Ангиопластика подвздошных и бедренных артерий З А Кавтеладзе

Ангиопластика подвздошных и бедренных артерий З. А. Кавтеладзе Центр Эндохирургии и Литотрипсии 11 ноября 2009 г.

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента Andre Nevelsteen (Сосудистый хирург) АОРТО-БЕДРЕННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ «ЛУЧШАЯ, CТАНДАРТИЗОВАННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПРОЦЕДУРА В РУКАХ СОСУДИСТОГО ХИРУРГА»

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента Jim Reekers (Эндоваскулярный хирург) «ЧРЕЗКОЖНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ С ПЕРВИЧНЫМ СТЕНТИРОВАНИЕМ ДОЛЖНА БЫТЬ ПЕРВЫМ ШАГОМ В ЛЕЧЕНИИ ОККЛЮЗИЙ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА»

Количество операции

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента Результаты аорто-бедренных реконструкций (проходимость протезов) 5 лет 10 лет 15 лет 20 лет - 77 -90% 66 -84% 68 -78% 60 -77%

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ПРОЦЕДУР В АОРТО-ПОДВЗДОШНОЙ ЗОНЕ Успех реканализации - 85– 98% Первичная проходимость в течение 3 лет 85 -90 % Вторичная проходимость в течение 5 лет 90 %

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ УСТРАНЕНИЕ ВСЕХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ СТЕНОЗОВ И СЕГМЕНТАРНЫХ ОККЛЮЗИЙ А ангиопластика это позволяет?

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента ДА, > 90% СЛУЧАЕВ. А использование гибридных процедур увеличивают эту цифру еще больше

Баллонная ангиопластика vs. стентирование

TASC 2 recommendation (2007 г. ) + + TASC 1 (2000 г. )

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента Центр эндохирургии и литотрипсии 1993 – 2009 гг. 1081 больных – 1380 вмешательств – 1815 стентов у 213 - бифуркационное поражение у 21 - изолированное поражение терминального отдела аорты

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента Первичный успех при окклюзирующих поражениях – 93% При стенозирующих поражениях – 100 %

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента Осложнения 1. Перфорация артерии – 3 2. Тромбоз в зоне вмешательства – 2 3. Микроэмболия - 4 4. Ложная аневризма – 4 5. Ав фистула – 2 6. Тромбоз в зоне пункции- 3 7. Летальность 3 больных 1 –инсульт 1 - ОПН 1 - ЖКК

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента Отдаленные результаты через 60 мес Терминальный отдел аорты 10 пациентов, проходимость 100% Подвздошные артерии 218 больных, 22 – значимый рестеноз, 15 окклюзии Первычная проходимость 89, 4% Вторичная - 96, 2 %

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента Комбинированное вмешательство: ЭАЭ из ОБА, ЧТА ОПА, НПА с обеих сторон

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента ЧТА ОПА, НПА с обеих сторон

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента Двухстороная ангиопластика Подвздошных артерий

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента ЧТА ОПА и НПА + перекрестное шунтирование

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента Б-й Х. 63 г. Оккл. правой НПА Уст. стеноз правой ВПА

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента Б-й К. 43 г. окклюзия правой НПА, перфорация НПА после реканализации + БА + стентирования

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента Б-й К. 43 г. после имплантации дополн. стента с покрытием (полиэтилен)

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента Высокая обтурация БА + окклюзия ОПА, НПА с обеих сторон

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента Высокая обтурация БА + окклюзия ОПА, НПА с обеих сторон ЧТА БА, ОПА и НПА с двух сторон

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента АНГИОПЛАСТИКА – МЕТОД ВЫБОРА 1. быстрая реабилитация 2. улучшение качества жизни 3. улучшение регионарного кровотока и прогноза сохранности нконечностей 4. конкурентноспособные непосредственные и отделенные результаты 5. возможность отсрочки реконструктивной операции

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента НАШ ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ АОРТО- БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА - МАКСИМУМ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ МАКСИМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО РАЗ

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента НАШ ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ АОРТО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА… А ВЫБОР ПАЦИЕНТА ? В аорто-подвздошной зоне результаты ангиопластики выбора пациенту не оставляют. . .

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента НАШ ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ АОРТО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА… А ВЫБОР ПАЦИЕНТА ? ПЕРВЫМ ЭТАПОМ всегда АНГИОПЛАСТИКА

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента НАШ ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ АОРТО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА… А при критической ишемии ? ? ?

Лечение окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента НАШ ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ АОРТО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА… А при критической ишемии ? ? ? ПЕРВЫМ ЭТАПОМ всегда АНГИОПЛАСТИКА, если она возможно ! ~ 90 -95 % случаев

TASC 2 (2007 г. ) +7 cm +2 cm +12 cm + TASC 1 (2000 г. )

Методы эндоваскулярного лечения ПБА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Баллонная ангиопластика Стентирование Лазерная ангиопластика Атерэктомия Криопластика Баллон с лекарством Стенты с лекарством

Биомеханика бедренной артерии 8000 – 10. 000 шаговдень 2 ноги Около 4500 шаговдень 1 нога 100 раз в день встаём и садимся Итого 4600 сгибаний стента в день!

