Ангина это общее острое инфекционное заболевание бактериальной

Ангина – это общее острое инфекционное заболевание бактериальной, преимущественно стрептококковой этиологии, характеризующееся лихорадкой, явлениями интоксикации и синдромом острого тонзиллита, проявляющегося местным поражением лимфаденоидной ткани и регионарных лимфатических узлов.

Барьеры миндалин o o Слизистая оболочка (ангина) Стенки кровеносных сосудов гисто-гематический барьер (метатонзиляярные заболевания) Капсула миндалины (паратонзиллярный абсцесс) Регионарные шейные лимфоузлы

Классификация острых тонзиллитов по И. Б. Солдатову 1. 2. o o Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвеннопленчатая ангины. Вторичные: При острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе; При заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарнотоксической алейкии, лейкозах.

Эпидемиология o o Возбудитель – Streptococcus piogenes, БГСА, стафилококки Источник инфекции – больные, реже – бессимптомные носители Пути передачи – воздушно-капельный, реже – энтеральный, контактный, посттравматический, гематогенный. Сезонность – зимне-весенний период, для стафилококков – круглый год.

Критерии Centor (стрептококковая этиология тонзиллита) o o Гиперемия глотки Налеты на миндалинах Увеличение лимфоузлов шеи Отсутствие кашля При наличии этих симптомов высока вероятность стрептококковой этиологии заболевания

Другие возбудители ангины o o o o o Стрептококки группы А, С, G Стафилококки Arcanobacterium haemolyticum Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphteria Микоплазмы и хламидии Вирус Эпштейн-Барра Энтеровирус Коксаки Риновирусы, аденовирусы, коронаровирусы, вирусы герпеса, гриппа, парагриппа и др.

Катаральная форма тонзиллита o o o Симптомы: общая слабость, головная боль, боль в горле при глотании, боль в суставах, ознобы, повышение температуры тела. Увеличенные и болезненные подчелюстные и передние верхние шейные лимфоузлы. При осмотре ротоглотки – увеличенные в размерах небные миндалины, гиперемия их, небных дужек, мягкого неба, налетов нет. В ОАК умеренный лейкоцитоз, и увеличение СОЭ. Длительность 1 – 2 дня.

Фолликулярная форма тонзиллита o o Симптомы: резкое повышение температуры, озноб, боль в горле, в суставах, мышцах, головная боль. Увеличенные и болезненные регионарные лимфоузлы В ОАК – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ. В ОАМ – альбуминурия, микрогематурия. Мезофарингоскопия – множественные точечные белесовато-желтоватые налеты сквозь эпителиальный покров, увеличение миндалин в объеме, гиперемия небных дужек.

Лакунарная форма тонзиллита o o Фибринозный экссудат в лакунах, белесоватые налеты вдоль лакун, могут сливаться и покрывать большую часто миндалин не распространяются за пределы миндалин, легко снимаются. Выражены симптомы интоксикации.

Фибринозная форма тонзиллита o o При мезофарингоскопии – единый сплошной налет беловато-желтоватого цвета. При резко выраженном воспалительном процессе поражение миндалин может носить некротический характер (грязно-серого цвета налеты с четкими границами, после отторжения образуется глубокий дефект тканей с неровными краями и дном). Резко выражены симптомы интоксикации.

Особенности течения ангин у детей раннего возраста o o o Чаще дети до 1 года. Предшествующие причины – перенесенные ОРВИ, профилактические прививки. Условия развития заболевания – отсутствие естественного иммунитета, снижение резистентности организма, аллергическая сенсибилизация. Клиническая особенность – большие налеты, регионарный лимфаденит. Нередко выраженная интоксикация, судороги, рвота, боли в животе, жидкий стул, затруднение глотания, обильная саливация, затруднение дыхания. Последствия – гипертрофия миндалин, хроническая интоксикация, хронический тонзиллит.

Язвенно-пленчатая ангина Симановского-Плаута-Венсана o o Возбудители – симбиоз веретенообразной палочки (Fusobakterium fusiforme) и спирохеты полости рта (Spirocheta vinsentii) Мезофарингоскопия – образование некроза и серо-желтых налетов, которые могут распространяться за пределы миндалин. После снятия налетов определяются четкие края язвы. Одностороннее поражение глотки.

Дифтерия глотки o o 1. 2. Возбудитель – дифтерийная палочка. Пути передачи – воздушно-капельный или контактный. Инкубационный период – 2 -10 дней Формы по распространенности процесса: Локализованная Распространенная По тяжести течения Токсическая гипертоксическая

Рекомендации по стандартному определению дифтерии o 1. 2. 3. o Подозрение на заболевание дифтерией – ангина, хронический тонзиллит, назофарингит, ларингит, паратонзиллярный абсцесс или инфильтрат; Патологические наложения на миндалинах (островчатые, пленчатые); Контакт с больным дифтерией; Прибывший из местности, неблагоприятной по заболеваемости дифтерией. Вероятность заболевания дифтерией – перечисленные признаки + один или несколько из следующих симптомов.

