Анкилозирующий спондилоартрит Вопросы ранней диагностики и лечения Н

Анкилозирующий спондилоартрит. Вопросы ранней диагностики и лечения. Н. В. Вайнштейн Ассистент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) с курсами гериатрии и физиотерапии Рост. ГМУ Врач ревматолог

Группа серонегативных спондилоартритов (Moll, 1987) Анкилозирующий (идиопатический) спондилоартрит М 45 Болезнь (синдром) Рейтера М 02. 3 Реактивные артриты М 02 Псориатическая спондилоартропатия М 07. 2 Спондилоартропатии при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнях Крона, Уиппла, неспецифическом язвенном колите) М 46. 8; М 46. 9 Недифференцированная спондилоартропатия М 48. 9

Общие признаки серонегативных спондилоартропатий • Вовлечение илиосакральных сочленений и • • • позвоночника Энтезопатии/ энтезиты Несимметричный олигоартрит (преимущественно нижних конечностей) Семейные случаи (наследственная предрасположенность) Внесуставные проявления: передний увеит, аортит Отрицательная реакция на ревматоидный фактор Ассоциация с HLA B-27*

Крестцово-подвздошный сустав (articulatio sacroiliaca) — парный малоподвижный плоский сустав, образованный ушковидными, покрытыми хрящом, поверхностями крестца и подвздошных костей. Капсула крестцово подвздошного сустава прикрепляется по периферии суставных поверхностей. Связочный аппарат сустава очень прочный. Энтезис – место прикрепления связки, сухожилия или суставной капсулы к кости Моно- или олигоартрит – поражение ограниченного количества суставов

Диагностические критерии серонегативных спондилоартропатий А. Признаки клинические или анамнестические: • Ночные боли и/или скованность в поясничной области, спине* – 1 балл • Олигоартрит асимметричный – 2 балла • Периодические боли в ягодичной области** – 2 балла • Сосискообразные пальцы кистей или стоп – 2 балла • Энтезопатии – 2 балла • Увеит (иридоциклит) – 2 балла • Негонококковый уретрит или цервицит – 1 балл • Диарея – 1 балл • Псориаз, баланит, и/ или хронический энтероколит – 2 балла

Диагностические критерии серонегативных спондилоартропатий Б. Признаки рентгенологические 10. Сакроилиит 2 х сторонний II стадии или односторонний III IV стадии – 3 балла В. Генетические особенности: 11. Наличие HLA B 27 и/или у родственников – анкилозирующего спондилита, псориаза, увеита, хронической энтеропатии – 2 балла Г. Чувствительность к лечению: 12. Уменьшение за 48 часов болей приеме НПВП – 1 балл СПОНДИЛОАРТРИТ ДОСТОВЕРНЫЙ ПРИ СУММЕ БАЛЛОВ 6 И БОЛЕЕ

HLA-B 27 – ассоциированные заболевания Анкилозирующий спондилоартрит > 90% Болезнь (синдром) Рейтера 80% Реактивные артриты 85% Воспалительные заболевания кишечника 50% Псориатические артриты Спондилит 50% Периферический артрит 15% Болезнь Уиппла 30%

Модифицированные нью-йоркские критерии для диагностики АС А. Клинические: Воспалительная боль и скованность в нижней части спины >3 мес. ограничение подвижности в поясничной области во фронтальной и сагиттальной плоскости уменьшение экскурсии грудной клетки (с учетом возраста) Б. Рентгенологические: Двусторонний сакроилиит минимум 2 ст. (при одностороннем поражении – 3 4 стадии)

Анкилозирующий спондилит (-артрит; болезнь Бехтерева) Хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит), крестцово подвздошных суставов (сакроилиит), часто периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезиты, энтезопатии), в ряде случаев глаз (увеит), корня аорты (аортит). Распространённость среди взрослого населения – от 0, 2% до 1, 1%, по России – 0, 05%* Мужчины болеют чаще, чем женщины, в 3 4 раза Заболевание характерно для молодого возраста (до 40 45 лет)

Этиология и патогенез АС Аутоимммунное заболевание (после активации иммунная система организма теряет способность самоотключения) Механизм «молекулярной мимикрии» Эндогенный HLA B 27 – самостоятельный источник антигенного белка

Клинические проявления АС в дебюте заболевания Боли в нижней части спины «воспалительного характера» Боли в ягодицах Утренняя скованность Боли в суставах (моно , олигоартрит преимущественно нижних конечностей) Поражение энтезисов Системные проявления (лихорадка, общая слабость, похудение)

Клинические внесуставные проявления АС А – Aortic insufficiency, ascending aortis – аортальная недостаточность, восходящий аортит, перикардит, патология мембранозной части МЖП, нарушение АВ и МЖ проводимости, может быть НМК (патология передней створки МК) N – Neurologic – неврологический подвывих в атланто аксиальном сочленении, синдром «конского хвоста» K – Kidney – почки: вторичный амилоидоз S – Spine позвоночник: переломы в шейном отделе, спинальный стеноз

Клинические внесуставные проявления АС P – Pulmonary лёгкие: фиброз верхушек лёгких, рестриктивные изменения O – Ocular – глаза: передний увеит N – Nephropathy – нефропатия (Ig. A) D – Discitis or spondylodiscitis – дисцит или спондилодисцит (симтом Андерсена (Andersson)

Боль и воспаление Артрит Энтезит Боль постоянная, как в покое, так и при движении Боли возникают при определенных движениях Разлитая, по всей проекции сустава Локальные, больной указывает точку максимальной боли Определяется выпот в суставе, утолщение синовиальной оболочки Асимметрия, связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем

Внеаксиальные проявления Артрит, Дактилит, Энтезит Прикрепление сухожильных волокон к кости в норме Прикрепление сухожильных волокон к кости при воспалении

Частота клинических проявлений АС в дебюте заболевания: Ночные боли и скованность в спине – 70% Воспалительного характера постепенно нарастающие боли в НЧС, скованность в спине, «корешковые» боли без неврологических нарушений Сакроилиит – 40% Боли в области крестца и/или ягодиц Иридоциклит – 15% Острый передний увеит, чаще односторонний, рецидивирующий (боли, фотофобии, нарушения зрения, снижение зрение вплоть до потери)* Периферический артрит – 35% Моно или олигоартрит, чаще крупные или средние суставы нижних конечностей

