Аневризмы аорты и ее ветвей лекция Аневризма

Аневризмы аорты и ее ветвей лекция

Аневризма аорты является наиболее сложной патологией сердечно сосудистой хирургии и требует сложных диагностических и лечебных мероприятий. Наиболее тяжелые и коварные аневризматические поражения аорты наблюдаются в 2/3 случаев в ее восходящем и грудном отделах. Аневризмы брюшного отдела аорты чаще наблюдаются в инфраренальном ее отделе. И этот вариант аневризмы аорты наиболее безопасен для хирургического лечения. Впервые аневризма брюшной аорты как анатомическая находка была описана в 1554 г. Fornel. Первое клиническое описание этой патологии дано Vesalius в 1557 г. , а в 1806 г. Laennek впервые сообщил о симптоматике разрыва абдоминальной аорты.

Определение Аневризма брюшной аорты - это патологическое расширение аорты более чем в 2 раза по сравнению с проксимальной частью (для брюшной аорты – более 30 мм (инфраренальный отдел) или более 40 мм (супраренальный отдел) или же локальное выбухание ее стенки. Диаметр аневризмы определяется наружным диаметром. Рис. 1. Аортография. Аневризма брюшного отдела аорты

Распространенность Количество больных с аневризмами различных отделов аорты постоянно увеличивается в связи с увеличением продолжительности жизни населения, распространенностью атеросклероза, соединительно тканной дисплазии и совершенствованием методов неинвазивной диагностики. Среди патологических расширений различных отделов аорты на долю брюшной ее части приходится около 80 %. При аневризмах одно из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний является разрыв аневризмы. В течение первого года после установления диагноза у 40 % больных наступает разрыв аневризмы. С возрастом частота заболевания увеличивается. Так, среди умерших в возрасте до 50 лет и после 70 лет частота аневризм возрастает с 6 до 12 %. В настоящее время в США частота аневризм брюшной аорты, составляет 36, 2 случая на 100 тыс. населения, в России – 10 40 случаев. По данным вскрытий аневризмы данной локализации обнаруживаются от 0, 16 до 1, 2 %. Около 80 % больных с аневризмой брюшной аорты старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 8 10: 1.

Этиология Причины развития аневризм аорты весьма разнообразны. Для аневризм восходящего отдела аорты характерна соединительно-тканная патология, включая кистозный медионекроз Эрдгейма, синдром Марфана и др. Для дуги и нисходящей аорты более типичны васкулиты, чаще всего неспецифический аортоартериит, фибромускулярная дисплазия, инфекционные процессы с вовлечением аорты. Воспаление аорты возникает при внедрении различных микроорганизмов (сифилис, туберкулез, сальмонеллез и пр. ) или как результат аллергическо воспалительного процесса. Заболевание может быть обусловлено как врожденными, так и приобретенными факторами. Наиболее часто встречаются приобретенные аневризмы воспалительного и невоспалительного происхождения. Невоспалительные аневризмы наиболее часто развиваются при атеросклеротическом поражении аорты, реже являются результатом травмы ее стенки. Следует отметить, что в последнее время наблюдается значительный рост числа травматических аневризм, вследствие бытовых, дорожно транспортных и боевых повреждений. Растет также количество ятрогенных аневризм после диагностических и лечебных манипуляций. Если в первой половине XX в. основной (до 90 %) причиной развития аневризм являлся сифилис, то в настоящее время главное значение имеет соединительно тканная дисплазия и атеросклероз (до 96 %). По различным данным, сейчас инфекционные (специфические и неспецифические) аневризмы аорты в целом составляют лишь 3— 5 % от их общего числа.

Патогенез При всем многообразии причинных факторов основную роль в развитии аневризм аорты играют дегенеративные и воспалительные изменения ее стенки. Поражение мышечно эластических элементов средней оболочки аорты вследствие липоидоза, атероматоза или скопления плазматических и лимфоидных клеток приводит к облитерации ваза вазорум, нарушению питания, разрушению эластических мембран, мышечного слоя и замещению их рубцовой тканью. В конечном итоге стенка аневризматического мешка фактически состоит из новообразованной соединительной ткани, выстланной изнутри фибрином, который, постепенно накапливаясь, вместе со спрессованными тромботическими массами образует тромботическую чашку, обычно заполняющую большую часть аневризматического мешка. В результате питание стенки аневризмы еще более ухудшается и наступает ее некроз. Образовавшаяся аневризма имеет тенденцию к увеличению из за прогрессирующего снижения прочности стенки аорты, продолжающегося действия основного патологического процесса (атеросклероз) и обычно сопутствующей артериальной гипертензии. Установлено, что за год диаметр аневризмы увеличивается в среднем на 1, 5— 3 мм. В конечном итоге роль каркаса аорты выполняет ее наружная оболочка, не способная противостоять резко возросшему вследствие турбуленции потока крови боковому давлению на ее стенку и предотвратить дальнейшее увеличение аневризматического мешка и его разрыв. Независимо от природы, по мере роста аневризма сдавливает окружающие ткани и органы (сердце, другие магистральные сосуды, легкие, желудок, двенадцатиперстная кишка, мочеточник, лоханка, корешки спинного мозга, симпатические сплетения и пр. ), вызывая соответствующую симптоматику. В результате компрессии позвоночника возможна узурация передней поверхности тел позвонков. В тканях, окружающих аневризму, развивается асептическое воспаление, приводящее к интимному спаянию ее с прилежащими органами, сосудами и тканями.