Локализованная форма o o o Общее недомогание, головная боль, повышение t тела до 38 -39ºС. Боли в горле выражены умеренно. Мезофарингоскопия – неяркая гиперемия слизистой ротоглотки и умеренный отек миндалин и дужек, на поверхности миндалин определяются трудно снимаемые серовато-белые пленчатые налеты, после удаления которых наблюдается кровоточивость. Налеты не растираются на предметном стекле, не растворяются в воде, оседают на дно сосуда с водой. Регионарные лимфоузлы увеличены с первого дня, плотные и болезненные.

Распространенная форма o o o Выражены симптомы интоксикации. Мезофарингоскопия – налеты выходят за пределы миндалин на небные дужки, слизистые оболочки мягкого неба и боковые стенки глотки. Регионарные лимфоузлы увеличены значительно и резко болезненны.

Токсическая форма o o Резкое повышение t тела до 39 -40ºС, выраженная головная боль, озноб, рвота, общая слабость. Мезофарингоскопия – диффузная гиперемия слизистой ротоглотки, отек миндалин с переходом на окружающие ткани, фибринозные налеты на миндалинах почти сплошные, переходят на окружающие ткани. В процесс может вовлекаться носоглотка и полость носа. Сладковатогнилостный запах изо рта и серозно-кровянистые выделения из носа. Конгломераты лимфатических узлов на фоне отечной и резко болезненной клетчатки области шеи. Геморрагический синдром, полинейропатия, миокардит, поражение почек.

Гипертоксическая форма o o Выреженные симптомы интоксикации. Быстро нарастает студневидный отек миндалин и слизистой оболочки глотки, тризм, фарингеальный стеноз. Вынужденное положение тела. Коллапс. Полинейропатия (паралич мягкого неба, параличи конечностей и мышц, гортани, межреберных мышц, диафрагмы).

Дозы противодифтерийной сыворотки Форма дифтерии Первая доза Курсовая доза Локализованная островчатая 10 -15 МЕ 10 -20 МЕ Локализованная пленчатая 15 -40 МЕ 30 -40 МЕ Распространенная 30 -50 МЕ 50 -70 МЕ Токсическая 60 -150 МЕ 120 -150 МЕ Каждые 12 часов Гипертоксическая 150 -250 МЕ До 500 МЕ Каждые 8 часов

Острый тонзиллит при скарлатине o o o Лихорадка Интоксикация Острый тонзиллит Пылающий зев с четкой границей воспаления Точечная энантема, иногда точечные кровоизлияния, малиновый язык Некротический тонзиллит, назофарингит Шейный лимфаденит Выраженный нейтрофильный лейкоцитоз Последующее шелушение кожи Эпидемическая обстановка Последующее диспансерное наблюдение 1 месяц (клиническое обследование 1 раз в 2 нед. , лабораторное 1 раз в 4 нед. )

Острый тонзиллит при брюшном тифе o o o o Возбудитель – salmonella typhi abdominalis Источник – больной человек и носители инфекции Пути передачи – контактно-бытовой, водный, пищевой Инкубационный период – 2 недели Общая слабость, головная боль, расстройства сна, запоры, катаральная форма тонзиллита с переходом в язвенно-некротический, увеличение печени и селезенки, высыпания в виде розеол. Посев крови, кала и мочи, реакция агглютинации, РГА Препаратом выбора является ципрофлоксацин или цефтриаксон 10 суток.

Инфекционный мононуклеоз o o o o o Возбудитель – вирус Эпштейн-Барра Пути передачи – воздушно-капельный, контактно-бытовой, парентеральный Сезонность – весна Инкубационный период – 4 -28 дней Основные симптомы: затруднение носового дыхания, лихорадка (непрерывный или ремиттирующий характер). Мезофарингоскопия: миндалины резко увеличены в размерах, отек дужек, налеты не выходят за пределы миндалин. Лимфаденопатия, сплено- и гепатомегалия. Может быть пятнисто-папулезная, уртикальная или геморрагическая сыпь. Абсолютный и относительный лимфоцитоз, преобладание атипичных моноцитов.