Клинические внесуставные проявления анкилозирующего спондилита Поражение энтезисов различной локализации (энтезисы ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза) Системные проявления – лихорадка, общая слабость, снижение веса Аортит – поражение восходящего отдела аорты, преимущественно корня, НАК, патология мембранозной части МЖП*, может быть НМК** Фиброз верхушек лёгких Поражение почек (Ig A нефропатия), амилоидоз преимущественно почек, иногда кишечника

Поза «просителя»

Особенности анкилозирующего спондилита у женщин Доля женщин с диагнозом АС: - 15, 5% в 2009 году - 26, 3% в 2010 году - 30, 4% в 2011 году - 30, 8% в 2012 - 30, 2% в 2013 • Чаще наблюдается вовлечение периферических суставов (до 60 -70%) • Позднее развитие рентгенологически достоверных признаков сакроилиита

Варианты течения АС Центральная форма поражение только суставов позвоночника и крестцово подвздошного сочленения. Ризомелическая форма поражение как позвоночника, так и плечевых и тазобедренных суставов. Периферическая форма в одних случаях заболевание суставов конечностей предшествует поражению позвоночника, в других наоборот, в третьих одновременно поражаются суставы и позвоночник. Наиболее часто страдают коленные суставы. Вариант, сходный с РА поражение суставов кистей и стоп, утренняя скованность, клинические признаки поражения позвоночника отсутствуют. Септический вариант остро возникающая в начале заболевания лихорадка (до 38 39°), проливной пот, артралгии, миалгии, похудание. А. Чиркин, А. Окороков, И. Гончарик

Варианты клинического течения анкилозирующего спондилита медленно прогрессирующее течение (легкая форма), которое характеризуется минимальным изменением позвоночника и отсутствием полиартрита; отмечается небольшой кифоз и некоторая ригидность позвоночника; трудоспособность больных страдает мало; медленно прогрессирующее течение с периодами обострения (форма средней тяжести), отличается периодическими обострениями и возможными длительными ремиссиями заболевания; полиартрит умеренно выражен, иногда отсутствует; болевой синдром умеренный; трудоспособность больных нерезко снижена; быстро прогрессирующее течение (тяжелая форма), за короткое время развиваются кифоз и анкилозы, сопровождается полиартритом, выраженным болевым синдромом и значительными сдвигами в лабораторных показателях активности процесса. А. Чиркин, А. Окороков, И. Гончарик

Дифференциальная диагностика боли в спине Воспалительный тип Механический тип Возраст появления < 40 лет Любой возраст Тип начала Постепенное Острое Длительность симптомов > 3 мес < 4 нед Утренняя скованность > 60 мин < 30 мин Ночная боль Часто Отсутствует Эффект упражнений Улучшение Ухудшение Болезненность КПС Часто Отсутствует Движения в позвоночнике Нарушены во все стороны Нарушения сгибания Дыхательная экскурсия Часто снижена грудной клетки В норме Неврологические нарушения Возможны Редко

Воспалительная боль в спине Спондилит Сакроилиит воспаление крестцово-подвздошных суставов Ноющие боли, скованность в нижней части спины без иррадиации возникают в состоянии покоя, в утренние часы и уменьшаются при движениях, иногда проходят во второй половине дня Ноющие, тупые боли глубоко в ягодицах, области крестцовоподвздошных суставов, могут иррадиировать в ягодичные складки, по задней поверхности бедра, в область больших вертелов бедренных костей (до колена) Альтернирующие ( «перемежающиеся» ) боли в ягодицах Напряжение длинных мышц спины У части больных медленно нарастает ограничение движений , а боль может вовсе отсутствовать

Диагностика анкилозирующего спондилита Симптом Кушелевского болезненность в области крестцово подвздошных сочленений при надавливании обследующим на гребни подвздошных костей больного, лежащего на спине на жесткой кушетке Симптом Шобера - при наклоне вперед оценивают изменение расстояния между двумя заранее отмеченны ми точками (пересечением оси позвоночника с линией, соединяющей бо ковые углы ромба Михаэлиса и точкой на 10 см выше). В норме при полном сгибании это расстояние увеличивается не менее, чем на 5 6 см Симптом Отта нащупывают остистый отросток I груд ного позвонка и от него отмеряют вниз по линии остистых отростков рас стояние 30 см, затем больному предлагают максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние до метки. При ограничении подвижности грудного отдела позвоночника это расстояние меньше 5 см

Диагностика анкилозирующего спондилита Симптом Томайера - больной, сомкнув ноги вместе и не сгибая их в коленях, наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук (в норме рас стояние до пола не превышает 10 см ) Расстояние подбородок—грудина - оценивают спо собность больного плотно прижать подбородок к грудине Расстояние козелок-стена – оценивают расстояние между козелком и стеной Симптом Форестье - больного просят плотно прижаться спиной к стенке и измеряют рас стояние между поверхностью стены и затылком Симптом тазовой компрессии – пациент в положении на боку, произвести сдавление таза

Диагностика анкилозирующего спондилита Симптом Генслена – пациент лежит на спине, одна нога свисает с кушетки, вторую согнуть в колене и привести к груди (боль на стороне свисающей ноги) Симптом Патрика – пациент лежит на спине, одна нога согнута в колене, а пятка этой же ноги лежит на колене противоположного колена. Врач надавливает на согнутую ногу, отводя тем самым её вниз (боль на противоположной стороне) Дыхательная экскурсия грудной клетки – при измерении в IV межреберье в норме увеличение диаметра грудной клетки на вдохе приблизительно на 5 см

Диагностика анкилозирующего спондилита BASDAI – Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index BASFI – Bath Ankylosing Spondilitis Functional Index DFI – Dougados Functional Index

Диагностика анкилозирующего спондилита Общеклинические, биохимические исследования (СОЭ, СРП, РФ) HLA B 27 Рентгенография таза (спецукладка), позвоночника МРТ, КТ (назначается ревматологом) ДХА (денситометрия) УЗ исследования (энтезиты, аортиты) ФЭГДС (при необходимости)

Лабораторные показатели СОЭ СРБ НО Уровни СОЭ и СРБ повышены только у 50 -70% больных с анкилозирующим спондилитом Spoorenberg A, van der Heijde D, de Klerk E, Dougados M, de Vlam K, Mielants H, et al. Relative value of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessment of disease activity in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1999; 26: 980– 4.

