Аневризмы сердца Аневризмы сердца это мешковидное выпячивание

Аневризмы сердца

Аневризмы сердца это мешковидное выпячивание истонченной стенки сердечной мышцы. впервые описаны в конце XVIII в. [Hunter J. , 1757; Galeati D. , 1757].

Классификация I. По происхождению 1. Врожденные (формируются дивертикулы желудочков, встрчаются редко) 2. Приобретённые А) Постинфарктные (в 95% случаев) Б) Посттравматические В) Инфекционные (сифилитические, ревматические, аневризмы, вызнанные язвенным бактериальным эндокардитом и эмболическими процессами при септических состояниях) - весьма редки. Г) Послеоперационные

II. По форме 1. диффузныме (плоскими), 2. мешковидные 3. грибовидные 4. «аневризма в аневризме» .

III. По времени возникновения 1. Острые (1 -2 нед. от начала развития инфаркта миокарда) 2. Подострые (3 -6 нед. ) 3. Хронические (более 6 нед. ) IV. По локализации 1. На переднебоковой стенке ЛЖ 2. На верхушке ЛЖ 3. На переднеперегородочной области ЛЖ (50— 65% случаев) 4. На задней стенке ЛЖ (2— 8%)

Этиология и патогенез Определяющим фактором в образовании А. с. является локальная слабость структур стенки сердца, которая чаще всего возникает при обширном трансмуральном инфаркте миокарда. Формированию А. с. способствуют повышение давления в полости левого желудочка, расширение зоны некроза и замедление образования рубца. Нарушения гемодинамики при А. с. обусловлены выключением части миокарда, изменением формы и объема левого желудочка, депонированием части крови в полости аневризмы.

Механизм образования аневризмы сердца

Чем опасно формирование аневризмы сердца? 1. Увеличение и деформация полости ЛЖ сопровождаются ростом внутримиокардиального напряжения неповрежденных участков сердечной мышцы, увеличивая тем самым общую потребность миокарда в кислороде и способствуя возрастанию признаков коронарной недостаточности. 2. При аневризме еще больше усугубляются систолическая и диастолическая дисфункции ЛЖ снижается сердечный выброс, возрастает КДД ЛЖ и, соответственно, давление наполнения желудочка. Это повышает риск возникновения застоя крови в малом круге кровообращения и других признаков сердечной недостаточности.

3. В большинстве случаев в области аневризмы формируется пристеночный тромб, что может приводить к развитию тромбоэмболических осложнений. Наличие аневризмы способствует формированию повторного входа и патологической циркуляции волны возбуждения (macro-re-entry) с развитием жизнеопасных желудочковых нарушений ритма. В целом летальность больных трансмуральным ИМ, осложненным аневризмой ЛЖ, в 4– 5 раз выше, чем больных без аневризмы.

Клиническая картина В анамнезе, как правило, инфаркт миокарда. Жалобы разнообразны: -Тупые боли в области сердца -Одышка -Приступы удушья -Отеки Типичная стенокардия покоя или напряжения отмечается у 60 % больных, различного рода аритмии – у 30 % больных.

При осмотре: -Увеличение печени - Обнаружение при пальпации сердца отчетливой локальной прекардиальной пульсации в III–IV межреберье слева от грудины - Симптом Казем-Бека пульс малого наполнения в сочетании с усиленной пульсацией в области сердца. -Систолический шум у больных с аневризмой, является результатом относительной недостаточности митрального клапана или дисфункции клапанов в связи с поражением сосочковых мышц и дилатацией фиброзного кольца митрального клапана.

Острая аневризма сердца развивается на протяжении первых 2 недель после инфаркта. Больной жалуется на слабость, одышку. Отмечается длительное повышение температуры, воспалительные изменения крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма.

Острая аневризма сердца при инфаркте Стенка острой аневризмы сердца представляет собой участок некротизированного миокарда, растянутого и выбухающего под влиянием внутрижелудочкового давления.

Подострая аневризма сердца Развивается в период с 3 по 6 неделю после инфаркта. Образование подострой аневризмы связано с нарушением образования прочного рубца в области инфаркта. На этом этапе симптомы аневризмы полностью накладываются на симптомы сердечной недостаточности: повышенная утомляемость, одышка, сердцебиения. Стенка состоит из утолщенного эндокарда (в нем имеются скопления гистиоцитов и фибробластов, встречаются также вновь образованные ретикулярные, коллагеновые и эластические волокна), а место разрушенных гладкомышечных клеток занимают элементы соединительной ткани различной зрелости.

Хроническая аневризма сердца формируется после 6 недели от начала инфаркта миокарда. В этом периоде аневризма полностью покрывается плотной рубцовой тканью и снижается риск ее внезапного разрыва. В последующем аневризма мешает полноценной работе сердца и способствует развитию сердечной недостаточности. Характерным является наличие пристеночного тромба различной величины, который или только выстилает внутреннюю поверхность ее, или выполняет почти полностью весь аневризматический мешок.

Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, верхушки и межжелудочковой перегородки. Резкое истончение стенки в области аневризмы. Рис. 2. Аневризма передней стенки левого желудочка, верхушки и части задней стенки. Массивные пристеночные тромбы, выполняющие полость аневризмы.

Хроническая аневризма сердца

Макропрепарат сердца с хронической аневризмой задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки: полость левого желудочка вскрыта, видно округлое мешковидное аневризматическое выпячивание стенки с ее надрывом в центре (для наглядности аневризма вывернута в просвет желудочка).

Диагностика аневризмы сердца ЭКГ (картина застывшей монофазной кривой, характерной для трансмурального инфаркта миокарда). Эхо. КГ (зона выбухания и истончение стенки миокарда. При формировании аневризмы на месте рубца, определяется зона гипокинезии). Рентгенограмма ОГК (видна «зарубка» на верхней границе аневризмы). Вентрикулография (дает морфологическую и функциональную характеристику).

ЭКГ Диагностика На ЭКГ можно видеть картину неполной блокады правой ножки пучка Гиса (увеличение времени внутреннего отклонения в отведении V 1). Зубцы QS с невысоким подъемом сегмента ST в отведениях I, V 2 – V 6, патологический зубец Q в отведении a. VL, инверсия зубца Т во всех этих отведениях при отсутствии динамики в течение ряда месяцев указывают на обширную хроническую аневризму передней и боковой стенок левого желудочка.

Контрастная вентрикулография и ЭКГ больного с ИБС, постинфарктной аневризмой левого желудочка: А — после внутривенного введения новокаинамида отмечается увеличение ЧСС, изменение морфологии комплекса QRS (проаритмогенный эффект); Б — восстановление синусового ритма после ЭИТ

Эхо. КГ Аневризма левого желудочка перегородочно-верхушечной локализации (стрелки): апикальная позиция четырехкамерного сердца, диастола (А) и систола (В). Истончение миокарда и диастолическая деформация — признаки истинной аневризмы. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, LA — левое предсердие, RA — правое предсердие.

Рентгендиагностика Полуовальное выпячивание по левому контуру левого желудочка. Видна «зарубка» на верхней границе аневризмы (рентгенограмма).

Аневризма левого желудочка. Увеличение поперечника сердца влево. Прямоугольные очертания левого контура сердца (рентгенограмма).

Вентрикулография выявление большого, дискретного региона дискинезии (или акинезия) в области переднеперегородочной и апикальной стенок левого желудочка.

Хирургическое лечение v Показания: 1)При быстром прогрессировании сердечной недостаточности; 2)При возникновении тяжелых повторных желудочковых нарушений ритма, рефрактерных к консервативной терапии; 3)При повторных тромбоэмболиях, если доказано, что источником их является пристеночный тромб, располагающийся в области аневризмы. v Противопоказания: Недостаточность кровообращения IIБ - III стадии.

• • Основная задача оперативного вмешательства - иссечение аневризмы и реваскуляризация миокарда. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения.

Этапы резекции аневризмы и пластики левого желудочка А – рассечение аневризматического мешка и вскрытие полости левого желудочка

Б – иссечение стенок аневризмы

В – формирование полости левого желудочка путем наложения кисетного шва

Г – 1 -й ряд швов. Сшивание эндокардиального слоя

Д – 2 -й ряд швов. Ушивание стенки сердца непрерывным швом на прокладках

Диафрагмопластика. Рис. 6 -8. Операция при диффузной аневризме левого желудочка: рис. 6 – выкраивание лоскута из диафрагмы; Рис. 7 – диафрагмальный лоскут подшит кмиокарду; рис. 8 – перикард ушит над лоскутом диафрагмы.

Небольшую мешковидную аневризму левого желудочка, расположенную в области верхушки, можно прошить аппаратом УКЛ-60 (рис. 9) и прикрыть эту область желудочка лоскутом из диафрагмы по описанному выше способу.

Рис. 10 -15. Операция при мешковидной аневризме сердца: рис. 10 – наложение игольчатого зажима на основание аневризматического мешка (пунктиром обозначена линия предполагаемого разреза), слева внизу- игольчатый зажим; рис. 11 – удаление тромботических масс из вскрытой аневризмы; рис. 12 – отсечение аневризматического мешка и ушивание его основания (последовательность этапов операции дана сверху вниз); рис. 13 – диафрагмопластика после резекции аневризмы сердца; рис. 14 – рассечение аневризмы сердца; рис. 15 – иссечение стенки аневризмы сердца после удаления тромботических масс в условиях искусственного кровообращения.

Послеоперационные осложнения. Сердечная недостаточность у 23% Артериальная эмболия в 8% Нарушения ритма сердца в 10% Инфаркт миокарда в 5% Несостоятельность швов, наложенных на стенку желудочка после иссечения аневризмы, встречается редко и наблюдается обычно при нагноении раны.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