АНОФТАЛЬМ Подготовила студентка 5 курса 38 г

АНОФТАЛЬМ Подготовила: студентка 5 курса (38 г. ) Ящук А. С.

Анофтальм (аnophthalmmus; от ан. . . и греч. — глаз) отсутствие одного или обоих глаз (безглазие). Известен с 1557 г. (Lycosthenes). Первое описание дал Bartolini в 1657 г. Встречается крайне редко.

Классификация Первичная анофтальмия - полное отсутствие тканей глаза. Вторичная анофтальмия - глаз начинает развиваться, но вследствие каких-то причин развитие останавливается, в результате чего остаются только остатки ткани глаза или очень маленькие глаза, увидеть которые можно лишь при внимательном рассмотрении. Дегенеративная анофтальмия - глаз начинает формироваться, но по некоторым причинам вырождается. Одной из причин данного заболевания может быть недостаток кровоснабжения глаза. Приобретенная анофтальмия возникает в результате повреждения глаза или оперативного его удаления.

Анофтальм чаще бывает двусторонним; в случае одностороннего анофтальма другой глаз нормален или также с пороком развития. Врождённый анофтальм сопровождается, как правило, аномалиями развития зрительных путей (отсутствием зрительных нервов, их хиазмы — перекрёста зрительных нервов, зрительных трактов), иногда зрительных центров, недоразвитием двигательных нервов наружных мышц глаза, костных стенок глазницы и канала зрительного нерва. Вспомогательные органы глаза при этом развиваются нормально. При анофтальме слизистая оболочка полости глазницы часто раздражена вследствие западения век в глазницу, их неполного смыкания и нарушения функции слезоотведения, В этих случаях необходимо пользоваться протезом, который устраняет раздражение; применение его в детском возрасте способствует нормальному развитию глазницы.

Актуальность проблемы глазного протезирования обусловлена высокими показателями распространённости анофтальма, широким распространением дефектов тканей орбиты на стороне анофтальма, и, неадаптированными к современным условиям, технологиями оказания глазопротезной помощи. В настоящее время свыше трети миллиона жителей России периодически нуждаются в глазном протезировании, и количество этих людей в стране ежегодно пополняется примерно на 8 000 -12 000 человек.

Глазное протезирование является единственным методом достижения наибольшего эффекта лечебной, косметической, профессиональной, социальной и психологической реабилитации человека после потери им глаза.

Эффективность глазного протезирования Уровень эффективности глазного протезирования зависит: а) от степени соответствия цветовых характеристик протеза и парного глаза; б) от степени соответствия визуально определяющихся анатомических составляющих орбиты на стороне анофтальма и, соответственно, парной орбиты (ресниц, век и т. п. ).

В настоящее время эффективность глазного протезирования низка. Это обусловлено: 1. 2. 3. 4. Отсутствием преемственности между врачами – офтальмологами и глазопротезистами. Отсутствием системы диспансеризации (учета) пациентов с анофтальмом, препятствующей сбору информации о потребности в глазопротезной помощи и её планированию. Отсутствием конкретизированных показаний к подборочному и индивидуальному протезированию, к хирургической коррекции дефектов орбиты. Широким распространением дефектов тканей орбиты на стороне анофтальма, препятствующих достижению достаточного функционального и лечебного эффекта протезирования.

Это: диспропорциональность сводов, отсутствие резерва конъюнктивы в сводах, выраженное укорочение век и их неправильное положение, рубцы спайки полости и век, выраженная атрофия ретробульбарной клетчатки, нарушение положения размеров и конфигурации опорно-двигательной культи или её отсутствие и т. п.

группы причин появления этих дефектов - травмы области орбиты с их значительным разрушающим действием; - большое количество органосохраняющих операций до удаления глазного яблока, приводящих к формированию обильного формирования рубцов в тканях орбиты, приводящих к выраженной атрофии ретробульбарной клетчатки, анатомически неправильному положению век и т. п. ; -неадекватные хирургические пособия при удалении глаз (нарушение технологии операции), в том числе и немотивированный отказ от формирования опорнодвигательной культи с использованием имплантатов; -неправильная тактика ведения больного в послеоперационном периоде после удаления глаза; - на ранних этапах протезирования - стремление к повышению косметического эффекта в ущерб состояния тканей орбиты; -несвоевременная замена глазного протеза и не соблюдение правил ухода за полостью конъюнктивального мешка и её санации.