Рентгенография и МРТ при подозрении на АС Достоверные изменения на рентгене появляются через 5 -8 лет от начала заболевания Проведение рентгенографии и МРТ при боли в спине воспалительного характера не только грудного и поясничного отдела позвоночника, но и сакроилиальных сочленений • При подозрении на АС - МРТ подвздошных сочленений крестцово- M Rudwaleit, M A Khan, J Sieper. The Challenge of Diagnosis and Classification in Early Ankylosing Spondylitis. Do We Need New Criteria? Arth & Rheum Vol. 52, No. 4, April 2005, pp 1000– 1008 «Врач при технике или техника при враче? » И. Г. Салихов

«Врач при технике или техника при враче? » И. Г. Салихов Возможности ранней диагностики анкилозирующегоспондилита • При подозрении на АС - МРТ крестцово-подвздошных сочленений: • важно при длительности боли в спине менее 1 года • необходимо исследование в режиме STIR!!! • исследовать отдел с наибольшей болезненностью (поясничный отдел позвоночника + КПС) • целенаправленный поиск субхондрального отека костного мозга/ остеита ( «достоверный» сакроилиит) ‼ Взаимодействие клиницистов и диагностических служб

Рентгенография позвоночника Рентгенологическое исследование: поясничный отдел в прямой и боковой Шейный в боковой проекции. Вертикально идущие оссификаты – синдесмофиты (нежные). Синдесмофиты ищут на переходе нижнегрудного в поясничный отдел Изменения на рентгенограмме появляются через пять лет от дебюта заболевания

Рентгенологические стадии спондилита (по Kellgren) Стадия 0 (норма) Нормальная ширина суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные.

Рентгенологические стадии спондилита (по Kellgren) Стадия 1 (подозрительные изменения) Симптомы: на отдельных участках КПС отмечается нечёткость и неровность суставных поверхностей; в центральном отделе сустава можно отметить небольшой субхондральный остеосклероз.

Рентгенологические стадии спондилита (по Kellgren) Стадия 2 (ранние явные изменения) - начальный сакроилиит Симптомы: умеренно выраженный субхондральный остеосклероз с обеих сторон суставной щели; участки псевдорасширения суставной щели, чередующиеся с участками сужения; ограниченные участки с эрозиями суставных поверхностей; нечеткость суставных поверхностей на всём протяжении.

Рентгенологические стадии спондилита (по Kellgren) Стадия 3 (тяжёлые деструктивные изменения) активный сакроилеит Все симптомы сакроилеита 2 й стадии резко усилены. Выраженный субхондральный остеосклероз. Множественные эрозии; на всем протяжении нечеткость и неровность контуров суставных поверхностей. Щели суставов частично или на всем протяжении расширены или не видны из за выраженного остеосклероза. Могут выявляться крупные кисты в субхондральном отделе костей. Появляются единичные или множественные, различных размеров, костные мостики (частичный анкилоз суставов).

Рентгенологические стадии спондилита (по Kellgren) Стадия 4 (терминальные изменения) - неактивный сакроилиит. Полный анкилоз суставов. Полная регрессия субхондрального остеосклероза.

Рентгенологические стадии спондилита Передний спондилит. «Квадратизация» тел позвонков. Синдесмофиты вертикально ориентированные костные оссификаты, расположенные снаружи от фиброзного кольца межпозвонкового диска; имеют четкий, ровный контур. Оссификация передней, задней продольной и межостной связок позвоночника. Множественные синдесмофиты формируют «бамбуковый» позвоночник.

Рентгенологические стадии спондилита (по Kellgren) Спондилодисцит характеризуется эрозированием опорных площадок тел позвонков и локальным или распространённым сужением одного или более межпозвонковых дисков. Синдром Андерсена. Кальцификация межпозвонкового диска или формирование костных анкилозов смежных тел позвонков (чаще в передних отделах). Спондилоартриты межпозвонковых суставов (эрозирование суставных поверхностей, костные анкилозы) Эрозивный артрит атлантоаксиального сустава, атлантоаксиальный подвывих. Описан случай анкилозирования атлантоаксиального сустава.

Тазобедренные суставы. Основными рентгенологическими симптомами артрита тазобедренных суставов являются: 1. сужение суставных щелей, остеопороз 2. остеофиты на краях суставных поверхностей 3. при прогрессировании заболевания формируется типичная грибовидная деформация бедренной головки. 4. субхондральные кистовидные просветления костной ткани, эрозии, возможно развитие внутрисуставного костного анкилоза и асептического некроза.

Симптомы симфизита: В разной степени выраженности субхондральный остеосклероз лонных костей; участки псевдорасширения суставной щели, чередующиеся с участками сужения; ограниченные участки с эрозиями суставных поверхностей; нечеткость и неровность суставных поверхностей на ограниченном или на всём протяжении.

Периферические суставы Изменения в периферических суставах встречаются с различной частотой. Включают в себя утолщение мягких тканей в области суставов, умеренно выраженный околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, эрозии костей и энтезиты. Эрозии костей неглубокие. При анкилозирующем спондилите описаны поражения грудино ключичных суставов, сустава между рукояткой и телом грудины.

Энтезопатии. Множественные энтезопатии в местах прикрепления связок к костям и периоститы. Периоститы в местах прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра и ахиллова сухожилия к верхнезаднему краю пяточной кости. В острую фазу заболевания в местах прикрепления связок обнаруживаются краевые эрозии костей, периоститы, кистовидные просветления костной ткани и локальный остеопороз.

Плечевые суставы. Симптомы: околосуставной остеопороз, кистовидные просветления костной ткани, сужение суставной щели, костные эрозии. Характерные крупные деструктивные изменения редко обнаруживаются в верхнелатеральной части плечевой головки.

