ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK REKONSTRÜKTİF ve ESTETİK

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF ve ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI BLEFAROPLASTİ Hazırlayan: Dr. Emrah ASLAN Moderatör: Prof. Dr. Murat EMİROĞLU

‘’Hiç kimse görmek istemeyen kadar kör değildir. ’’ İbn-i Sina

TARİHÇE: 1000 (M. Ö. ) Sushruta Ayur Veda 1036 İbn-i Sina (Avicenna) El-Kanun (Tıpta Kanun) 1198 İbn-i Raşid 1465 Şerafeddin Sabuncuoğlu Cerrahiye-i İlhaniye

TARİHÇE: 1600 Amroise Paré Üst gözkapağı cilt fazlalığı tedavisi 1792 Joseph Beer İlk çizimli tasvir 1818 Von Graefe Blefaroplasti terimi, tümör cerrahisi 1844 Sichel İntraorbital yağ psödoherniasyonu

TARİHÇE: 1896 Fuchs βλεφαρο: Gözkapağı, χαλασις: Gevşeme 1929 Bourguet. Transkonjonktival blefaroplasti, yağ eksizyonunun önemi İlk pre-postop fotoğraf

Mısır ‘’Horus -Ra- gözü’’ M. Ö. 1300

Delfoi Apollonu M. Ö. 6. yy

Michelangelo David 1504

Hans Baldung Griens Kadının Üç Çağı ve Ölüm, 1510

ANATOMİ Süperior sulkus Lateral kantus Bulbar konjunktiva Kirpikler Lakrimal papilla Medial kantus

ANATOMİ Lamellar Ayırım LEVATOR APONÖROZU =KAPSÜLOPALPEBRAL FASYA

ANATOMİ Orbital orbikularis Preseptal Palpebral Pretarsal Mediyal kantal tendon Lateral kantal tendon

ANATOMİ Oftalmik arter İnfraorbital arter Angular arter Fasiyal arter Lakrimal arter

ANATOMİ Supraorbital sinir Supratroklear sinir Lakrimal sinir İnfratroklear sinir Zigomatikofasiyal sinir İnfraorbital sinir

TERMİNOLOJİ Torbalaşmış gözkapağı ‘’baggy eyelid’’ Pitozis atonica Pitozis lipomatozis Blefaroşalazis Dermatoşalazis Herniye orbital yağ dokusu (psödoherniye)

Gerçek blefaroşalazis, pitozis atonika nadir Herniasyon psödoherniasyon

ETİYOLOJİ Çoğunlukla 20 yaş üstü Ailesel vaka: herniye orbital yağ dokusu Blefaroşalazis (iris 3 mm örtülür) Gözkapaklarının rekürren ödemi

Gözkapaklarının rekürren ödemi: * Premenstrüel ödem * İdiopatik * Allerji * Hormonal dengesizlik * Tiroid disfonksiyonu * Alkol bağımlılığı * Kalp, böbrek yetmezliği

Operasyon öncesi: *Malar ödemi azaltmada *İnce kırışıklıklar *Kaz ayağı ‘’crow’s feet’’ etki minimal

Blefaroplasti nedenleri: *Pitozis, senil ektropion, görme alanını azaltıcı etkileri minimalize etmek *Dış görünüş, estetik

ANATOMİ VE MORFOLOJİ Cilt tabakası kalınlığında bireysel ve bölgesel farklılık Maksilla sınırında belirgin kalınlaşma ve skar Kronik, rekürren ödemde subkutanöz skar dokusu

CİLTTE YAŞLA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER Dehidratasyon Kollajen ve elastik liflerde kayıp Dermal incelme Akantozis Cerrahi+kimyasal abrazyon gerekliliği

Üst ve alt gözkapağı yağ keseciği farkları: Üst ve alt gözkapağı medial kompartman: ’’Tereyağı’’ sarı renginde Diğer kompartmanlar soluk beyaz renkte ve ince fibröz septalar Fazla çıkarılırsa: Psödoenoftalmus

SINIFLAMA (CASTANARES-1951) Blefaroşalazis Dermatoşalazis Orbikular kas hipertrofisi Herniye orbikular yağ Senil gözkapağı

SINIFLAMA (CASTANARES) * Blefaroşalazis: Gözkapağı cilt tonusu kaybı Yukarı bakışta kısıtlılık

