ANGIOEDEMES BRADYKINIQUES TRAITEMENTS GERAP SFAR 2010 Dr C Jacquot

ANGIOEDEMES BRADYKINIQUES TRAITEMENTS GERAP/SFAR 2010 Dr C. Jacquot Anesthésie Réanimation, CHU de Grenoble

Concentré C 1 inhibiteur humain Berinert® 500 U AMM – France /FDA 2009 Behring SA Marburg, Allemagne poudre pour solution IV, set reconditionnement amélioré, 2 et 25°C glycoprotéine plasma se substitue à protéine manquante ou déficiente médicament soumis à prescription hospitalière inscrit sur liste rétrocession dispensation par pharmacie hospitalière utilisé /30 ans en Europe AOH type I ou II ½ vie 36 h, [c. plasma max] 0, 5 à 1 h traitement poussées aigues, pas AMM prévention avant intervention chirurgicale 20 U/kg adulte et enfant

6 Berinert® effets indésirables rares 1/1000 à 1/10 000 • nausées (4%), douleurs site injection (2%) • spasmes musculaires (2%), dysgueusie (4%) • allergies grade 2 -3 ? ? • anticorps ? • utilisation possible pendant grossesse • absence de passage dans lait maternel (PM élevé) • pas d’effet cancérigène (animal) • pas de rebond pas d’étude comparative avec Icatibant®

Berinert® • 30 mois conservation, <8 h si reconstitué • sécurité virale ++ - sélection donneurs 70 centres - étape fabrication avec inactivation virale par pasteurisation et chromatographie - sûr pour VIH, VHB, VHC, VHA - vaccinations anti-hépatites B et A conseillées - aucune transmission virale / 30 ans en Europe - risque non totalement exclu (virus inconnus ou émergeants ) • > 400 000 traitements mondiaux • 571 € TTC / 500 U

Icatibant Firazyr® • décapeptide, ½ vie courte 1 à 2 h • antagonisme sélectif et compétitif récepteurs β 2 de la bradykinine • 10 mg/ml (seringue pré remplie 3 ml) conservation <25°C • traitement crises aigues AOH adulte (AMM 2008 en Europe, pas approuvé par FDA ) - 30 mg s/c par professionnel de santé - non auto administrable - injection lente - renouvelable 2 fois avec intervalle de 6 h • 1715 € TTC Cicardi M. N Engl J Med 2010; 363: 532 -541 HAS commission transparence 29 octobre 2008

Icatibant Firazyr® • aucune expérience enfant, femme enceinte, allaitant • pas de donnée > 65 ans • médicament inscrit sur liste rétrocession • soumis à prescription hospitalière • dispensé par pharmacie hospitalière • mise à disposition en seringue auto injectable pour crise aigue serait justifiée HAS commission transparence 29 octobre 2008

Traitement de fond/crises modérées 1/ androgène anabolisant atténué danazol, Danatrol®, Sanofi-Aventis, gel. 200 mg • stimule synthèse hépatique de C 1 -INH • 50 à 200 mg/j (dose minimale efficace) • CI = contraception, puberté, grossesse, allaitement, enfant, hépatopathie • nbx effets IIaires (25% arrêt) (dose dépendant) : prise poids (30%), virilisation (6%), acné (7%), Δ règles … crampes, hématurie micro, anxiété, alopécie, HTA, atteinte hépatique, adénocarcinome hépatique (TGO, TGP. . écho hépatique lipidémie 2 x/an si > 200 mg/j) • efficacité ? • coût 90 € (100 gélules) Bork K. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100: 153 -161 Farkas H. Eur J Clin Pharmacol 2010; 66: 419 -429

Traitement de fond/crises modérées 2 / antifibrinolytique a. Tranexamique : Exacyl®, Sanofi Aventis France • inhibiteur de plasmine et fragments F Hageman et production de kallicréine / bradykinine • cp 500 mg et amp IV 500 mg / 5 ml • 25 -50 mg/kg/j po (3 à 6 g max) adulte enfant en 3 prises /j • CI : thrombo embolie , allaitement , 1 er T grossesse , comitialité … • effets secondaires : crampes , nausées , diarrhée… surveillance CPK , foie , rein , œil. • efficacité ? ? • coût 3, 62 € (20 comp) Frank MM. N Engl J Med 1972; 286: 808 -812

Traitement de fond/crises modérées • suppression facteurs déclenchants identifiables et retrouvés dans 50% des cas : stress, trauma, infections, oestrogènes, soins dentaires, accouchement, IEC, helicobacter pylori… • inefficacité corticoides • inefficacité antihistaminiques

Traitement de fond/crises modérées résistance aux androgènes et fibrinolytiques • nbs admissions aux urgences pour crises abdominales douloureuses, oedème laryngé • attente aux urgences +++, méconnaissance des urgentistes • programme éducationnel de ttt à domicile (cf. hémophilie) 500 à 1500 U C 1 -INH en auto administration • amélioration qualité de vie sans complication sévère • intervalle moyen entre 2 injections 6, 8 ± 1, 0 j • diminution des crises 4 à 0, 3 / mois • pas d’effet secondaire sur 3 ans