Инфекционный мононуклеоз

Сифилитические язвы в глотке

Кандидомикоз глотки

Осложнения ангин o o o Паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс Тонзиллогенный медиастинит, сепсис Метатонзиллярные: ревматизм, васкулит, гломерулонефрит, артрит

Паратонзиллярный абсцесс o o o Тризм жевательной мускулатуры Резкая боль при глотании Асимметрия глотки за счет выпячивания небной дужки

Лечение ангины o o o Изоляция больного дома или в инфекционной больнице Щадящая легкоусвояемая диета Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, макролиды) Местное лечение (антисептики, противовоспалительные пастилки, спреи, полоскания) Симптоматическое (жаропонижающие, обезболивающие)

Заглоточный абсцесс o o o Дети до 2 лет Затрудненное глотание Слюнотечение Выпячивание на задней стенке глотки Лечение хирургическое + антибиотики

Увеличение небных миндалин o o o Затруднение дыхания Гнусавость При увеличении 3 степени тонзиллотомия

Хронический тонзиллит

Заболеваемость хроническим тонзиллитом 22, 1 – 40, 1%

Хронический тонзиллит это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции миндалин, морфологически выражающееся альтерацией, пролиферацией и экссудацией

Факторы, способствующие развитию хронического тонзиллита o Общие (снижение реактивности организма, интоксикация, местное и общее охлаждение, нерациональное питание, неблагоприятные условия труда и быта, нарушение носового дыхания и др. ) o Местные (нарушение дренажной функции миндалин и их обсеменение бактериальной флорой)

Персистенция микроорганизмов в лакунах Снижение резистентности организма Небные миндалины, перилакунарные нервные сплетения, болевые, тактильные, хемо- и барорецепторы Мононуклеарная инфильтрация ткани миндалин лимфоцитами и макрофагами, их пролиферация Гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса Выделение цитокинов Незавершенный фагоцитоз Гранулемы с некрозом Иммунокомплексные реакции (аллергические реакции 3 типа) Фиксация ИК в тканях и на стенках сосудов Повышение проницаемости сосудистой стенки, протеолитической активности Неполная регенерация Лизис ткани миндалин Фиброплазия, некроз ткани Денатурация белков Угнетение активности окислительно-восстановительных процессов Гипоксия ткани миндалин

Стадии развития хронического тонзиллита o Хронический лакунарный и лакунарнопаринхематозный тонзиллит (десквамация или ороговение эпителия лакун, нейтрофильная инфильтрация лакун) o Хронический паренхиматозный тонзиллит (воспалительные инфильтраты, альтерация паренхимы, повышение проницаемости стенок сосудов, воспалительные процессы в регионарных лимфоузлах, реактивно измененные нервные окончания) o Хронический склеротический тонзиллит (разрастание соединительной ткани, запустевание просвета сосудов, застойные регионарные лимфоузлы, признаки раздражения нервных рецепторов)

Местные признаки хронического тонзиллита o o o Признак Гизе – гиперемия краев небных дужек Признак В. Н. Зака – инфильтрация или валикообразное утолщение в верхней трети краев дужек Признак Б. С. Преображенского – валикообразное утолщение на всем протяжении дужек Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками или рубцово-измененные и уплотненные миндалины Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин Регионарный лимфаденит – увеличение и уплотнение верхне-шейных и зачелюстных лимфоузлов, умеренная болезненность при пальпации (признаки Блюменталя и Гольдмана)

Местные признаки хронического тонзиллита 1. Гиперемия и инфильтрация передних небных дужек 2. Сращение небных дужек с миндалинами 3. Наличие в лакунах гнойных казеозных пробок или жидкого гноя 4. Рубцовое изменение миндалин или их разрыхленность 5. Регионарный зачелюстной лимфаденит

Классификация хронического тонзиллита по И. Б. Солдатову Неспецифический • Компенсированная форма – имеются местные признаки хронического тонзиллита • Декомпенсированная форма– признаки хронического тонзиллита сочетаются с нарушением барьерной функции миндалин и проявлениями общей реакции организма (ангины, паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, а также заболевания отдаленных органов и систем организма) Специфический При туберкулезе, сифилисе и склероме

Лабораторная диагностика хронического тонзиллита o o 1. Цитологическое исследование (обнаружение патогенной флоры, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение полиморфноядерных лимфоцитов) Оценка иммунного статуса Ориентировочные тесты (иммуноглобулины основных классов, поглотительная активность циркулирующих фагоцитов) 2. Аналитические тесты (концентрация субпопуляций Т-лимфоцитов, оценка пролиферативного ответа лимфоцитов на митогены, выявление ЦИК, определение подклассов иммуноглобулинов, определение количества интерлейкинов)

Иммунологические критерии компенсации и декомпенсации хронического тонзиллита o o o Компенсированная форма – большое количество лимфоцитов при стойком увеличении бактериального обсеменения Гипокомпенсация или начавшаяся декомпенсация иммунологической функции миндалин – снижение количества лимфоидных клеток и увеличение бактериального обсеменения миндалин Декомпенсированная форма – нет признаков иммунологической активности миндалин, выраженные признаки дисбактериоза Е. Л. Попов и соавт. , 2000 г. , Санкт-Петербург

Морфологическое радиоавтографическое исследование небных миндалин o o При гипертрофии небных миндалин выражена пролиферативная активность клеток всех трех типов составляющих их тканей: лимфоидной, соединительной и эпителиальной, отсутствует нарушение цитоархитектоники миндалин При хроническом тонзиллите выявляется микробно-клеточный детрит и живые, активно функционирующие микробы в эпителии и криптах, в стенках и просвете сосудов; склероз паренхимы, нарушение цитоархитектоники миндалин.