Стенка аорты при различных вариантах аневризмы А – норма Б – истинная аневризма, характерна для атеросклероза. Стенка аорты представлена всеми 3 слоями. В – ложная аневризма. Ложные (травматические) аневризмы формируются из пульсирующей гематомы, поэтому стенки ее представлены лишь окружающей фиброзной тканью, изнутри покрытой уплотненными сгустками фибрина и тромботическими массами. Г – расслаивающая аневризма. Между слоями стенки аорты формируется новый, ложный, просвет с наличием в нем кровотока или тромбов.

Классификация аневризм аорты По этиологии: 1. Врожденные 2. Приобретенные: а) воспалительные специфические и неспецифические (неспецифический аортоартериит), специфический аортит (сифилис, туберкулез, ревматизм), актиномикоз (микотические аневризмы). б) невоспалительные (атеросклеротические, травматические, в том числе после артериальных реконструкций (обычно ложные). n По морфологии: 1. Истинные 2. Ложные 3. Расслаивающие n По форме: 1. Мешковидные 2. Диффузные n По клиническому течению: 1. Неосложненные 2. Осложненные (разрыв) 3. Расслаивающие n

Классификация аневризм аорты По локализации: I тип — аневризмы, распространяющиеся от корня аорты до ее бифуркации. II тип — аневризма восходящей аорты иногда с вовлечением дуги аорты. IIIа тип — аневризматическое поражение нисходящей аорты. IIIб тип — поражение нисходящей и брюшной аорты. IV тип — аневризма брюшной аорты.

Классификация аневризм аорты При аневризмах брюшного отдела аорты используют следующую классификацию: I тип — аневризмы проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей. II тип — аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации. III тип — аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий. IV тип тотальное поражение брюшной аорты.

Патогенез расслаивающей аневризмы Рис. Расслоение аорты

Классификация аневризм аорты Классификация расслаивающих аневризм аорты. Классификация Стенфорда: верхние панели иллюстрируют расслаивающие аневризмы типа А, при которых в процесс вовлечен восходящий отдел аорты, независимо от места разрыва и дистального расширения; при расслоении типа В (нижние панели) вовлечены поперечный и (или) нисходящий отделы аорты без вовлечения восходящего отдела аорты. Классификация Де. Бейки: I тип расслаивающей аневризмы: поражена аорта от восходящего к нисходящему отделам (верхняя, левая); II тип ограничен восходящим или поперечным отделами аорты без вовлечения нисходящего отдела аорты (верхняя центральная + верхняя правая); III тип вовлечен лишь нисходящий отдел аорты, (нижняя, левая). (Из D. C. Miller, in R. M. Deroghazi. E. E. Slater, eds. , Aortic Dissection, New York, Me Brow Hill, 1983, с разрешения).

Клиника аневризм аорты n n n Аневризмы грудного отдела аорты клинически манифестируют при возникновении расслоения или разрыва стенки аневризмы, что вызывает боль за грудиной, напоминающие ИБС, или гемоторакс. Изредка осложненная аневризма грудной аорты может проявляться легочным кровотечением при прорыве крови из аневризмы в бронхиальное дерево. Клиника неосложненных аневризм брюшной аорты разнообразна и зависит от характера основного заболевания, локализации и размеров расширения, вовлечения в процесс висцеральных и почечных артерий. Важно, что у большинства больных аневризмы аорты протекают бессимптомно и являются случайной находкой при обследованиях или операциях по другому поводу. В ряде случаев первым и последним клиническим проявлением аневризмы брюшной аорты является ее разрыв. Выделяют характерные (классические) и косвенные клинические проявления данного заболевания.