SINIFLAMA (CASTANARES) * Dermatoşalazis: Sichel 1844 Üst gözkapağında cilt fazlalığı Cilt ince ve silier marjinden sarkma (+) Cilt fazlalığı (+) ama yağ tabakası psödoherniasyon (-) Orbikularis kası tutulumu (+/-)

SINIFLAMA (CASTANARES) * Orbikular kas hipertrofisi: Alt gözkapağı silier marjin altında şişkinlik yaratan kas tabakası * Herniye orbikular yağ tabakası: Psödoherniasyon Zayıflamış orbital septumdan yağın psödoherniasyonu

SINIFLAMA (CASTANARES) * Kaş pitozisi: Blefaroplastiye ek olarak koronal insizyonla alın-kaş germe (Shar-Pei, Çin) * Senil gözkapağı: Bahsedilen tüm deformitelerin kombinasyonu Gözkapağının dejeneratif değişiklikleri

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME *Oftalmolojik ve fizik muayene *Snellen levhası: Görme keskinliği testi *Süperior rektus paralizisi Bell fenomeni yok korneada desikasyon ülserasyon *Müeller kas spazmı hipertiroidi skleral alanın belirginleşmesi *Gözkapaklarında asimetri: Preoperatif incelenmeli

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Akkiz pitoz levatör aponevroz zayıflaması (en sık) miyastenia gravis ‘’Snap-back’’ testi: senil gözkapağında tonus (ektropion riski değerlendirmesi) tarsal süspansiyon gerekliliği Punktum lakrimal sahaya bakıyor mu?

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Gözyaşı tabakası yetersiz: Sigara kullanımı Menopoz Tiroid disfonksiyonu Yaşlılık İlaç kullanımı (antihistaminikler)

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Gözyaşı tabakası yetersiz: 40 yaş üstü Schirmer testi rutin (güvenilir? ) 5 dakikada 15 -30 mm ıslaklık

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Kuru göz nedenleri: (Rees ve La Trenta 1988) Rölatif veya gerçek proptozis Ekzoftalmus Maksiller hipoplazi Gevşek alt gözkapakları Skleral görünen sahanın artması

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Malar torbalanmalar ‘’pouches’’ Blefaroplasti sonrası düzelmez, kötüleşebilir Lokalize ödem subkutanöz skar siklüsü Premenstrüel ödem

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Kaş pitozisi İlerleyen yaş veya süperior orbital rim alçak yerleşimi Tek başına blefaroplasti yetersiz, transkoronal alın germe gerekebilir.

ANESTEZİ TEKNİĞİ 20 mg/ml lidokain (Ksilokain) 1: 125, 000 epinefrin Sedasyon: Yağ tabakasının eksizyonu sırasında traksiyon ve ağrı

CERRAHİ TEKNİK *Kaştaki pitozis derecesi *Gözkapaklarındaki kırışıklık miktarı *Orbital yağ tabaklarının psödoherniasyonu *Orbikularis kasının fazlalık derecesi *Ciltteki senil değişiklikler

CİLTTE İŞARETLEME Öncelikle üst gözkapağı supratarsal katlantı (silier hat 7 -12 mm üstü) Lateral uzantı inferiora yakın olmamalı. (kontraktür) Burun cildine yaklaşma (hipertrofik skar, psödoepikantus)

CİLTTE İŞARETLEME Alt gözkapağı silier marjinin medialinden, kirpik hattının 2 -3 mm altından laterale İleri yaşta silier marjin en az 3 mm: Tonus az, senil ektropiyon riski fazla

ÜST GÖZKAPAĞI BLEFAROPLASTİ *15 numara bistüri ile cilt, kas eksizyonu *Önce cilt, sonrasında kas eksizyonu (levatör mekanizma korunur) *Yağ tabakaları klemplenip eksize (yağ pedikülleri ekspoze) *Orbital septuma sütüre gerek yok !