«Организация выше врачебного искусства» Проблемы в диагностике анкилозирующего спондилита Клинические: малая симптоматика в дебюте болезни (возможны длительные спонтанные ремиссии в первые годы) пациенты затягивают с визитом к врачу Инструментальные: на ранних стадиях рентген признаки сакроилиита часто отсутствуют и требуется несколько лет, чтобы они появились (через 5 лет только ~ у 50%). Лабораторные: отсутствие повышения СОЭ и СРБ в дебюте. Отсутствие специфических иммунологических маркеров Методологические: нет диагностических критериев, классификационные критерии не всегда применимы на ранних стадиях Maksymowych WP. Progress in spondylarthritis. Spondyloarthritis: lessons from imaging. Arthritis Res Ther. 2009; 11(3): 222. Организационные: обеспеченность врачами ревматологами в РТ составляет 30% от необходимого + недостаточная подготовка врачей первичного контакта n n слабая информированность о возможных вариантах дебюта незнание критериев воспалительной боли в спине заболевание встречается только у мужчин? нет настороженности в отношении уровня СОЭ и СРБ

«У меня сегодня болит весь человек» Карел Чапек Школы для врачей по диагностике анкилозирующего спондилита: акценты • Критерии воспалительной боли в спине (памятка для врача) • Варианты дебюта: – – – – • Воспалительная боль в спине (75 -85%), Периферический артрит (15 -25%), Дактилит (менее 1%), Увеит (5%), Энтезит (вероятно менее 3%), Псориаз (вероятно менее 3%), Боль в пятках, области грудины и т. д. ВЗК (вероятно менее 3%) В детском возрасте заболевание начинается, как правило, либо с периферического артрита, либо с энтезита Когда направить к ревматологу

Причины запоздалой диагностики Объективные Рентгенологически выявляемый сакроилиит может поздно проявиться; Нет патогномоничных лабораторных признаков, характерных для АС и СА; Разнообразие клинической картины в дебюте болезни; Отсутствие ревматолога. Из лекционного архива Эрдес Ш. Ф. Субъективные Больные поздно приходят; Неоднозначность трактовки рентгенологических повреждений; Плохое знание клиники болезни врачами.

Причины поздней диагностики АС в амбулаторной практике Инструментальные методы обследования, назначавшиеся больным АС до установления диагноза При оценке 60 рентгено- и томограмм костей таза, выполненных за 3 -4 года до установления диагноза АС, на 30 (50%) выявлялся одно- или двусторонний сакроилеит, который не был распознан. Диагнозы, установленные больным АС в дебюте заболевания по поводу БНС 2. 9 Сколиоз Люмбоишиалгия 5. 7 Другие 8. 6 Грыжа МПД СА 15 17. 1 19. 3 26. 4 АС Диагноз не установлен Остеохондроз 95 0 100

Рекомендации обследования пациентов с подозрением на АС при направлении на консультацию ревматолога Оценить характер боли в спине: Хронические боли в спине > 3 мес. Начало < 40 лет Критерии воспалительной боли в спине, мнение экспертов ASAS (2009 г. ) 1. Начало в возрасте до 40 лет 2. Постепенное начало 3. Улучшение после физических упражнений 4. Отсутствие улучшения после отдыха 5. Ночная боль (с улучшением после вставания) Хороший ответ на НПВП за 48 часов Оценить другую симптоматику (артрит, энтезит, увеит и др. ) СОЭ, СРБ HLA-B 27+ Рентген. исследование таза (сакроилиит) ü обязательное исследование ü правильная укладка больного МРТ (назначается ревматологом) Консультация ревматолога

Возможности раннего выявления АС Врачи первичного звена: ü знание критериев воспалительной боли в спине ü возможных вариантов дебюта АС ü объема диагностических процедур: настороженность при СОЭ и СРБ у пациентов с болью в спине правильное проведение рентгенографии КПС выявление HLA-B 27 ü своевременное направление к ревматологу Использование МРТ (режим STIR) для ранней диагностики АС

• • Наиболее частые симптомы грыжи диска: боль, отдающая ногу- «длинная» боль онемение части конечности слабость мышц снижение сухожильных рефлексов Отсутствие симптомов ущемления корешка Детальный поиск других причин боли в спине!

Дифференциальная диагностика Болезни Бехтерева и остеохондроза Болезнь Бехтерева остеохондроз Возраст 40 лет старше Боль Воспалительного характера Боль в ягодицах Перемежающаяся хромота Механического характера длительная Иррадиация боли До колена До стопы Неврологические симптомы Отсутствуют Положит симптом Лассега Скованность По утрам Рентгенологические изменения Вертикально идущие оссификаты – синдесмофиты (нежные). Ищем на переходе нижнегрудного и поясничного отдела Горизонтально идущие оссификаты – остеофиты (краевые разрастания суставной поверхности позвонка) Тазобедренные суставы наблюдаем ---- Движения в позвоночнике Боковые наклоны страдают Наклоны вперед-назад Энтезиты Ахиллов, в спине, в пояснице (проявляются болью)

Анкилозирующий спондилит Периферический артрит в дебюте заболевания: ассиметричный олигоартрит суставов нижних конечностей Реактивный артрит o Четкая связь с урогенной или кишечной инфекцией + лабораторное подтверждение (ПЦР) o HLA В 27→прогноз Серонегативный ревматоидный артрит Остеоартроз o Воспалительный характер боли o Суставы кистей и стоп o Симметричность o АЦЦП o Рентген кистей и стоп o «Механический» характер боли o Нагрузочные суставы o Возраст (старше 40 лет) o Нормальное общее состояние

Сложности диагностики при боли в спине При упорных дорсалгиях следует исключать редкие, но потенциально опасные состояния ( «ургентная» патология)! Инфекции (туберкулез) Опухоли, метастазы опухолей; Переломы позвонков (компрессионные);

