Аневризмы сосудов головного мозга Определение Аневризма греч

Аневризмы сосудов головного мозга

Определение Аневризма (греч. aneurysma, от аnеurino расширять) представляет собой ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание ее стенки.

Эпидемиология Аневризмы сосудов головного мозга чаще встречаются у женщин. Между локализацией аневризм, возрастом и полом пациентов существуют закономерности. Отмечено, что у детей соотношение у мальчиков и девочек равно 3: 2, у людей молодого возраста – 1: 1, у взрослых - 2: 3.

Эпидемиология Встречаемость разрыва аневризм возрастает с 3 на 100 000 населения среди лиц до 30 лет до 30 на 100 000 населения среди лиц старше 60 лет. Факторами риска разрыва аневризм являются артериальная гипертензия, курение и возраст. Летальность в течение первых 2– 3 недель после разрыва аневризмы колеблется от 20 до 30%, инвалидами становятся около 20% пациентов. Повторное кровоизлияние из аневризмы является основной причиной высокой летальности и инвалидности.

Этиология Аневризмы считаются приобретенным заболеванием В области развилки сосуда или устья крупных ветвей, отходящих от артерии чаще возникают участки гемодинамического удара. Во многих случаях имеется генетически обусловленная неполноценность сосудистой стенки (часто сочетаются с поликистозной болезнью почек, фибромышечной дисплазией, синдром Марфана, артерио-венозными мальформациями головного мозга).

Этиология В возникновении аневризм имеют значение и дегенеративные, атеросклеротические изменения стенки артерии, также обычно возникающие в области их деления на ветви. В проекции шейки аневризм часто обнаруживаются атеросклеротические бляшки. В 0, 4 -2, 5% случаев аневризмы могут возникать в результате воспалительных изменений в стенке артерий. Еще реже встречаются травматические и расслаивающие аневризмы (< 1%). Дистальные аневризмы образуются вследствие микотического поражения артерий.

Классификация Истинные - чаще нетравматические (врожденные или приобретенные) - формируются в результате изменения сосудистой стенки (локального или диффузного) Ложные - чаще всего травматической природы - представляют собой сгусток, заполненный кровью, прилежащий к стенке сосуда

Классификация По форме - мешотчатые 99% - фузиформные (веретенообразные) 1% По размерам - До 3 мм - милиарные. - 4 -15 мм - обычные. - 16 -25 мм - большие. - Более 25 мм - гигантские

Классификация по локализации Передней мозговой - передней соединительной артерии (ПСА) - 45%. Внутренней сонной артерии (ВСА) - 32%. Средней мозговой артерии (СМА) - 19%. Вертебро-базилярной системы (ВБС) - 4%. Множественные аневризмы - на двух и более артериях 13%. Сочетанные аневризмы (с артериовенозными мальформациями, опухолями головного мозга и пр. ).

Строение мешотчатой аневризмы Мешотчатая аневризма состоит из трех частей: 1 - шейки (сохраняет трехслойное строение стенки артерии – эндотелий, мышечный слой и адвентицию) 2 - тела (представлено соединительной тканью и фрагментами миофиломентов) 3 - купола (имеет только один внутренний слой)

Клинические формы течения аневризм - Апоплексическая Разрыв аневризмы. Аневризмы сосудов головного мозга являются основной причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния, обуславливая до 85% всех случаев внутричерепных кровоизлияний; реже встречаются паренхиматозные и внутрижелудочковые кровоизлияния - Паралитическая (опухолеподобная) Симптомы объёмного образования и признаки давления на рядом расположенные нервные структуры; Микроинфаркты вызванные эмболизацией дистальных сосудов тромбами из полости аневризмы; Судорожные припадки; - Бессимптомная Случайная находка на КТ или МРТ, произведённым по другим причинам.

Клиника разрыва аневризмы В клиническом проявлении разрыва аневризм принципиально выделяют два периода: • острый (первые 14 дней после разрыва аневризмы) • холодный – спустя 2 недели от начала заболевания Выделение двух периодов обусловлено особенностями течения заболевания в течение первых 2 недель – эффектом кровоизлияния (субарахноидальное, паренхиматозное или вентрикулярное) и развитием изменений вследствие кровоизлияния (сосудистый спазм и ишемия мозга, окклюзионная гидроцефалия, дислокационный синдром). В остром периоде наиболее высок риск повторного разрыва аневризмы, что также отягощает течение заболевания. Спустя 2 недели у части больных наступает регресс патологической реакции на кровоизлияние и состояние пациентов стабилизируется.

Клиника разрыва аневризмы Ведущий симптом разрыва аневризмы - выраженная головная боль, которая быстро распространяется. Одновременно возникают тошнота, многократная рвота. На различное время может утрачиваться сознание. Затем быстро присоединяется менингеальный синдром, могут отмечаться эпилептиформные припадки. В остром периоде возможно повышение температуры, в крови отмечается немного повышенное содержание лейкоцитов, в спинно-мозговой жидкости - примесь крови.

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние Как правило, первым проявлением аневризмы является субарахноидальное кровоизлияние (САК). В остром периоде кровоизлияния нередко возникает психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления. Почти у каждого третьего больного с разрывом аневризмы наблюдается атипичная клиническая картина САК. Варианты клинического проявления разрыва аневризм в зависимости от ведущего клинического синдрома: • мигренеподобный (7%) • ложновоспалительный (6%) • ложногипертонический (9%) • ложнорадикулярный (2%) • ложнопсихотический (2%) • ложнотоксический (2%)

Диагностика Классификация тяжести состояния, предложенная Hunt – Hess (1968 г. ): I степень тяжсти - Отсутствие выраженной неврологической симптоматики (легкая головная боль, незначительная оболочечная симптоматика). II степень тяжести - Выраженная головная боль и оболочечная симптоматика без очаговых неврологических симптомов. III степень тяжести - Поверхностные нарушения сознания (сомнолентность, спутанность) при минимальной очаговой неврологической симптоматике. IV степень тяжести - Глубокое оглушение, умеренная или выраженная очаговая неврологическая симптоматика. V степень тяжести - Глубокая кома, децеребрационная симптоматика.