ÜST GÖZKAPAĞI BLEFAROPLASTİ

ALT GÖZKAPAĞI BLEFAROPLASTİ Silier marjin mediali, kirpik hattının 2 -3 mm inferiorundan, lateralde cilt çizgilenmesine paralel Horizontal kısaltma için: Lateral tarsal süspansiyon, V-eksizyon Lateralde deri-kas flebi eleve, mediale doğru iris makası ile diseksiyon 3 adet yağ kompartmanı

ALT GÖZKAPAĞI BLEFAROPLASTİ Traksiyon ve koterizasyonda ağrı için lokal ( damar injeksyonu, retrobulbar hematom) Fazla yağ dokusu çıkarılırsa: Greft olarak iade İç, orta yağ kompartmanları arasında inferior oblik (hasarlanırsa diplopi)

ALT GÖZKAPAĞI BLEFAROPLASTİ Kas deri flebi eleve, lateral kantus seviyesinde iris makası ile insizyon Medial ve laterale doğru eksizyon İlk dikiş lateral kantus hizasına Kas deri flepleri, deri fleplerine göre: Az travma, uzun dönemli başarılı sonuçlar

ALT GÖZKAPAĞI BLEFAROPLASTİ

ALT GÖZKAPAĞI BLEFAROPLASTİ

ALT GÖZKAPAĞI BLEFAROPLASTİ (Cilt flebi)

TRANSKONJONKTİVAL BLEFAROPLASTİ *1928 Bourguet *Eksternal skar yok, genç hasta *1989 Baylis 122 vaka: *%7. 4 yetersiz yağ dokusu eksizyonu *Gözkapağı retraksiyonu, ektropiyon, entropiyon, inferior oblik kas hasarı yok.

TRANSKONJONKTİVAL BLEFAROPLASTİ

TEKNİK VARYASYONLAR Alt gözkapağı hipotonisi: Orbikular kas katlantılarını düzelt Cildi kastan ayır, lateral ‘’anchor’’

TEKNİK VARYASYONLAR

TEKNİK VARYASYONLAR Ektropion, kas hipotonisi, skleral bölgenin, globun belirginleşmesi (miyopi): Alt gözkapağını horizontal kısaltmak Rölatif ekzoftalmus yoksa: V-eksizyon (cilt eksizyonu) ‘’Snap-Back’’ testi: Çıkarılacak miktarın kararlaştırılması

TEKNİK VARYASYONLAR V-eksizyon

TEKNİK VARYASYONLAR V-eksizyon Göz asla protrude olmamalı Doğru Yanlış

TEKNİK VARYASYONLAR İzole horizontal orbiküler kas katlantıları: gülümseme esnasında çok belirgin Normal bakış Gülümseme esnasında

TEKNİK VARYASYONLAR Eksizyon Üstüne katlama ‘’imbricate’’

TEKNİK VARYASYONLAR V-eksizyon yetersizse: Tarsal flep ile lateral süspansiyon Lateral kantotomi, tarsal flep orbital kemik perostiumuna emilmeyen dikişle stabilize

TEKNİK VARYASYONLAR Lateral tarsal strip metodu

‘’Secondary fibrosis will reinforce the orbital septum postoperatively’’ Septal fibrozis?

POSTOPERATİF BAKIM Pansuman +/Pansuman: Korneaya temas etmemeli, alt gözkapağını kaudale itmemeli İlk 24 saat buz kompres V-eksizyon veya tarsal flep: 2 gün pansuman 3 -4 gün gözdamlası (günde 4 defa)

POSTOPERATİF BAKIM Sütürler 5. günde alınır Sertleşmiş hematom odağı: 7 -10. gün likefiksiyon sonrası Ufak kolleksiyon 2 hafta sonra triamsinolon Steri-Strip: Gerginlik, ödem( )

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM Korneal kuruluk: Lacrilube, viscotears İntraoperatif korneal koruyucu kullan: Süperior forniks daha derin, önce süperior fornikse yerleştir. Erken dönem ağrı en sık: Korneal erozyon

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM * Korneal kuruluk: Buz kompresleri: Vazokonstriksyon, ödem azaltıcı, kornea nemlendirici Postoperatif pozisyon: Yüzüstü yatış retrobulbar hematom, sağ ve sol yatış süresi simetrik ödem

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM * Kemozis: Kornea kuruluğu (korneal nemlendiriciler) Gözkapağının yetersiz kapanması Oküler ilaçlara alerji Cerrahi sonrası subkonjonktival ödeme bağlı

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM * Sistemik steroid kullanımı: İstatistiksel anlamlı çalışma yok (ödem azaltmada) İntroperatif veya erken postoperatif 100 mg prednol etkili (otörlere göre)

