АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА
(D. sp. ) — расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер этот обычно равняется 25— 26 см (D. Cr. ) — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Оно в среднем равняется 28— 29 см
D. Tr. — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31 — 32 см C. Ext. )— наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. В норме равна 20— 21 см
Диагональной конъюгатой называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины. При нормальном тазе равняется в среднем 12, 5— 13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1, 5— 2 см.
К аномалиям костного таза относят: Узкий таз Широкий таз Деформированный таз
ШИРОКИЙ ТАЗ v Анатомический широкий таз v Клинический широкий таз
АНАТОМИЧЕСКИ ШИРОКИЙ ТАЗ - это таз, все размеры которого увеличены на 2 см и более (чаще наблюдается у высоких, крупных женщин) Предполагаемые размеры таза: distantia spinarum 28 -29 см distantia cristarum 30 -32 см distantia trochanterica 33 -34 см conjugata externa 22 -23 см
Клинически широкий таз - это таз, просторный для плода. Может наблюдаться при : анатомически широком тазе при нормальных размерах таза и небольших – плода (преждевременные роды)
Роды при широком тазе v в большинстве случаев заканчиваются благополучно v с осложнениями (за счёт быстрого продвижения головки в полость таза): 1. Разгибательные вставления головки плода 2. Быстрые или стремительные роды 3. Разрывы мягких родовых путей 4. Внутричерепные кровоизлияния у плода
Профилактика быстрых и стремительных родов: v ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (эпидуральная анестезия, продолжающаяся до рождения плода) v ВЕДЕНИЕ ВТОРОГО ПЕРИОДА РОДОВ НА БОКУ
УЗКИЙ ТАЗ v. Анатомический узкий таз v. Клинический узкий таз
АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ В анатомически узком тазе все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению с нормальным на 2 см и более ОСНОВНЫМ ПОКАЗАТЕЛЕМ НАЛИЧИЯ СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ ТАЗА СЛУЖИТ ИСТИННАЯ КОНЬЮГАТА (менее 11 см)
ПРИЧИНЫ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА 1 . 2. 3. Во время внутриутробного развития нарушений минерального обмена и гиповитаминоза у беременных В детстве: Недостаточное питание РАХИТ ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРЕЛОМЫ ВРОЖДЕННЫЕ ВЫВИХИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ В период полового созревания: гормональные нарушения (гиперандрогения, гипоэстрогения с быстрым ростом тела в длину и замедлением увеличения поперечных размеров таза; приёме гормонов с целью задержки менструации во время занятий спортом)
Анатомически узкий таз Классификация по признакам: v Форме сужения таза v Степени сужения таза
Классификация узкого таза по форме сужения : v o o o a. b. c. v a. b. c. d. e. Часто встречающиеся формы узкого таза: Поперечносуженный таз Общеравномерносуженный таз Тазы с уменьшением прямых размеров: простой плоский таз (уменьшены все прямые размеры ) плоскорахитический таз с уменьшением прямого размера широкой части полости Редко встречающиеся формы узкого таза: Кососмещенный и кососуженный таз Воронкообразный Остеомалятический таз Кифотический Спондилолистетеческий
Схематическое изображение некоторых форм узкого таза у женщин: а — нормальный таз (дан для сравнения); б — поперечносуженный; в — простой плоский; г — плоскорахитический; Д – общеравномерносуженный; е — кососуженный; ж — остеомалятический. Жирной линией показаны очертания входа в малый таз
Схематическое изображение гинекоидного (а), андроидного (б), антропоидного (в) и платипеллоидного (г) таза. Жирной линией показаны очертания входа в малый таз.
