень сужения (истинная конъюгата менее 6, 5 см)
• По степени сужения поперечно суженный таз классифицируется в зависимости от укорочения поперечного размера входа в малый таз. Различают три степени сужения данной формы таза: 1 степень сужения (поперечный размер входа менее 12, 5 см до 11, 5 см) 2 степень сужения (поперечный диаметр менее 11, 5 см до 10, 5 см) 3 степень сужения (поперечный диаметр входа менее 10, 5 см) В современных условиях преобладают узкие тазы 1 степени сужения, так называемые «стертые» или трудно диагностируемые при акушерском исследовании тазы. Грубо деформированные тазы 3 и 4 степени сужения практически не встречаются.
Этиология анатомически узкого таза • Нарушения обмена веществ между матерью и плодом, в особенности минерального. Существенную роль играет диета беременной, дефицит витаминов и микроэлементов. • Неполноценное вскармливание, плохие бытовые условия, рахит, ранний тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы таза в период новорожденности и раннего детства • эмоциональныя и физические перегрузки, стрессовые ситуации, усиленные занятия спортом, процесс акселерации.
Диагностика анатомически узкого таза Общий анамнез, из которого необходимо выяснить, не перенесла ли беременная в детстве рахит, другие заболевания или травмы, влияющие на формирование и строение скелета. Специальный анамнез: начало и характер менструальной функции, течение предшествующих беременностей и родов, масса ранее родившихся детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и предыдущих родах.
• Объективные общие данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность телосложения, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета.
Объективные специальные данные: Ø форма живота (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих); Ø высокое стояние дна матки; Ø высокое стояние и подвижность головки плода над входом в малый таз при доношенной беременности; Ø измерение угла наклонения таза (в норме он составляет 45 55°), лонного угла (в норме 90 100°), высоты симфиза ( в норме 5 6 см); Ø оценка формы ромб Михаэлиса (ри нормальных размерах таза продольный и поперечный размеры ромба соответственно равны 11 и 10, 5 см; )
Рис. 1. Пояснично крестцовый ромб Михаэлиса (схематическое изображение): • 1 – при нормальном тазе; • 2 – при плоском (плоскорахитическом) тазе; • 3 – при общеравномерносуженном и поперечно суженном тазе; • 4 – при кососуженном (ассиметричном) тазе.
Традиционным методом исследования таза является его наружное измерение с помощью тазомера. Кроме измерений D. spinarum, D. cristarum, D. trochanterica, С. externa следует измерять боковые конъюгаты расстояние между пердне и задневерхними остями подвздошной кости (в норме они равны 14 15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза. Измерение окружности таза. Уменьшение размеров окружности таза до 70 75 см, вместо нормальных 85 см, указывает на сужение таза.
• Измерение размеров выхода из малого таза: прямой (9, 5 см) и поперечный (11 см). При подозрении на кососмещенный таз измеряют косые размеры: * расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (в норме равно 22, 5 см); * расстояние от середины симфиза до задневерхних остей правой и левой подвздошных костей; расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева. Разница между правыми и левыми размерами свидетельствует об асимметрии таза;
Определение величины истинной конъюгаты : • по величине наружной конъюгаты; • по величине диагональной конъюгаты.
• Методы лучевой диагностики узкого таза: рентгенологическое таза: (рентгенопельвиметрия, цифровая рентгенопельвиметрия, рентгеновская компьютерная томография, магнитно резонансная пельвиметрия) позволяют объективно оценить форму и размеры малого таза. Эти методики позволяют измерять прямые и поперечные размеры таза с минимальной ошибкой — 2 мм. Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности или при сроке гестации 38 недель и более.
Роды при поперечносуженном тазе • Частота поперечносуженного таза составляет 30— 45% всех форм узкого таза. • Поперечно суженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0, 6— 1, 0 см и более. Вход в малый таз имеет округлую или продольно овальную форму. Эта форма таза напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.
Примерные размеры поперечносуженного таза : • • Dist. spinarum — 24 25 см Dist. cristarum — 25 26 см Dist. trochanterica — 28 29 см Conjugata externa — 20 см Conjugata diagonalis — 1 3 см Conjugata vera — 11 см Исходя из величины поперечного размера входа в малый таз различают три степени сужения поперечносуженного таза (Калганова Р. И. , 1978): • I степень — 12, 4— 11, 5 см • II степень— 11, 4— 10, 5 см • IIIстепень — менее 10, 5 см.