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM * Ekimoz ve anterior hematom: Soğuk kompres, Steri-Strip: Ödem azalır Sadece çok erken postoperatif hematom drene edilebilir. Anterior hematom: Dikiş al, koter, drenaj

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM * Posterior hematom (retrobulber hemoraji): Nadir, görme kaybı! Teoriler: 1)Vasküler travma (en olası) 2) Agresif yağ eksizyonunda posterior orbital damarların gerilmesi 3) Orbikularis okuli kasının kesilen uçlarında gelişen kanama

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM * Posterior hematom (retrobulber hemoraji): Orbital septumun açılmadığında posterior hematom (-) Sinir veya arterin kompresyonu sonucu optik sinir hasarı Preoperatif patoloji blefaroplastiye maledilebilir! Diyabet, hipertansiyon risk faktörü

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM Orbital yağ keseciklerinin eksizyonunda traksiyon Postoperatif baş 30 derece eleve, valsalva manevrasından kaçın

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM Marcus-Gunn Pupil

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM * Retrobulber hematom bulguları: Ağrı Zamanla artan ekimoz, proptozis Marcus-Gunn pupil

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM * Retrobulber hematom yaklaşımı: Lateral kantotomi, lateral kantoliz Anterior dekompresyon Mannitol 200 -500 mg (20 -30 dk içinde) Asetazolamid 250 -500 mg İV Kapalı poşet içine solunum (Co 2 , vazodilatasyon) Orbital dekompresyon

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM *Selülit, Apse: Preoperatif nazolakrimal kanal obstrüksiyonu, dakriosistit, sinüzit

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM * Glob penetrasyonu: Lokal anestezide glob penetrasyonu * Skleral koruyucu kullanılmalı

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM * Glob penetrasyonu: Ağrı ve görme kaybı (lokal anestezi) Postoperatif ilk gün: Ani görme kaybı ve uçuşan cisimcikler görülmesi (genel anestezi)

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM * Gözkapağının tamamen kaybı: Lokal anestezik yerine formaldehit injeksiyonu Korneal opasite ve görme kaybı

ORTA POSTOPERATİF DÖNEM * Gözkapağı malpozisyonu: Erken dönemde oluşan ve zamanla düzelen ektropion: 1) Paralize orbikularis ve horizontal uzamış gözkapağı 2) Ekimoz, ödem, hematomla beraber yerçekimi 3) Sonradan yumuşamış skatrizasyon, kontraktür

ORTA POSTOPERATİF DÖNEM * Gözkapağı malpozisyonu: Orbikularis tonusu düzelmezse: Kalıcı ektropiyon Septum, orbikularis arasında derin skatrizasyon Cilt yetersizliği

ORTA POSTOPERATİF DÖNEM * Ektropiyon risk faktörleri: Büyük glob (miyopi) Hipoplazik malar eminens Tiroid oftalmopatisi

ORTA POSTOPERATİF DÖNEM Postoperatif 2 -3. dikişler al, arala, granülasyon İntraoperatif fazla cilt çıkarma! Doğru masaj, (Neo. Decadron) günde 2 -3 defa

ORTA POSTOPERATİF DÖNEM

ORTA POSTOPERATİF DÖNEM * Epifora: Oküler irritasyon Keratopati Kuru göz Lakrimal pompa zayıflığı, parezisi

ORTA POSTOPERATİF DÖNEM * Kuru göz: Gözkapağının yetersiz kapanması Geçici lagoftalmus, ‘’lidlag’’ Karatitis sikka (60’lı yaşlar gözyaşı üretimi az)

ORTA POSTOPERATİF DÖNEM Kuru göz: Menopoz ve östrojen tedavisi: Lakrimal üretim gözyaşı vizkositesi Niteliksiz ve kalın gözyaşı: Gözyaşı ozmolarite testi artmış ozmolarite Schirmer testi en az spesifik Preoperatif lens kullanımında problem yoksa kuru göz riski az

ORTA POSTOPERATİF DÖNEM * Diplopi ve ekstraoküler hareket bozukluğu: Fizyolojik diplopi (en sık): Gözyaşı filminde bozukluk, gözkırpma ile düzelir! İnferior, süperior oblik kas hasarı Lokal ajanların miyotoksik etkisi Çoğu ilk iki ayda kendiliğinden düzelir!