5. Низкой эффективностью глазопротезной помощи в кабинетах, на пунктах подбора глазных протезов и в лабораториях сложного глазного протезирования. 6. Необоснованно широким применением протезов массового производства вместо их индивидуального изготовления. 7. Низкой доступностью глазопротезной помощи.

Социальная значимость анофтальма - люди, потерявшие глаза в детском возрасте, в дальнейшем часто не учились; - у них больше, по сравнению с обычными людьми, проблем и трудностей с трудоустройством; -70% лиц с анофтальмом, потерявших глаз в зрелом возрасте, периодически меняют место работы, профессию и специальность и отмечают, что делают это вследствие трудной адаптации к новым условиям жизни и труда; -каждому третьему человеку без глаза трудоспособного возраста не нравиться своя работа; -у 28% рабочих, занятых в общественном производстве, потеря органа зрения привела к снижению заработной платы; -у 6% - ухудшились отношения в семье.

Характеристика анофтальма У лиц с анофтальмом разного пола, возраста и социального положения потребность в глазопротезной помощи различна. Потребность в глазопротезной помощи зависит от распространенности анофтальма, ощущений пациентов в области орбиты на стороне ношения протеза, а так же зависит от субъективной оценки косметики глазного протезирования пациентами. Данные литературы свидетельствуют о том, что показатели распространенности анофтальма в различных регионах страны несколько отличаются друг от друга и составляют от 16, 0 до 22, 3 на 10 000 населения. На распространенность анофтальма влияют пол, возраст, место жительства. Исследования показали, что анофтальмом чаще поражаются люди молодого возраста, мужчины, жители сельской местности. Наиболее высокий уровень распространенности анофтальма среди лиц пожилого и старческого возраста, что объясняется эффектом его постепенного накопления.

Основной причиной анофтальма явились травмы глаз и их последствия – 68, 7% (рис. 8). Заболевания глаз и их последствия явились причиной потери глаз в 30, 8% случаев В ходе проведенного опроса 1130 пациентов с анофтальмом свыше 80% из них указали на наличие имеющихся недостатков протезирования, а так же чувства дискомфорта на стороне ношения протеза. Свыше 65% пациентов недовольны своим внешним видом на стороне ношения протеза и указывают на имеющиеся у них косметические недостатки протезирования.

Данные литературы свидетельствуют, что в части косметики протезирования у пациентов с анофтальмом наибольшее беспокойство вызывает отсутствие подвижности или малая подвижность глазного протеза. Вопреки этому выявлено, что лица с анофтальмом в большей степени страдают от несоответствия протеза парному глазу по цвету и форме глазной щели. Чувство дискомфорта (сухость, периодически возникающий зуд, трудность при промаргивании век и т. п. ) на стороне ношения протеза, обусловленное изменениями тканей орбиты на стороне анофтальма, а так же и неадекватным протезированием, испытывают 48, 7% пациентов. 67, 7% лиц с анофтальмом беспокоит постоянно или периодически возникающее в значительном количестве отделяемого из глазной полости на стороне анофтальма.

Наиболее выраженные имеющиеся дефекты протезирования на стороне анофтальма (субъективная оценка, %)

Этапы глазного протезирования

Анофтальмический синдром (обезображивающее западение верхней орбито-пальпебральной борозды, атония нижнего века, неправильное положение протеза во фронтальной плоскости, верхний край протеза отклонен к вершине орбиты, “энофтальм“ протеза).

Состояние опорно-двигательной культи во многом определяют лечебные и косметические результаты последующего протезирования. Известно большое количество материалов для формирования имплантатов. Универсального имплантата для формирования опорно-двигательной культи до сих пор нет. У офтальмохирургов наиболее “популярными” являются жир, хрящ, силикон, углеродистый войлок. Определенный интерес представляют нитяной никелид титана, политетрафторэтилен. Все вышеперечисленные материалы обладают преимуществами и недостатками. При использовании вышеперечисленных имплантатов от 4 до 25% случаев возникают осложнения в виде обнажения, отторжения, миграции имплантата или его полной резорбции. На операционном столе, сразу после удаления глаза и ушивания раны, в полость конъюнктивального мешка необходимо ввести лечебное кольцо. Затем наложить тугую давящую повязку, не снимать её в течение последующих 3 -5 дней до момента подбора первичного лечебного глазного протеза. Не выполнение этих рекомендаций способствует сокращению конъюнктивальных сводов, может привести к длительно текущему воспалению тканей, а в последующем явиться причиной серьезных осложнений (несостоятельность швов, обнажение и отторжение имплантата и т. п. )