Диагностика: • Наружные размеры таза. • Уменьшение размера крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода. • Данные влагалощного иследования: сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения возможна только при использовании рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии или магнитно резонансной томографии.
Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе: • • косое асинклитическое вставление; высокое прямое стояние стреловидного шва; отсутствие внутреннего поворота головки; в третьем и четвертом моментах биомеханизма родов при поперечно суженном тазе совершается разгибание головки, затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и при физиологических родах.
Роды при плоских тазах Различают три разновидности плоского таза: • плоскора хитический таз; • простой плоский таз ; • таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Следует отметить, что плоскорахитический таз в настоящее время редко встречается у женщин в экономически развитых странах в связи с действенной профилактикой рахита в детском возрасте.
Роды при плоскорахитическом тазе Плоскорахитический таз характеризуется следующими признаками: уменьшением наружной коньюгаты; уменьшением только прямого размера входа в таз; увеличением прямых размеров полости и выхода таза; лонный угол тупой, увеличен угол наклона таза; изменением формы крестца крылья подвздошных костей плоские, развиты слабо.
Размеры плоскорахитического таза : • • • Dist. spinarum — 26 см Dist. cristarum — 26 см Dist. trochanterica — 31 см Conjugata externa — 1 7 см Conjugata diagonalis — 11 см Conjugata vera — 8 см
Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе: Легкое разгибание головки и длительное ее стояние во входе в малый таз. Внеосевое (асинклитическое) вставление головки. Cтреловидный шов отклоняется к мысу (передний асинклитизм Негеле) или к лонному сочленению (задний асинклитизм — асинклитизм Литцмана). При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочленение и не может преодолеть этого препятствия. Роды необходимо закончить путём операции кесарево сечение.
Роды при простом плоском тазе • Простым плоским (тазом Девентера) называют таз, у которого уменьшены все прямые размеры (плоскости входа, полости и выхода таза), крестец приближен к передней стенке таза, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный размер входа. Простой плоский таз Примерные размеры простого плоского таза : Dist. spinarum — 26 см Dist. cristarum — 29 см Dist. trochanterica — 30 см Conjugata externa — 18 см Conjugata diagonalis — 11 см Conjugata vera — 8 см
Биомеханизм родов при простом плоском тазе • Легкое разгибание головки и длительное ее стояние во входе в малый таз. • Внеосевое (асинклитическое) вставление головки. • Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости • характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости таза (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости таза. Наружные размеры таза обычно нормальне.
Диагностика • для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера широкой части полости является измерение лонно крестцового размера, т. е. расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза, величина этого размера составляет в среднем 21, 8 см. • Окончательная диагностика этой формы таза основана на данных специальных методов исследования (рентгено и компьютерная пельвиметрия, магнитно резонансной томографии).
Особенности биомеханизма родов • вставление головки происходит стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере входа в малый таз; • продвижение головки в поперечном размере происходит до узкой части полости малого таза; • внутренний поворот головки затылком кпереди возможен при переходе из широкой части в узкую часть полости малого таза; • в случае заднего вида затылочного предлежания часто возникют признаки клинического несоответствия.
Роды при общеравномерносуженном тазе • Общеравномерносуженным называют таз, который имеет форму нормального женского таза, но все наружные размеры его уменьшены пропорционально на 1, 5 2 см и более. • Этот вид таза встречается в 8, 5% среди всех узких тазов и наблюдается преимущественно у женщин небольшого роста, правильного телосложения.
Для общеравномерносуженного таза I степени сужения характерны следующие размеры: • Dist. spinarum — 24 см • Dist. cristarum — 26 см • Dist. trochanterica — 28 см • Conjugata externa — 18 см • Conjugata diagonalis — 11 см • Conjugata vera — 9 см
Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе: • максимальное сгибание головки и длительное стояние головки во входе в таз; • длительное стояние головки плода в плоскости узкой части полости малого таза; • недостаточное соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения.
• При этом головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму вследствие конфигурации, родовой опухоли и клиновидного вставления ее в малый таз.
Редко встречающиеся формы узкого • Кососмещенный (асимметричный) таз. Возникает таз. после перенесенного в детстве рахита, гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. • Ассимиляционный ( «длинный» ) таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с V поясничным по звонком ( «сакрализация» , «ассимиляция» ). • Воронокообразный таз. Встречается редко. таз. Возникновение его связано с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода.