Диагностический поиск при БНЧС Опухоли невриномы, менингиомы и др. , метастазы v хронические боли радикулярного типа v не уменьшаются в состоянии покоя и в горизонтальном положении v Усиливаются при пальпации и перкуссии остистых отростков пораженных позвонков v уменьшение в положении полусидя, сидя или стоя v нередко стадийное развитие: стадии корешковых болей, частичной компрессии, полного поперечного сдавления (парапарез) v выпадение чувствительности v необъяснимая потеря веса v возраст старше 50 лет v длительность более 4 -6 недель v ночные боли v неопластический процесс в анамнезе v отсутствие эффекта анальгетической терапии

Диагностический поиск при БНЧС Инфекции характер боли v подострая или хроническая боль в пояснице провоцирующие и облегчающие факторы v боли усиливаются при движении, пальпации и перкуссии остистых отростков пораженных позвонков, а также ходьбе на пятках v уменьшаются, но не исчезают в состоянии покоя иррадиация боли v чаще локализованные v при туберкулезном спондилите небольшие боли в пораженной части позвоночника (наиболее часто L 4), иррадиируют в конечности и носят опоясывающий характер тяжесть боли и других системных симптомов v характерен спазм паравертебральных мышц (вплоть до развития симптома вожжей) v температура тела субфебрильная

Диагностический поиск при БНЧС Инфекции В анамнезе: вв введение лекарств, инфекционный процесс (мочевыводящие, дыхательные пути, кожа) на фоне иммунодефицитных состояний (стероиды, ВИЧ, сахарный диабет, трансплантация органов) Если предполагается наличие инфекционного процесса в области спины необходимы: ОАК ( СОЭ) и мочи, МРТ; туберкулиновая проба или другие специфические тесты Туберкулезный спондилит Активные движения ограничены вследствие контрактуры позвоночника, поэтому предмет с пола больные могут поднять, только присев на корточки Поднимается больной с трудом, упираясь ладонями в согнутые колени. При обследовании позвоночника может определяться выстоящий и болезненный остистый отросток

Боль в спине остеопороз Локализация и характер боли Нижнегрудной отдел, при переломе позвонка — острая Провоцирующие и облегчающие факторы Усиление боли при минимальных движениях, осевой нагрузке, ослабевает в положении лежа, не купируется НПВП Иррадиация боли Иррадиирует по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость, бедро, резко ограничивает движения Сопутствующие симптомы Уменьшение роста на 4 см и более Время появления боли Возраст старше 65 -70 лет и/или факторы риска остеопороза

Фибромиалгия (фиброзит) – патология паравертебральных мягких тканей Женщины средних лет (30 -40 лет) Характерны боли, скованность (особенно по утрам), общая слабость, нарушения сна. Локализация боли: шея, плечи, верхняя часть спины, верхнеягодичные области. При пальпации определяются болезненные узелки, расположенные в области трапециевидных мышц, задних шейных мышц и в верхних отделах ягодичных мышц. Часто отмечают головную боль напряжения, синдром раздраженной толстой кишки и первичную дисменорею. Диагноз ставится методом исключения

Примеры формулировки диагноза: Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), центральная форма, медленно прогрессирующее течение, 1 стадия, I ст. активности, ФНI. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), ризомелическая форма, медленно прогрессирующее течение, II стадия, III ст. активности, ФНII. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), висцеральная форма, недостаточность аортального клапана, миокардиодистрофия Н 0, иридоциклит, II стадия, II ст. активности, быстро прогрессирующее течение, ФНII. А. Чиркин, А. Окороков, И. Гончарик

…о болезни Бехтерева Средняя продолжительность симптомов от начала заболевания до момента установления диагноза составляла на 2010 год: ~ 4, 5 лет 011 год: ~ 3, 2 лет 2 2012 год: ~ 2, 9 лет 2013 год: ~ 2, 7 лет Будущее в настоящем, но будущее – и в прошлом. Это мы его создаем…. . А. Франс

Своевременно установленный диагноз и начатое лечение увеличивают эффективность терапии Немедикаментозное лечение: изменение стратегии лечения Сп. А в 21 веке – достижение стойкой ремиссии и излечение; лечебная физкультура –более эффективна на ранних стадиях Медикаментозная терапия: Wanders A et al. Arthritis Rheum 2005; 52: 1756 -65 Нестероидные противовоспалительные препараты- препараты первой линии – длительный непрерывный прием замедляет ретгенологическое прогрессирование АС ‼ На фоне 3 -х месячной непрерывной терапии стандартными дозами НПВП число пациентов с высокой активностью АС уменьшается более чем на 50%, не требуя дополнительного назначения и. ФНО-а

Школы для врачей по ведению пациентов с анкилозирующим спондилитом: акценты Важность немедикаментозной терапии: – регулярное выполнение лечебной физкультуры – Необходимость посещения школ для пациентов Медикаментозная терапия: – регулярный длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов – контроль эффективности терапии – контроль безопасности терапии Увеличилось количество пациентов регулярно принимающих НПВП по совету терапевта – показания к базисным препаратам: периферический артрит (сульфасалазин др. ) «Сидит она где-то в позвонках и иногда вызывает страшную боль, она требует огромного терпения, но мы уже привыкли друг к другу и выдерживаем друга вполне сносно. Я научился считаться со своей болезнью, словно с частью своего тела, иногда бывает хуже, но бывают и дни, когда нам хорошо вместе. . . Карел Чапек

Лечение анкилозирующего спондилоартрита Симптоматическая ? * терапия: нестероидные противовоспалительные препараты; -миорелаксанты Терапия, модифицирующая течение заболевания: -сульфасалазин (2 - 4 г/сут) -метотрексат (15 - 20 мг/сут) Терапия, контролирующая течение заболевания инфликсимаб (Ремикейд), адалимубаб (Хумира), этанерцепт (Эмбрел)

Лечение должно быть адаптировано в соответствии с имеющимися в настоящее время проявлениями заболевания § Аксиальными § Периферическими § Внескелетными проявлениями *Zochling I, et al. Ann Rheum Dis, 2006; 65: 442 -52

Лечение аксиального заболевания Медикаментозная терапия НПВП ГК ДА Локально Энтезиты Увеит Системно Высокая активность Внесуставные проявления «БПВП» ССЗ ДА МТ Артрит и. ФНО ДА