ЭНУКЛЕАЦИЯ БЕЗ ИМПЛАНТАЦИИ 5 ДНЕЙ НАЗАД. ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА НЕ НАКЛАДЫВАЛАСЬ, ИМЕЕТСЯ ВЫРАЖЕННЫЙ ОТЕК И ГЕМАТОМА ТКАНЕЙ ОРБИТЫ. КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЕ СВОДЫ ПРОЕЦИРУЮТСЯ С ТРУДОМ ЭНУКЛЕАЦИЯ 4 ДНЯ НАЗАД С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ХРЯЩА ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ, ОСМОТР ПОСЛЕ СНЯТИЯ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ: УМЕРЕННЫЙ ОТЕК И ГЕМАТОМА, ХОРОШО ПРОЕЦИРУЮТСЯ КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЕ СВОДЫ, ЧЕТКО ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СОСТОЯНИЕ ШВА КОНЪЮНКТИВЫ. НАИБОЛЕЕ «СПОКОЙНОЕ» СОСТОЯНИЕ ТКАНЕЙ ОРБИТЫ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, ЗНАЧИТЕЛЬНО ОБЛЕГЧАЕТ ПЕРВИЧНЫЙ ПОДБОР ГЛАЗНОГО ПРОТЕЗА, УМЕНЬШАЕТСЯ РИСК «НЕАДЕКВАТНОГО» ПРОТЕЗИРОВАНИЯ.

Краткая характеристика глазных протезов В зависимости от технологии производства и назначения глазные протезы подразделяются на стандартные (изготавливаются в массовом порядке) и индивидуальные. Все глазные протезы изготавливаются только вручную. Отдельные попытки автоматизировать и компьютеризировать изготовление глазных протезов (или отдельных этапов изготовления протеза)до настоящего времени успехом не увенчались. Стандартные протезы изготавливают без учета особенностей глазной полости конкретного пациента. Принято классифицировать эти протезы по стороне ношения (правые, левые), размеру (большие, средние, малые, микропротезы), форме (трехэллипсоидные, шаровидные и т. п. ), посадке радужки, цветовым характеристикам радужки и склеры, материалу изготовления (стеклянные и пластмассовые). Такая классификация глазных протезов является достаточно условной. Если взять несколько десятков однотипных протезов (в соответствие с классификацией одинаковых по стороне ношения, форме, размеру, посадке радужки, цвету и т. п. ) – все они будут различны между собой.

Сравнительная характеристика глазных протезов из стекла и пластмассы

Современные технологии изготовления протезов доказывает: протезы из пластмассы хорошо смачиваются слезой, не вызывают аллергических реакций, не менее, а зачастую и более естественней выглядят по сравнению с протезами из стекла. Несмотря на явное преимущество пластмассовых глазных протезов перед стеклянными, у них имеется один существенный недостаток. При протезировании полости конъюнктивального мешка большого размера, с глубокими сводами, на фоне отсутствия ретробульбарной клетчатки требуется глазной протез очень большого размера. Пластмассовый протез таких «габаритов» тяжел, оттягивает веки и ткани глазницы книзу, плохо держится в полости. В последние годы разработана методика уменьшения веса большого протеза из пластмассы за счет удаления его внутренних слоев. Производство глазных протезов из стекла проще, быстрее и значительно дешевле производства протезов из пластмассы. Вероятно, этим можно объяснить факт исторически сложившейся практики наибольшего распространения стеклянных глазных протезов.

Важно различать протезы правые и левые, не путать их при подборе. Передняя поверхность глазного протеза выпуклая и соответствует форме глаза, а задняя поверхность вогнута, для соответствия опорно-двигательной культе. Ближе к носу, на верхнем крае протеза имеется выемка, предназначенная для блока верхней косой мышцы. Кроме того, различают одностенные и двустенные протезы из стекла и тонкостенные и толстостенные, соответственно, протезы из пластмассы. Двустенные и толстостенные протезы применяются при отсутствии глазного яблока, одностенные и тонкостенные - при наличии остатков или даже при сохранении большей части глазного яблока.

Протез удерживается в полости, главным образом, благодаря прижатию его веками, и при движении здорового глаза совершает движения, размах которых зависит от сохранности мышц, размеров культи и от подвижности конъюнктивальных сводов. Индивидуальные глазные протезы изготавливаются для конкретного пациента с учетом его особенностей конъюнктивальной полости, цветовых и рельефных характеристик радужки и склеры парного глаза.