Prévention des crises aigues Traitement prophylactique à long terme (prodromes) • plus d’une crise/mois • plus de 10 j arrêt travail / absence scolaire / an • atteinte laryngée et intubation • 3 admissions aux urgences / an • 1 hospitalisation / an, 1 hospitalisation en réa C 1 -INH lors des prodromes : 1000 U auto administration Craig T. Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 102: 366 -372 Kreuz W. Transfusion 2009; 49: 1987 -1995

Préparation à l’intervention Traitement prophylactique à court terme patient non traité • en urgence : C 1 -INH 10 à 20 U/kg iv 1 à 6 h avant peut être renouvelé en post op (1/2 dose ? /x j) • en dehors urgence - préparation par danazol, 2, 5 à 10 mg/kg/j pendant 10 j contrôle C 1 -INH à J 7 antigénémie > 50% valeur cible référence, activité C 1 -INH x 2 - concentré C 1 -INH au blocet service +++ - reprendre danazol post op pendant 5 j patient traité • contrôle dosage C 1 -INH (cf. ) • si intubation, chir MF/ORL : C 1 -INH • masque laryngé : CI

Traitement des crises aigues sévères (faciale, cervicale, laryngée, abdominale) • Berinert. R 20 u/kg en 1ère intention, adulte et enfant IV (vitesse max 10 ml/5 min et 5 min d’arrêt entre chaque dose) à répéter si besoin 1 h après diminution crise en 30 min ++ dans 2/3 des cas coût 1680 € (70 kg) • Firazyr® 30 mg s/c lent, adulte diminution crise en 40 -60 min à renouveler 6 h après si besoin, pas + de 3, < 8/ mois ? grossesse contre-indiquée coût 3500 € (70 kg) • PFC non recommandé en France (risque viral, gde quantité) • Epinéphrine peu efficace transitoire • Traitement symptomatique : remplissage, antalgiques, intubation (difficile), trachéotomie, REA

COUT GLOBAL • Fréq : 1/10 000 à 1/50 000 (50 Lyon) • Crises modérées : 30 000 € / an • Crises sévères : 69 000 € / an • + coût indirect : arrêt de travail, scolaire. .

Cas particulier grossesse Czaller I. , Farkas H. Eur J. Obstet Gynecol Reprod Biol 2010 in press 48% s’aggravent, 33% sont améliorées 53% crises surviennent au 3 eme T (abdominale + ascite) C 1 -INH sûr et efficace Martinez – Saguer I, Kreuz W. A J Obstet Gynecol 2010; 202, 131[e 1 -7 ] - 35 grossesses, 22 femmes, 37 enfants - 29 aggravations (abdominales) 3 eme. T (5 laryngées) - pas de FC, 10% césariennes, 18 enfants OAH pas pb poids/taille malformation enfants intérêt C 1 -INH 500 ou 1000 U auto-administration ou hospitalisation et juste avant l’accouchement Bouillet L. Allergy Asthma Clin Immunol 2010; 6: 17 - pas danazol en traitement de fond - a. tranéxamique/crises modérées au 3ème mois - C 1 -INH crises sévères +++

Cas particulier accouchement crise rare mais possible même après 48 h laryngée, périnéale accouchement • péridurale + rachianesthésie si césarienne • si aggravation/grossesse : Berinert® début travail 20 U/kg à répéter si besoin • hospitalisation 8 jours allaitement • pas danazol, pas d’a. tranéxamique, pas icatibant • C 1 -INH +++ si crise sévère Bouillet L. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: [484. e 1 -4] Libert N. Ann Fr Anesth Reanim 2009; 28: 375 -380

Chirurgie dentaire et AOH crise laryngée gravissime • crise pour gestes simples (empreintes, avulsions. . ) • crise inaugurale possible • crise possible 4 à 30 h après extractions • soins dentaires courants possibles au cabinet ? soins conservateurs, détartrage, prothèse sans AL, pas de trauma muqueuse gingivale… et si peu de crises avec bonne réponse prophylactique danazol 2, 5 a 10 mg/kg/j/5 j et 2 à 5 j après

Chirurgie dentaire et AOH • prise en charge hospitalière si nbs crises, crise précédente après soins dentaires • nécessite protocole pluridisciplinaire (dentiste-médecin traitant-spécialiste) traitement prophylactique adapté (danazol, a. tranéxamique) reconnaissance d’une crise (oedème facial, 30% laryngé) appel SAMU en vue d’hospitalisation disponibilité Berinert® +++ Bowen T et al. Allergy Asthma Clin Immunol 2010; 6: 24

AVENIR ? - nf. C 1 - INH nanofiltré CINRYSE (Viropharma USA) 1/2 vie 36 -48 h , FDA OK , adulte et ado - rh. C 1 - INH recombinant IV RHUCIN (Pharming / PB) 1/2 vie courte 28 -172 mn, pas AMM - Ecallantide (CDX-88) KALBITOR (Dyax USA) 1/2 vie courte 2 h, FDA déc 2009 + 16 ans pas en Europe