ORTA POSTOPERATİF DÖNEM * Keratapati (gözkapağının yetersiz kapanması): Aşırı cilt çıkarılması Bell fenomeni yetersizliği: Preoperatif kontrol Graves oftalmopatisi Zayıf Bell fenomeni

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM * Malar keselenmeler ‘’festoons’’: Tiroid oftalmopatisi Kronik sinüzit Alerjik konjonktivit İdiopatik Renal hastalık

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM * Malar keselenmeler ‘’festoons’’: Diüretik (20 mg lasiks) Oral steroid (60 mg prednizon)

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM * Refraksiyon değişimine bağlı görme kusuru: Üst gözkapağı pozisyonu değişimi: Korneal astigmatizmin değişimi Gözlük değişimi!

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM * Pitozis: Yağ eksizyonu amacı ile septum açıldığında: Levator aponevrozun hasarı (direkt) Ödem, ekimoz (indirekt)

Levatör aponevroz zayıflığı 1 -3 ay sonra skatrizasyon Levatör aponevroz hasarına bağlı pitoz

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM * Ektropiyon: Transkonjonktival blefaroplasti: Anterior lamellar skatrizasyona engellenir. (orta, posterior) Sadece yukarı bakışta: Retraktörler anterior lamellar dokuya yapışık (patognomonik!) Zayıf orbikularis tonusu: Tarsal süspansiyon, lateral kantoplasti

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM Ektropiyon:

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM * Ektropiyon: Cilt yetersizliği: Sütürleri aç, granülasyon Günde 4 defa, 5 dakika masaj

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM * Lateral süspansiyon, lateral kantoplasti: Gözkapağına 2 -3 mm elevasyon Tarsal strip-periost 4/0 Polydek ve 4/0 PDS (destek, simetri, Polidek sütürü gömmek) 6/0 cilt

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM * Lakrimal sistem disfonksiyonu: Kuru göze eşlik edebilen lagoftalmus, keratopati, oküler irritasyon Kadınlarda, 5. dekad

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM * Agresif yağ dokusu rezeksiyonu: Orbital rimi belirgin, aşırı yağ dokusu rezeksiyonu ‘’sunken eyelid’’ Serbest yağ greftleri

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM * Palpebral fissür asimetrisi: Palpebral fissür genişliği, boyu Rezidüel yağ dokusu Dermatoşalazis Gözkapağı kıvrımının yerleşimi

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM * Sütür tünelleri: Subkutiküler dikiş, Steri-Strip 48 -72 saat sonra dikişleri al (lateral kantus 4 -5) Subkutiküler dikiş: Sütür tünelleri, inklüzyon kisti

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM * Hipertrofik skar: * Keloid nadir Yara dudaklarının açılmasına bağlı hipertrofik skar Dekzametazonlu oftalmik kremle masaj Steroid injeksiyonu

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM * Kirpiklerde alopesi ve şalazyon: * Kirpiklerde lokalize kayıp, kronik gözkapağı inflamasyonu * Subsiliyer insizyon kirpiğe yakın, koter * Şalazyon (‘’dolu tanesi’’): Meibomian bezinin inflamasyonu, sıcak kompres, posterior drenaj

GEÇ POSTOPERATİF DÖNEM * Dermal pigmentasyon: Masif ekimoz, kanın yavaş rezorbsiyonu Postoperatif kimyasal peeling

SONUÇ * Etkili tedavi edilemeyenler: * İnce çizgilenmeler * Dinamik gülümseme çizgilenmeleri * Malar kesecikler * Dermal pigmentasyon

SONUÇ Amaç gözkapaklarını dramatik şekilde değiştirmek değil dinlenmiş göstermektir! Aşırı gergin, kuru, irritasyon minimal dermatoşalazis, dolgunluk tercih edilir.

UZAK UFUKLAR

UZAK UFUKLAR *The Lift and Fill Lower Blepharoplasty. Massry, Guy G. M. D. ; Hartstein, Morris E. M. D. (2012) * Change in Brow Position After Upper Blepharoplasty or Levator Advancement. Lee, Jong Mi MD*; Lee, Tae Eun MD†; Lee, Hwa MD, Ph. D†; Park, Minsoo MD, Ph. D‡; Baek, Sehyun MD, Ph. D (2012)

BLEFAROPLASTİ+BOTOX ?

’’Ars longa, vita brevis’’ Hippocrates

TEŞEKKÜRLER…