Классификация узкого таза по степени сужения Степень сужения таза определяется по истинной конъюгате Степень сужения таза: I. Истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см II. Истинная конъюгата от 9 см до 7, 5 см III. Истинная конъюгата от 7, 5 см до 5, 5 IV. Истинная конъюгата 5, 5 см и меньше
Диагностика анатомически узкого таза 1. общий анамнез (в анамнезе рахит, другие заболевания или травмы, влияюшие на формирование и строение скелета) 2. Анамнез специальный: начало и характер менструальной функции, течение предшествующих беременностей и родов, масса ранее родившихся детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и предыдущих родах 3. Объективные данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в данный период 4. Объективные специальные данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у «первородящих» и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза ( в норме он составляет 45 -55*, при узком тазе угол больше, при этом крестец, ягодици и наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника)
5. Диагностическое значение имеет форма ромба Михаэлиса, который при общеравномерносущенном и поперечносуженном тазе вытянут в вертикальном направлении, а при плоском уплощён 6. Традиционное наружное измерение таза тазомером 7. Влагалищное исследование (определение диагональной конъюгаты и вычисление из ее величины индекса Соловьева = величина истинной конъюгаты) 8. Рентгенологическое (рентгенопельвиметрия) и ультразвуковое исследование для определения внутренних размеров таза
Способы определения величины истинной конъюгаты 1. По величине наружной конъюгаты: В зависимости от величины окружности лучезапястного сустава (<14, 14 или > 14 см) от величины наружной конъюгаты отнимают 8 -9 -10 см 2. По величине диагональной конъюгаты: измерив диагональную конъюгату, отнимают от ее значения индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава) 3. По величине вертикальной конъюгаты ромба Михаэлиса 4. По размеру Франка (расстояние между остистым отросткам 7 -ого шейного позвонка и ярёмной вырезкой, измеренное тазомером)
ФОРМА УЗКОГО ТАЗА ОПРЕДЕЛЯЕТ ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ, КАК И ОСОБЕННОСТИ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ (асинклитическое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное стояние стреловидного шва)
Поперечносуженный таз Суженным считается таз, в котором поперечные размеры малого таза уменьшены на 0, 6 -1, 0 см и более. Степень сужения (поперечный размер входа менее 12, 5 см до 11, 5 см II. Степень сужения (поперечный диаметр менее 11, 5 см до 10, 5 см) III. Степень (поперечный диаметр входа менее 10, 5 см) I.
Размеры поперечносуженного таза • • • distantia spinarum 23 см distantia cristarum 26 см distantia trochanterica 29 см conjugata externa 20 см сonjugata diagonalis 13 см сonjugata vera 11 см
Диагностика поперечносуженного таза При наружном измерении таза: Уменьшение наружных поперечных размеров, поперечного размера ромба Михаэлиса (менее 10 см), поперечного размера плоскости входа При влагалищном исследовании определяются острый лонный угол, сближение седалищных остей ДИАГНОЗ подтверждается рентгенопельвиметрией, МРТ
Плоский таз Плоским называют таз, у которого сужены только прямые размеры при нормальных поперечных размерах Классификация: a. простой плоский таз (уменьшены все прямые размеры ) b. плоскорахитический таз c. таз с уменьшением прямого размера широкой части полости
Плоскорахитический таз Особенности плоскорахитического таза: 1. Сужение только прямого размера входа в таз 2. Изменение формы крестца- он Укорочен, Уплощен, Утончён и как бы Уширен (четыре «У» ); мыс выдается в полость таза, а копчик загнут крючкообразно вперед 3. Крылья подвздошных костей плоские, развиты слабо, гребни их развернуты, вследствие чего размеры dist. spinarum и dist. сristarum равны между собой 4. Кости в плоскорахитическом тазе с резкими выпуклостями и шероховатостями; на местах прикрепления мышц принимают вид экзостозов
Плоскорахитический таз
Размеры плоскорахитического таза • • • distantia spinarum 26 см distantia cristarum 26 см distantia trochanterica 31 см conjugata externa 18 см сonjugata diagonalis 11 см сonjugata vera 8 см
Особенности биомеханизма родов плоскорахитическом тазе при В 1 ом моменте биомеханизма родов происходит легкое разгибание головки плода (которая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в таз - 13 см). Головка проходит суженный прямой размер входа в таз своим наименьшим размером – малым поперечным, равным 8 см. Большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом. Внеосевое вставление головки. Стреловидный шов отклоняется к мысу (передний асинклитизм – асинклитизм НЕГЕЛЕ) или к лонному сочленению (задний асинклитизм – асинклитизм Литцмана). В связи с этим наблюдается характерная конфигурация головки: на теменной кости, идущей впереди ( в зависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль, «отстающая теменная кость уплощается вследствии давления на нее мыса или лона. Головка уплощается в поперечном размере и таким образом приспосабливается к уменьшенному прямому размеру. Во 2 ом моменте биомеханизма родов головка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положение, происходит сгибание головки, затылок поворачивается к симфизу (внутренний поворот) и изгнание плода (3 и 4 ый моменты биомеханизма родов) совершается по типу переднезатылочного предлежания ( с малым родничком, как ведущей точкой). Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза. При выраженном заднем ассинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочленение и не может преодолеть этого препятствия.