Сравнительная эффективность и. ФНО и БПВП 90 ASAS 20 ASAS 40 ASAS PR BASDAI 50 80 Пациенты (%) 70 60 50 50% 40 30 20 10 0 11% Энбрел 24 недель терапии Сульфасалазин ЧР = частичная ремиссия (активный аксиальный Сп. А, длительность заболевания < 5 лет) Song et al. Ann Rheum Dis 2010

Для ингибиторов ФНО при АС доказано: обладают быстрым и выраженным симптоматическим эффектом их болезнь модифицирующее действие выражено только при длительном использовании

Лечение аксиального заболевания Медикаментозная терапия НПВП ГК «БПВП» и. ФНО

ПРОБЛЕМА выбора НПВП Преимущественные ингибиторы ЦОГ 2 Неселективные Селективные ТИ Ь СТ НО В ЭФ ЕК Ф БЕЗО ПАС Н ОСТ Ь

Подбор НПВП Выраженность симптоматикижалоб Отражением активности, BASDAI, необходимость усиления терапии Уровень СОЭ и СРП Являются предикторами прогрессирования, но НПВП на них слабо влияют Вероятность развития нежелательных явлений Со стороны ЖКТ или ССС (подбор по селективности, + ИПП иили аспирин) Наличие сопутствующих заболеваний Заболевания почек, сердца, аллергические реакции, беременность (? ) Цена

«Идеальный НПВП» Сбалансированный механизм подавления активности ЦОГ: Эффективность Быстрая скорость развития эффекта Удобная схема применения Доступность для пациента Низкий риск осложнений

Противовоспалительное действие эторикоксиба при анкилозирующем спондилите Эторикоксиб 90 мг показал более высокую противовоспалительную активность по BASFI индексу функциональной активности заболевания по сравнению с напроксеном 1000 мг Недели рандомизациии van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum. 2005; 52(4): 1205– 1215

Противовоспалительное действие эторикоксиба при анкилозирующем спондилите Эторикоксиб 90 мг показал более высокую противоспалительную активность по BASDAI индексу активности и тяжести заболевания по ВАШ по сравнению с напроксеном и плацебо 0 6 нед 1 год Плацебо 10 -23. 6 20 -24. 5 -28. 6 30 6 нед -6. 4 -30. 4 Эторикокс иб 90 мг -28. 5 -31. 6 Напроксен 1000 мг Эторикокс иб 120 мг BASDAI – диагностический тест оценивающий активность и тяжесть заболевания по характеристикам: утомляемость, боль, отечность суставов, болезненность при надавливании, степень выраженности и длительность утренней скованности van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum. 2005; 52(4): 1205– 1215

Противовоспалительное действие эторикоксиба при анкилозирующем спондилите Эторикоксиб 90 мг показал выраженную противовоспалительную активность по BASDAI индексу активности и тяжести заболевания 7 Значение BASDAI среднее 6 5 5. 8 (2. 5 9. 5) исходное значение 4 3 3. 0 (1. 3 9. 4) 2 1 0 Исходное значение среднее значение через 6 недель применения 6 недель терапии BASDAI – диагностический тест оценивающий активность и тяжесть заболевания по характеристикам: утомляемость, боль, отечность суставов, болезненность при надавливании, степень выраженности и длительность утренней скованности S. J. Jarrett et al. , MRI and clinical findings in patients with ankylosing spondylitis eligible for anti tumour necrosis factor therapy after a short course of etoricoxib, Ann Rheum Dis 2009; 68: 1466– 1469

Противовоспалительное действие эторикоксиба при анкилозирующем спондилите Эторикоксиб 90 мг показал противоспалительную активность по BASFI индексу функциональной активности позвоночника и суставов 7 6 5 6. 3 (3. 5 -93. 1) 4. 7 BASFI среднее 4 (1. 64 -93. 1) 3 2 1 0 исходное значение Исходное значение 6 недель терапии среднее значение через 6 недель применения BASFI – диагностический тест оценивающий функциональную активность позвоночника и сутавов по характеристикам: возможность выполнять повседневную физическую активность, физические упражнения, подъем по ступенькам, возможность поворота головы, возможность стоять без дополнительной опоры в течение 10 минут, вставания со стула без помощи рук, самостоятельного одевания. S. J. Jarrett et al. , MRI and clinical findings in patients with ankylosing spondylitis eligible for anti tumour necrosis factor therapy after a short course of etoricoxib, Ann Rheum Dis 2009; 68: 1466– 1469

Противовоспалительное действие эторикоксиба при анкилозирующем спондилите Утренняя скованность, среднее значение, ВАШ Применение эторикоксиба 90 мг в течении 6 недель в 3 раза сокращало время утренней скованности суставов 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 90 (5 -180) исходное значение 30 (0 -180) среднее значение через 6 недель применения Утренняя скованность (мин) S. J. Jarrett et al. , MRI and clinical findings in patients with ankylosing spondylitis eligible for anti tumour necrosis factor therapy after a short course of etoricoxib, Ann Rheum Dis 2009; 68: 1466– 1469

Противовоспалительное действие эторикоксиба при анкилозирующем спондилите Применение эторикоксиба 90 мг в течении 6 недель значительно снижало уровень лабораторных индикаторов воспаления (СРБ, СОЭ) 18 Средние значения СРБ 16 14 17 (5 -118) исходное значение 12 10 8 10, 5 (5 -38) среднее значение через 6 недель применения 6 4 2 0 СРБ (мг/л) С реактивный белок острой фазы воспаления S. J. Jarrett et al. , MRI and clinical findings in patients with ankylosing spondylitis eligible for anti tumour necrosis factor therapy after a short course of etoricoxib, Ann Rheum Dis 2009; 68: 1466– 1469