Ангиография со сгибанием/ « flexor-angiography »

Уникальность артерии Небольшой диаметр Часто встречаются окклюзии Длинный сегмент поражения Часто кальциноз стенок Частое поражение артерий притока и оттока • 4 силы действуют на артерию • • •

Геометрия артерии Силы, воздействующие на ПБА, разнообразны Растяжение/сокращение Сгибание Скручивание Сжатие

Результаты баллонной ангиопластики ПБА проходимость артерий в сроки 2 -5 лет

Сравнение результатов баллонной ангиопластики и стентирования ПБА Стентирование - лучше !!!

Стентирование - лучше, но возникли новые проблемы – поломки стентов

Поломки отмечены почти у всех стентов: как баллонно, так и само расширяющихся, как из нержавеющей стали, так и из нитинола. Почему ? – механический стресс ? !

Самый лучший стент для ПБА : Отсутствие стента

Лечение заболеваний периферических артерий, особенно поверхностной бедренной артерии это самый большой вызов для эндоваскулярной хирургии в следующей декаде

Методы эндоваскулярного лечения ПБА • С 1993 г. - в Центре Эндохирургии и Литотрипсии • 1305 ангиопластики ПБА и подколенной артерии 1256 конечностей у 1054 больных. • Имплантировано 2136 стентов

1993 -2009 гг. - в Центре Эндохирургии и Литотрипсии Проведено 1305 ангиопластики ПБА и подколенной артерии 1256 конечностей у 1054 больных. Имплантировано 2136 стентов • Окклюзии ПБА - 54% • Средняя длина – 19, 1 см • Многоэтажные поражения у 41% сочетанные или гибридные операции

Эндоваскулярное лечение поражений ПБА • Первичная реканализация - 90 -95% • Доступы: антеградно контралатеральный и ипсилатеральный • Ретроградно – подколенный и збба и пбба

Лечение окклюзирующих поражений ПБА Осложнения : (срок наблюдения 30 дней) 1. Перфорация артерии – 5 2. Тромбоз в зоне вмешательства – 2 3. Микроэмболия и макроэмболия - 8 4. Ложная аневризма – 5 5. Ав фистула – 2 6. Тромбоз в зоне пункции- 2 7. Летальность 2 больных 1 –инсульт 1 - ОПН 8. Ампутация конечности - 1

Результаты: Первичная проходимость в сроки 12 мес. - 74, 3 % Вторичная 85, 3% Обследованы 338 больных Первичная проходимость в сроки 36 мес. - 56, 7 % Вторичная 72, 5% Обследованы 245 больных

Тактика ведения больных • Аспирин 100 мг постоянно • Плавикс 75 мг за 5 дней или 600 мг в день операции • Гепарин 1 сутки (АВС АСТ 200 -300 с) • Фраксипарин пк в течение 5 -7 -30 дней • Статины

Тактика послеоперационного ведения • Через месяц – контрольный осмотр с измерением ЛПИ, анализ крови на липидный профиль • Через 6 и 12 месяцев – УЗДС + ЛПИ, липидный профиль • 1 раз в год – УЗДС артерий нк • Каждые 3 месяца – контроль липидного профиля

Препараты длительного применения • Аспирин 100 мг постоянно • Плавикс 75 мг 6 -9 месяцев • Статины • Цилостазол ? !

Требуется ! - Постоянный контроль (ЛПИ, УЗДС) за стентированной артерией - Факторов риска – отказ от курения, снижения уровня холестерина, стабилизация АД, дозированная ходьба, упражнения, изменение образа жизни

Бедренно-подколенное шунтирование? Баллонная ангиопластика? Окклюзия ПБА на всем протяжении Дистальное поражение. Окклюзия ПББА

ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ, МОСКВА Результат после реканализации и стентирования ПБА и ПББА

ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ, МОСКВА Короткая (4 см) окклюзия ПБА в Гунтеровом канале

ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ, МОСКВА Оценка результатов по вторичной проходимости !!! Проблема и или возможность повторных малоинвазивных операции Рестеноз через 12 месяцев Повторная ангиопластика

Результаты реконструктивной хирургии по первичной проходимости лучше , чем у эндоваскулярной хирургии, но ….

ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ, МОСКВА Внутристентовый рестеноз через 8 лет

ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ, МОСКВА Оценка результатов по вторичной проходимости !!! Проблема и или возможность повторных малоинвазивных операции Результат после дополнительного стентирования

Лечение окклюзирующих поражений ПБА Принцип лечения поражений поверхностных бедренных артерий МАКСИМУМ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ МАКСИМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО РАЗ

Выбор метода лечения поражений поверхностных бедренных артерий Без критической ишемии - Консервативное ( медикаменты + тренировочная ходьба) Эндоваскулярное (точечное стентирование) Реконструктивная хирургия

Выбор метода лечения поражений поверхностных бедренных артерий При КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ – Времени на раздумье - нет Консервативное ( медикаменты ) Эндоваскулярное (либеральное стентирование ) любых сегментов артерий Реконструктивная хирургия (по возможности)

Выводы при эндоваскулярном лечении поражений подвздошных и бедренных артерий • Возможны повторные интервенции • Отдаленные результаты по вторичной проходимости • Неудовлетворительный отдаленные результат почти всегда оставляет возможность для реконструктивной хирургии

СПАСИБО! За За внимание терпение