Простой плоский таз Простым плоским (тазом ДЕВЕНТЕРА) называют таз, у которого сужены все прямые размеры (плоскости входа, полости и выхода таза), крестец целиком приближен к передней стенке таза
Простой плоский таз
Размеры простого плоского таза • • • distantia spinarum 26 см distantia cristarum 29 см distantia trochanterica 31 см conjugata externa 18 см сonjugata diagonalis 11 см сonjugata vera 8 см
Диагностика простого плоского таза Наружное исследование: выявляется уменьшение наружной конъюгаты и прямого размера выхода при нормальных поперечных размерах таза. Форма ромба Михаэлиса изменяется из-за уменьшения прямого размера. В редких случаях при выраженном сужении вместо ромба определяется треугольник При влагалищном исследовании можно выявить уменьшение диагональной конъюгаты
Общеравномерносуженный таз - таз, который имеет форму нормального женского таза, но все наружные размеры его уменьшены пропорционально на 2 см и более Общеравномерносуженный таз является проявлением инфантилизма, возникшего в детстве, или в период полового развития
Общеравномерносуженный таз
Диагностика общеравномерносуженного таза При наружном измерении таза все размеры, включая наружную конъюгату, пропорционально уменьшены Ромб Михаэлиса имеет обычную форму льным уменьшением продольного и поперечного размеров. При влагалищном исследовании определяется укорочение диагональной конъюгаты
Размеры общеравномерносуженного таза I степени • • • distantia spinarum 24 см distantia cristarum 26 см distantia trochanterica 28 см conjugata externa 18 см сonjugata diagonalis 11 см сonjugata vera 9 см
Течение и ведение беременности при узких тазах До середины III триместра, как правило, какими либо особенностями не отличается Перед родами у беременных с узким тазом возможны: • Высокое стояние головки над входом в малый таз как у повторно-, так и у первородящих • Неправильное положение плода (косое, поперечное, тазовое) • Разгибательные предлежания головки (переднеголовное, лобное, лицевое) • Преждевременное излитие околоплодных вод • Высота стояния дна матки в конце III триместра больше, чем при нормальных размерах таза. • Вследствии авсокого стояния диафрагмы значительно ограничивается экскурсия легких и нарушается деятельность сердца. При сужении таза одышка появляется раньше и более выражена • Отсутствие плотнорго пояса прилегания между подвижной головкой и костями таза может стать причиной неправильного выпадения петель пуповины В 39 -40 недель показана госпитализация в отделение патологии беременных для выбора рационального метода родоразрешения
Течение родов при узком тазе (несоразмерность таза и головки) В I периоде родов возможны осложнения: Несвоевременное излитие околоплодных вод Первичная и вторичная слабость родовой деятельности Дискоординация родовой деятельности Затяжные роды Хориоамнионит
Течение родов при узком тазе Во II периоде родов возможны осложнения: Длительное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости таза Сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода Образование мочеполовых и кишечнополовых свищей Травмы костей таза Разрывы матки Травматические повреждения и гипоксия плода
Течение родов при узком тазе Осложнения в III периоде родов: Гипотония матки ( нарушение отделения плаценты и выделения последа) Кровотечение Эндометрит Мочеполовые и кишечно-половые свищи Повреждение сочленений таза
Причины осложнений у детей при узком тазе 1. значительная конфигурация головки и образование большой родовой опухоли 2. травматическое поражение костей головки, кровоизлияние в мозг Нарушение маточно-плацентарного кровообращения
Ведение родов при узком тазе Самопроизвольные роды допускаются только тогда, когда узкий таз не создает препятствий для рождения плода Роды через естественны родовые пути ведут при сужении таза I степени, небольших размерах плода (до 2800 -3000 г) и затылочном предлежании
Показания к кесареву сечению: Анатомически узкий таз при сужении III-IV степени (встречается редко) Сужение таза I-II степени и средних размерах плода (до 3500 г и более) Экзостозы или костные опухоли в малом тазу, препятствующие прохождению плода Резкие деформации таза в результате перенесённой травмы Разрывы лонного сочленения, формирование мочеполовых и кишечнополовых свищей, обусловленных сужением таза, в предыдущих родах Аномалии развития половых органов Возраст первородящей 30 лет и более Рубец на матке после операции Отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие, беременность после ЭКО и т. д. ), отсутствие живых детей Перенашивание беременности Крупный плод (3800 -4000 г и более) Тазовое предлежание Хроническая гипоксия плода Разгибательные предлежания головки плода
Форма таза d. spinarum d. cristarum d. trochanterica с. externa Нормальный таз 25 -26 28 -29 30 -31 20 Поперечносуж 24 -25 енный таз 25 -26 28 -29 20 Простой плоский таз 26 29 30 18 Плоскорахити ческий таз 26 26 31 17 Общеравноме рносуженный таз 24 26 28 18