Классификация хронического тонзиллита по И. Б. Солдатову o o Компенсированная – имеются признаки хронического тонзиллита, барьерная функция миндалин и реактивность организма выравнивают состояние воспалительного процесса Декомпенсированная – признаки хронического тонзиллита сочетаются с нарушением барьерной функции миндалин и проявлениями общей реакции организма (ангины, паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, а также заболевания отдаленных органов и систем организма)

Классификация хронического тонзиллита по Б. С. Преображенскому – В. Т. Пальчуну o o 1. Простая форма Токсико-аллергическая форма I степень (субфебрильная температура, тонзилогенная интоксикация, периодические боли в суставах, шейный лимфаденит, функциональные нарушения сердца, отклонения в лабораторных показателях) 2. II степень (признаки I степени + сопряженные заболевания: местные и общие)

Заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом o o o Коллагеновые болезни (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит) Заболевания сердечно-сосудистой системы (тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, ревмокардит, миокардиодистрофия) Заболевания кожи (псориаз, экзема, полиморфная экссудативная эритема) Заболевания почек (нефрит), щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз) Хроническая интоксикация (субфебрилитет) Вегетососудистая дистония

Методы лечения хронического тонзиллита o o o Консервативные Полухирургические (лакунотомия, гальванокаустика, диатермокоагуляция миндалин, криовоздействие, лазерная деструкция) Хирургические (тонзилэктомия)

Консервативное лечение хронического тонзиллита o o o Повышение естественной резистентности организма Гипосенсибилизирующие средства Химиотерапевтические средства общего и местного воздействия Средства санирующего воздействия на миндалины и их регионарные лимфоузлы Средства рефлекторного воздействия

Показания к тонзиллэктомии Декомпенсация хронического тонзиллита в виде o рецидивирующих ангин (4 -5 раз в год) o рецидивирующих паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов o в случаях местных осложнений ангин в виде заглоточного абсцесса, аденофлегмоны шеи и др. o выраженной тонзилогенной интоксикации, фебрильных судорог o заболеваний отдаленных органов и систем, связанных с патологией миндалин

Относительные показания к тонзиллэктомии o o o Обструктивная остановка дыхания во сне, орофарингеальная обструкция миндалинами, альвеолярная гиповентиляция или легочное сердце, связанные с гипертрофией миндалин Обструкция глотки миндалинами, мешающими глотанию Подозрение на злокачественную опухоль для тотальной биопсии Постоянное или рецидивирующее кровотечение из миндалин Рецидивирующие респираторные инфекции у детей

Противопоказания к тонзиллэктомии o o o Заболевания крови (гемофилия, лейкемия, пурпура и др. ) Неконтролируемые системные заболевания (выраженная сердечная и почечная недостаточность, стенокадия, высокая степень гипертензии, тяжелая форма сахарного диабета, активная форма туберкулеза) Острые инфекционные заболевания Беременность Период менструации Расщелина неба

Удаление небных миндалин

Осложнения тонзиллэктомии o o o 1. 2. 3. 4. Первичное кровотечение (в течение 24 часов после операции) Вторичное кровотечение (спустя 5 -10 суток) Парез мягкого неба повреждение черепных нервов и их ветвей во время обезболивания Поражение черепных нервов, иннервирующих мягкое небо, на уровне их ядер Повреждение боковых стенок глотки, сформированных мышцами (поднимающей, напрягающей мягкое небо, сальпинго-глоточной) Повреждение периферических волокон и нервных окончаний ЧМН во время операции или гематомой

Диспансерное наблюдение o o o Больные, страдающие компенсированной формой (простой формой) ХТ составляют вторую группу диспансерного учета Больные, страдающие декомпенсированной формой (токсикоаллергической формой I и II степени) составляют третью группу диспансерного учета Обследование 1 раз в год (ОАК, ОАМ, консультация терапевта, стоматолога, по показаниям – ревматолога, эндокринолога) Консервативному лечению подлежат больные компенсированной формой (простой формой и токсикоаллергической формой I степени), не реже 2 раз в год Оперативному лечению подлежат больные декомпенсированной формой (токсико-аллергической формой II степени, а также I степени при неэффективности консервативного лечения) После тонзиллэктомии больные наблюдаются по поводу имеющегося сопряженного заболевания у профильного специалиста