• Кифотический таз. Относится к типу таз. воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. • Спондилолистетический таз. Эта редкая форма таза возникает в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немного выступает над краем крестца. • Остеомалятический таз. Эта форма таза в нашей таз. стране практически не встречается. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани.
Течение беременности при анатомически узких тазах • • • У беременных с узким тазом в 10 раз чаще отмечается тазовое предлежание, косое и поперечное положение плода. Головка не прижата ко входу в малый таз. Дно матки стоит высоко, оттесняя вверх диафрагму. К концу беременности одышка, учащённое сердцебиение, утомляемость. Неправильные вставления головки. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод.
Особенности течения родов Большой процент осложнений • раннее и преждевременное отхождение вод; • выпадение пуповины или мелких частей плода; • аномалии родовой деятельности; • хорионамнионит, плацентит, инфицирование плода; • травматизм матери (образование мочеполовых и ректовагинальных свищей, расхождение лонного сочленения, разрывы мягких родовых путей) и травматизация плода; • кровотечения в родах и послеродовом периоде; • гипоксия плода.
Тактика ведения родов при анатомически узких тазах • Беременных с узким тазом следует включать в группу высокого • • риска и госпитализировать за 10 14 дней до предполагаемого срока родов с целью углубленного клинического обследования и выработки плана ведения предстоящих родов. Ведение родов при узком тазе и в настоящее время считается искусством в акушерской практике. Тактика зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. При I степени сужения таза и небольших размерах плода роды, как правило, протекают самостоятельно В случае сочетания сужения таза 1 степени с крупными размерами плода, тазовым предлежанием плода, другой патологией беременности необходимо проводить кесарево сечение в плановом порядке. При II степени сужения таза, чаще в интересах плода, план родов склоняется в пользу планового абдоминального родоразрешения. При III и IY степенях сужения таза благоприятный исход родов через естественные родовые пути невозможен.
Принципы родоразрешения через естественные родовые пути роженица должна соблюдать постельный режим во избежание раннего излития околоплодных вод; для лучшего вставления головки во вход в таз роженицу следует укладывать на бок, соответствующий позиции плода; требуется тщательное обезболивание родов и про ведение профилактики гипоксии плода; в I периоде родов осуществляется функциональная оценка таза (определяют признаки соответствия размеров головки плода и размеров таза матери);
при длительно стоящей головке в одной плоскости таза следует тщательно оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза; при появлении симптомов несоответствия головки плода и таза матери или признаков страдания плода роды заканчивают путем операции кесарева сечения; только после исключения функциональной неполноценности таза, при ослаблении родовой деятельности возможна родостимуляция утеротониками.
Клинически (функционально) узкий таз Клинически (функционально) узким называют таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода.
Причины образования клинически узкого таза: анатомическое сужение таза; большие размеры головки плода (гидроцефалия, крупный плод); неблагоприятные предлежания и вставления головки плода (задний вид затылочного предлежания, передне теменное, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибание головки при тазовом предлежании); сочетание перечисленных причин.
Диагностика клинически узкого таза отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности; выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли; несвоевременное излитие околоплодных вод; нарушение сократительной деятельности матки; появление потуг при высоко стоящей головке; наличие болезненных безрезультатных схваток; нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и продвижения плода;
отсутствие или реже замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки; отек и свисание шейки матки; отечность наружных половых органов затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; затяжное течение родов.
высокое расположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки; болезненность при пальпации нижнего сегмента матки; беспокойное поведение роженицы; появление признаков острой гипоксии плода. • прием Вастена и признак Цангемейстера. • Диагноз клинически узкого таза ставится при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод и открытии маточного зева не менее 6 -7 см.
Профилактика узкого таза • Профилактика узкого таза должна начинаться с грудного возраста девочки и быть направлена на предупреждение инфекционных заболеваний, заболеваний рахитом, туберкулезом, полиомиелитом и др. Занятия физкультурой, полноценное витаминизированное питание, соблюдение правил школьной гигиены, режим труда девушки подростка, профилактика травматизма ведут к снижению числа женщин с различными аномалиями таза.
Скачать презентацию Аномалии костного таза Проблема клинически узкого таза в
Аномалии костного таза.ppt