Диагностика Компьютерная томография позволяет оценить объем и локализацию внутричерепного кровоизлияния, наличие отека мозга и очагов ишемии. Информацию об аневризме можно получить при СКТ ангиографии, МРТ и МР-ангиографии.

Диагностика Несмотря на развитие неинвазивных методов обследования, в настоящее время наиболее достоверной методикой диагностики аневризм и мальформаций сосудов головного мозга остается селективная ангиография Эта методика позволяет оценить не только наличие и морфологические особенности сосудистых образований, но и гемодинамику в них (что важно для определение тактики дальнейшего лечения)

Аневризма правой СМА. МРангиография

Диагностика САК Степень спазма мозговых артерий оценивается по скорости кровотока с помощью транскраниальной допплерографии. В остром периоде кровоизлияния на основе этих показателей планируется тактика ведения больного.

Хирургия аневризм сосудов головного мозга В большинстве клиник, занимающихся проблемой хирургии аневризм головного мозга, выбор метода лечения – хирургического или эндоваскулярного – чаще определяют на основании оценки тяжести состояния больного, имеющихся неврологических расстройств, количества, локализации и анатомических особенностей аневризмы, а также технических возможностей отделения выполнить ту или иную операцию.

При определении показаний к операции необходимо учитывать следующие данные: - Риск повторного кровотечение из аневризмы В первые 2 недели после разрыва повторные кровотечения происходят у 15– 20% больных. В первые 6 месяцев - у 50% больных с летальностью до 60%. - Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и острая гидроцефалия Встречаются в 13– 28% всех случаев разорвавшихся аневризм. Наличие у пациента дилатации желудочков и их гемотампонада являются наиболее важными прогностическими факторами неблагоприятного исхода. - Внутримозговые гематомы (ВМГ) ВМГ встречаются в 20– 40% и объемом более 30 см 3 вызывают эффект компрессии и дислокации мозга, поэтому требуют проведения экстренного вмешательства. - Сосудистый спазм Развивается на 6 -8 сутки после САК у всех пациентов с разрывом аневризм, клинически проявляется ишемие й полушарий и ствола головного мозга у 20– 30%, в 17% случаев являясь причиной смерти. Необходимо стремиться к выполнению операции до развития ишемии мозга.

Операции в остром периоде производят при: 1) I–II степени тяжести по Нunt–Hess независимо от анатомической формы кровоизлияния 2) III степени тяжести по Нunt–Hess при систолической скорости кровотока в М 1 менее 200 см/с, невыраженном и нераспространенном спазме, по данным ангиографии 3) IV степени тяжести по Нunt–Hess, обусловленной внутримозговой гематомой с развитием дислокационного синдрома или ВЖК и острой гидроцефалией Объем операции в остром периоде предполагает: клипирование аневризмы, удаление сгустков крови из базальных цистерн, перфорацию конечной пластинки, удаление ВМГ (при ее наличии), установку наружного вентрикулярного дренажа при внутрижелудочкового кровоизлияния и острой гидроцефалии.

Операции по поводу разрыва аневризм откладываются до холодного периода при: 1) III–IV степени тяжести по Нunt–Hess при систолической скорости кровотока в М 1 более 200 см/с, выраженном и распространенном спазме, по данным ЦА, III–IV типах изменений ЭЭГ 2) V степени тяжести по Нunt–Hess, если тяжесть состояния не определяется внутримозговой гематомой или внутрижелудочковым кровоизлиянием и острой гидроцефалией Объем операции в холодном периоде предполагает: • клипирование аневризмы • наложение вентрикулоперитонеального дренажа при развитии арезорбтивной гидроцефалии

Эндоваскулярное лечение аневризм имеет приоритет при: 1) аневризмах труднодоступной для прямого вмешательства локализации, прежде всего вертебробазилярного бассейна 2) при фузиформных аневризмах 3) у лиц пожилого возраста (старше 75 лет) 4) мешотчатые аневризмы с широкой шейкой

Неразорвавшиеся аневризмы Риск кровоизлияния из неразорвавшейся аневризмы составляет около 1% в год, поэтому при обнаружении неразорвавшейся аневризмы всегда возникает вопрос о целесообразности операции и методе выключения ее из кровотока. Операция показана при факторах риска разрыва аневризмы: • гипертонической болезни • молодом возрасте • наличии сведений о перенесенном внутричерепном кровоизлиянии среди родственников • размерах аневризмы более 10 мм в диаметре Женский пол и курение также относят к факторам риска разрыва аневризмы. Главное правило при определении показаний к операции при неразорвавшейся аневризме – чтобы риск операции не превышал риска ее разрыва.

Открытые операции: клипирование аневризмы

Аневризма СМА до и после клипирования

Эндоваскулярная окклюзия микроспиралями

Эндоваскулярная окклюзия аневризмы кавернозного отдела ВСА при поддержке стента

Дальнейшая тактика ведения Зависит от неврологического дефицита и степени выключения аневризмы из кровотока, однако можно определить основные направления тактики ведения пациента в послеоперационном периоде: - исключение факторов риска (коррекция АД, прекращение курения, профилактика атеросклероза) - при эндоваскулярных вмешательствах — профилактика тромбообразования (под контролем коагулограммы) - контроль нейровизуализации (повторные СКТ головного мозга)

Спасибо за внимание!