Санитарная подготовка глазных протезов к их применению Обработку протезов производить непосредственно перед их примеркой после отбора нескольких наиболее подходящих форм протезов для конкретного пациента Для дезинфекции и предстерилизационной очистки глазных протезов использовать дезинфицирующие препараты, совмещающие эти 2 этапа обработки (1 -2% раствор «лизафина – специаль» , или 2, 5% велтолен, или 3% раствор самаровки, или 5% раствор аламинола). Затем производить отмывку протезов в течение 5 минут водопроводной проточной водой, после этого - дистиллированной водой. На третьем этапе – этапе стерилизации использовать раствор 8% «лизоформин - 3 000» , подогретого до температуры 50 градусов с экспозицией 60 минут. Постоянная температура в процессе стерилизации глазных протезов не поддерживается. По окончании стерилизации глазные протезы тщательно отмыть стерильной водой и затем производить подбор и замену (примерку) протезов. Руки медперсонала при этом должны быть защищены стерильными перчатками. По окончанию работы глазные протезы, не подошедшие пациентам, подвергнуть дезинфекции и уложить по коробкам, в соответствии с условиями, предъявляемыми к их хранению. Такой метод обработки не изменяет внешнего вида и чистоту полировки глазных протезов, является надежным средством профилактики внутрибольничного инфицирования и может быть рекомендован для широкого применения.

Диспансеризация лиц с анофтальмом основополагающий момент организации и работоспособности глазопротезной помощи. Без знаний о количестве лиц с анофтальмом, проживающих в том или ином регионе, их потребности в глазопроезной помощи, распространенности дефектов тканей орбиты на стороне анофтальма организация и функционирование глазопротезной службы невозможны. Диспансеризация лиц с анофтальмом дает возможность изучать клинический и социальный статус анофтальма, его распространенность, а так же качество и своевременность оказываемой нами глазопротезной помощи.

Протезирование полости конъюнктивального мешка в период её формирования Формирование полости конъюнктивального мешка происходит в течение первых 4 -6 месяцев после операции удаления глазного яблока. В этот период времени наиболее оптимальным является вариант ступенчатого протезирования. 1. Первичный подбор глазного протеза 2. Подбор стандартного протеза в период формирования полости конъюнктивального мешка 3. Подбор постоянного стандартного протеза Получение достаточного косметического эффекта протезирования стандартными глазными протезами возможно: -при не осложненной полости конъюнктивального мешка (сохраненном положении и тонусе век; пропорциональности, достаточной глубине и подвижности сводов; наличии подвижной и достаточной по размеру, объёму, ширине основания опорнодвигательной культи; при отсутствии спаек и сращений в полости); - при достаточном количестве и ассортименте стандартных глазных протезов.

Индивидуальное изготовление протезов Как показывает наш опыт, индивидуально изготовленным протезом можно исправить или в максимальной степени подправить дефекты анофтальма при: - рубцах тканей орбиты с деформацией глазной щели; - умеренном западении и (или) укорочении верхнего века, выраженном или обезображивающем птозе верхнего века; -укорочении и (или) западении нижнего века, снижении тонуса и атоническом вывороте нижнего века;

-диспропорциональности полости конъюнктивального мешка, субтотальном её заращении, при мелкой или глубокой полости и одновременно при средних и больших её размерах; локальном углублении в одном или нескольких сводах, при укорочении или заращении одного или нескольких сводов; - отсутствии опорно-двигательной культи, или при наличии признаков ее миграции во фронтальной и сагиттальной плоскостях, уменьшении объема, ширины основания и ограничении подвижности; - при наличии спаек, тяжей, сращений конъюнктивы, мешающих правильному положению и подвижности протеза массового изготовления.

Протезирование врожденного анофтальма При врожденном анофтальме протезирование лучше начинать в грудном возрасте, примерно с 6 месячного возраста. Полость конъюнктивального мешка в данном случае расширяется путем ступенчатого протезирования. Каждый протез пациент носит примерно от 2 недель до 1, 5 месяцев. Используя данный метод, обычно достигают хороших результатов даже в том случае, когда начинают применять протез величиной с горошину. Протезированию подлежат только функционально бесперспективные глаза, поэтому перед протезированием должно быть проведено тщательное обследование. Протезирование у детей с анофтальмом является профилактикой асимметрии лица на стороне поражения. Как правило, хирургическое лечение вышеуказанной патологии бесперспективно, поэтому протезирование здесь возможно в любом возрасте с успешным результатом, но чем оно раньше начато, тем лучших показателей протезирования можно достигнуть.

Спасибо за внимание!