Противовоспалительное действие эторикоксиба при анкилозирующем спондилите Эторикоксиб 90 мг при постоянном приеме, эффективней снижал уровень СРБ, чем приеме 1 раз в неделю 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 неделя 12 неделя 9. 5 10 9 8 (5. 6 13. 3) 8. 8 (5. 5 12. 3) 7 6 5 3. 9 (1. 3 5. 6) 4 3 4. 5 (2. 3 7. 2) 2 1 СРБ (мг/л) Ежедневное применение эторикоксиб 90 мг 0 СРБ (мл/л) Эторикоксиб 90 мг 1 3 раза/нед *И. З. Гайдуковa, А. П. Ребров, Эффективность и безопасность различных режимов назначения эторикоксиба у пациентов с аксиальным спондилоартритом, включая анкилозирующий спондилит. . Журнал Фармакотерапия № 10 2014

Противовоспалительное действие эторикоксиба при анкилозирующем спондилите Применение эторикоксиба 90 мг в течении 6 недель значительно снижало уровень лабораторных индикаторов воспаления (СОЭ, СРБ) 16 СОЭ, средние значения 14 12 14, 5 (2 -46) исходное значение 10 8 6 9, 0 (2 -30) среднее значение через 6 недель применения 4 2 0 СОЭ (мм/час) Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение фракций белков плазмы; косвенный признак текущего воспалительного процесса S. J. Jarrett et al. , MRI and clinical findings in patients with ankylosing spondylitis eligible for anti tumour necrosis factor therapy after a short course of etoricoxib, Ann Rheum Dis 2009; 68: 1466– 1469

Основные причины нерационального применения НПВП Назначение при лечении нейропатической боли (тригеминальной невралгии, постгерпетической невралгии, корешковой боли, болевой формы полиневропатии) Неадекватная оценка интенсивности боли и, как следствие, использование недостаточной дозы НПВП или необоснованное ее превышение Наличие на фармацевтическом рынке низкокачественных, но привлекатнльно дешевых дженериков НПВП, которые не обладают достаточной эффективностью и часто вызывают нежелательные реакции (доступность препарата в аптеке пациенту) Комбинированный прием двух и более НПВП, в том числе и в различных лекарственных формах Недостаточное обследование пациента и потенциальные риски неблагоприятного взаимодействия с другими препаратами могут стать еще одной причиной нерационального применения НПВП Неэффективная профилактика НПВП индуцированных гастроэнтерологических и кардиоваскулярных осложнений

Основные ошибки, совершаемые при выборе тактики по снижению риска кардио- и гастроэнтеропатий: Применение НПВП в виде ректальных суппозиториев или инъекционных форм Использование средств с недоказанной эффективностью в отношении НПВП индуцированных гастроэнтеропатией Назначение неселективных НПВП в более низких дозах Отсутствие адекватной антиагрегантной и антигипертензивной терапии у пациентов с сопутствующими кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологиями Ограничение применения селективных НПВП (коксибов) вследствие ошибочной и/или недостаточной информированности о профиле их сердечно-сосудистой и гастроэнтерологической безопасности

Профилактика гастроинтерстинальных рисков Ингибиторы протонной помпы Длительный прием ИПП независимый фактор риска развития : инфаркта миокарда остеопороза кишечных инфекций авитаминоза В 12 ИПП эффективны для предупреждения развития НПВП-индуцированных язв желудка и/или 12 -перстной кишки и эрозий, а также ЖКК ИПП не уменьшают риск НПВП-индуцированных энтеропатий совет № 4 2015 Протокол совета экспертов Северо-Западного федерального округа. Медицинский

Профилактика гастроинтерстинальных рисков Антацидные препараты и сукральфат неэффективны для профилактики НПВП индуцированных осложнений со стороны ЖКТ Стандартные дозы Н 2 блокаторов эффективны только для профилактики развития или рецидивов язв и эрозий 12 перстной кишки, но не желудка Ретардные формы и кишечнорастворимые таблетки, ректальные суппозитории, содержащие НПВП, не снижают риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ Нет данных, свидетельствующих о том, что использование определенных пищевых продуктов (рекомендации: «запивать киселем, молоком и т. д. » ), фитопрепаратов или биололгически активных добавок, способно снизить риск развития осложнений со стороны ЖКТ на фоне приема НПВП Протокол совета экспертов Северо-Западного федерального округа. Медицинский совет № 4 2015

По результатам совета экспертов Аркоксиа может быть назначена пациентам с наличием низкого и умеренного сердечно-сосудистого риска Риск осложнений ССС Рекомендуемвя терапия боли Низкий умеренный score<1% и отсутствие заболеваний ССС н-НПВП+ИПП с-НПВП (коксибы) Умеренный Компенсированная лечением АГ и СН - Неосложненная ИБС - SCORE 1– 4% 1. с-НПВП (коксибы) + низкие дозы АСК 2. н-НПВП+ИПП+низкие дозы АСК Низкий -ИБС + перенесенный инфаркт миокарда, операции на сердце (АКШ, эндоваскулярное стентирование и др. ), ишемический инсульт - SCORE> 5% Избегать любых НПВП Протокол совета экспертов Северо. Западного федерального округа. Медицинский совет № 4 2015

По результатам совета экспертов Аркоксиа может быть назначена пациентам с наличием любого ЖКТ риска, в том числе высокого риск осложнений Факторы риска Рекомендуемвя терапия Низкий Отсутствие факторов риска Любые НПВП умеренный Пожилой возраст - Язвенный анамнез (редкие рецидивы язв) - Прием ГКС - Курение и прием алкоголя - Инфицированность H. pylori 1. с-НПВП (коксибы) 2. н-НПВП+ИПП высокий - Язвенный анамнез (часторецидивирующие язвы и язвы, осложненные кровотечением или перфорацией); - прием антитромботических средств и/или антикоагулянтов - сочетание 2 и более факторов риска с-НПВП (коксибы) + ИПП 1. Протокол совета экспертов Северо. Западного федерального округа. Медицинский совет № 4 2015

Рекомендации по приему НПВП при анкилозирующем спондилите 1/3 НПВП должны быть назначены сразу после установления диагноза АС, независимо от стадии заболевания НПВП являются препаратами первой линии у больных АС У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной 1. Эрдес Ш. Ф. , Лечение анкилозирующего спондилита (АС), М. : ГЕОТАР Медиа, 2012. – 752 с 2. Braun J, van den Berg R, Baraliakos, et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. – 2011. – Vol. 70. – P. 896– 904

Рекомендации по приему НПВП при анкилозирующем спондилите 2/3 Непрерывный прием НПВП значительно замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию» , т. е. при болях, на прогрессирование практически не влияет НПВП при АС рассматриваются не только как обезболивающие лекарства, но в первую очередь как высокоэффективные противовоспалительные средства 1. Эрдес Ш. Ф. , Лечение анкилозирующего спондилита (АС), М. : ГЕОТАР Медиа, 2012. – 752 с 2. Braun J, van den Berg R, Baraliakos. Ревматология X, et al. 2010 update of the ASAS/EULAR

Рекомендации по приему НПВП при анкилозирующем спондилите 3/3 Даже при хорошем клиническом эффекте терапии ингибиторами ФНО а, не следует полностью отменять НПВП, следует сохранить небольшую поддерживающую дозу; эти препараты должны приниматься непрерывно независимо от наличия симптоматики (даже при ее отсутствии) 1. Эрдес Ш. Ф. , Лечение анкилозирующего спондилита (АС), М. : ГЕОТАР Медиа, 2012. – 752 с 2. Braun J, van den Berg R, Baraliakos. Ревматология X, et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. – 2011. – Vol. 70. – P. 896– 904

Эторикоксиб: Фармакодинамика и фармокинетика • • Биодоступность 100% Высокая скорость достижения максимальной концентрация в плазме крови (Тmax =1 час после приема) Линейная фармакокинетика: концентрация в плазме крови увеличивается пропорционально увеличению дозы препарата Быстрое и стойкое проникновение в ЦНС и периферические ткани Химическая характеристика основание (трициклический метилсульфон) Период полувыведения 22 часа Не влияет на агрегацию тромбоцитов

Ингибиторы ФНО-α при АС Для вв введения Для пк введения Инфликсимаб Этанерцепт (Энбрел) по 25 мг п/к 2 раза в нед (или 50 мг раз в нед) (Ремикейд) по 5 мг/кг веса в/в раз в 8 нед Адалимумаб (Хумира) по 40 мг п/к 1 раз в 2 нед Голимумаб (Симпони) по 50 мг п/к 1 раз в 4 нед

Способность индуцировать антитела зависит от строения И-ФНО 5 Этанерцепт имеет уникальное строение и идентичен человеческому рецептору ФНО рецепторы (участки связывания И ФНО α ) Антиген (ФНО α) участки связывания человеческий мышиный человеческий Fc фрагмент Растворимый ФНО α рецептор: Fc растворимый белок Этанерцепт Fc Fragment И ФНО α Моноклональное антитело Адалимумаб и Голимумаб Fc фрагмент И ФНО α Моноклональное антитело Инфликсимаб Fc, fragment crystallizable 1. Etanercept EU Sm. PC. 2. Infliximab EU Sm. PC. 3. Adalimumab EU Sm. PC. 4. Golimumab EU Sm. PC. 5. Emi Aikawa N, et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2010; 38: 82 89. 136

: Рекомендации ASAS по лечению пациентов с АС блокаторами ФНО-α Диагностика: соответствие модифицированным Нью-Йоркским критериям для АС или критериям ASAS для аксиального Сп. А Преобладающие аксиальные проявления Неудача стандартного лечения: ● как минимум 2 НПВП в течение 4 -х недель (в целом) ● одна местная инъекция стероида, если это приемлемо ●обычно пробное терапевтическое назначение БМАРП, преимущественно сульфасалазина (не обязательно) Высокая активность заболевания: BASDAI ≥ 4 ПЛЮС Положительное экспертное мнение, основанное на таких параметрах, как: ●Положительный СРБ/СОЭ ●Положительная МРТ ●Рентгенологическое прогрессирование ●Клиническая оценка Преобладающие периферические проявления

Лечение периферического СА Артрит Энтезит Дактилит Особенности: • Недостаточно оценено • Эффективность локальных инъекций ГКС при моно/олигоартрите/дактилите • Использование традиционных БПВП/и. ФНО аналогично таковому при ревматоидном артрите Первым: сульфасалазин или метотрексат Вторым: и. ФНО

Сравнительная эффективность и. ФНО и БПВП Средняя продолжительность заболевания 7, 6 лет. Пациенты получали Энбрел 50 мг неделю, либо сульфасалазин 3 г/д (целевые дозы). Значимо большее снижение периферической симптоматики по сравнению с SSZ (счёт припухших суставов и счёт болезненных суставов)

Энтезиты при раннем СА (ESTHER) Энбрел vs сульфасалазин 26 исходно 24 неделя 23 48 26 22 30 25 неделя 24 26 26 20 11 22 24 23 15 10 11 5 0 кол-во участков энтезита, ETA кол-во участков энтезита, SSZ Song et al. Ann Rheum Dis 2010

Уменьшения воспалительных изменений по данным МРТ в различных участках Song et al, EULAR 2010, OP 0029 Все различия клинически значимы (p<0. 05) % *только у пациентов с исходным воспалительными изменениями исходно SIJ Score = 15. 5

Лечение АС должно быть адаптировано в соответствии с имеющимися в настоящее время проявлениями заболевания; «Базисными» препаратами при акс. СА являются не традиционные БПВП, а НПВП; Основная цель терапии АС в настоящее время – достижение клинической ремиссии и ее сохранение долгое время ВЫВОДЫ

Прогноз АС Поражение ТБС, ранний шейный кифоз «Сосискообразное» поражение пальцев Низкая эффективность НПВП СОЭ более 30 мм в час Раннее ограничение подвижности в позвоночнике Стойкий олигоартрит Начало заболевания в возрасте менее 16 лет

Показания для направления на МСЭ рецидивирующий быстро прогрессирующий тип течения заболевания (отсутствие ремиссии более года); медленно прогрессирующий тип течения заболевания с частыми, средней частоты и длительности обострениями, поражением других органов и систем; первично хронический тип течения заболевания I и II стадий при наличии противопоказанных видов и условий труда и невозможности рационального трудоустройства; III стадия процесса; ризомелическая форма при выраженном и резко выраженном нарушении функции плечевых или тазобедренных суставов.

Спасибо за внимание!