Клиника аневризм аорты Неосложненные аневризмы характеризуются классической триадой симптомов: тупая, ноющая боль в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и систолический шум над ним. n Боль в животе — наиболее частая (90 %) жалоба. Обычно носит тупой, ноющий характер и локализуется в мезогастрии слева от пупка, иногда с иррадиацией в поясничную, паховую область, нижние конечности. Связана с давлением аневризмы на нервные сплетения и корешки спинного мозга. Нарастание болевого синдрома указывает на увеличение аневризмы и возможный скорый ее разрыв, однако даже при большой аневризме болей в животе может и не быть. n Нередким симптомом (40 %>) является чувство усиленной пульсации в животе, неприятное ощущение тяжести или распирания. Пульсирующее образование в брюшной полости обычно определяется в средней и верхней половине живота, чаще слева. Оно имеет плотно эластическую консистенцию, округлую или овальную форму, плохо смещается, чаще безболезненно. Пульсация аневризмы передается во все стороны. Если при пальпации верхний полюс аневризмы удается отграничить от реберной дуги, то она, вероятнее всего, имеет инфраренальную локализацию. У худых больных, особенно гипертоников, при пальпа ции живота можно определить нормальную или извитую аорту, что дает повод для ошибочного диагноза. В то же время у тучных больных иногда трудно пропальпировать аневризму, особенно небольшого размера. Следует помнить, что если аневризма выявляется клинически, то она уже значительных размеров и вероятность ее разрыва очень велика. n При аускультации живота у 75 % больных обнаруживается третий главный симптом — систолический шум над аневризмой. Он обусловлен турбулентным потоком крови и дрожанием стенки аневризмы, но также может быть связан со стенозированием ее висцеральных ветвей.

Клиника аневризм аорты Важное диагностическое значение имеют также косвенные признаки аневризмы брюшной аорты, укладывающиеся в ряд клинических синдромов. 1. Ишиорадикулярный синдром. Он в основном обусловлен компрессией корешков спинного мозга в поясничном отделе, в результате чего возникают боли в пояснице с иррадиацией книзу, чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях. 2. Абдоминальный синдром. Проявляется в отрыжке, рвоте, неустойчивом стуле или запорах, отсутствии аппетита и похудании. Он обусловлен либо компрессией двенадцатиперстной кишки, либо вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты и наблюдается редко. 3. Урологический синдром. Отмечаются боли, тяжесть в поясничной области, гематурия, дизурические расстройства. Он связан с нарушениями уродинамики вследствие сдавления лоханки или мочеточника. 4. Синдром хронической ишемии нижних конечностей. Возникает при вовлечении в патологический процесс подвздошных и бедренных артерий. При этом возникает перемежающаяся хромота, возможны боли покоя, нарушения трофики нижних конечностей. Комплексная оценка всех клинических признаков обычно позволяет без труда поставить правильный диагноз при любой локализации аневризмы. Наряду с этим в каждом конкретном случае необходимо пальпаторно и аускультативно оценить состояние артериальной системы в целом (ветви дуги аорты, артерии верхних и нижних конечностей).

Инструментальная диагностика аневризм аорты Ультразвуковые методы исследований, особенно дуплексное сканирование, являясь доступными, безопасными и экономичными, позволяют провести скрининг больных и получить сведения о локализации, размерах аневризмы, состоянии ее стенок, наличии тромбов. Дуплексное сканирование дает возможность дифференцировать аневризму с девиацией аорты, подковообразной почкой, забрюшинными опухолями. Рис. УЗ картина брюшной аорты

Инструментальная диагностика аневризм аорты Рис. УЗ картина инфраренальной аневризмы брюшного отдела аорты

Инструментальная диагностика аневризм аорты Рис. Ангиографическая картина аневризмы брюшной аорты

Инструментальная диагностика аневризм аорты Рис. МРТ картина аневризмы аорты при артериите Такаясу

Хирургическое лечение аневризм аорты Хирургическая тактика n n n Наличие аневризмы брюшной аорты более 4 см – абсолютное показание к операции независимо от возраста больного. При аневризме до 4 см – наблюдение с УЗИ контролем через каждые 6 месяцев. Объем: частичная резекция аневризмы брюшной аорты с внутримешковым протезированием (при хронической ишемии нижних конечностей обычно аортобедренное). Доступ к инфраренальным аневризмам – тотальная срединная лапаротомия, к супраренальным – торакофренолюмботомия по 9 межреберью слева. В последнем случае производят имплантацию висцеральных ветвей либо на площадке из аорты, либо с помощью протезов (лучше использовать специальный кондуит). При сопутствующем поражении брахиоцефальных или коронарных артерий первоначально проводится коррекция кровотока в этих бассейнах, затем резекция аневризмы брюшной аорты. Современные методы резекции аневризмы брюшной аорты (у больных с тяжелой сопутствующей патологией): транслюминальное эндовазальное протезирование (дакроновый протез – стент-графт, на краях которого укреплены нитиноловые стенты, за счет которых эндоваскулярно фиксируют протез к шейкам аневризмы; для точного расчета длины эндопротеза необходима спиральная КТ, позволяющая точно локализовать шейки аневризмы); протезирование протезом с тефлоновые кольцами (при этом протез не подшивается к краям мешка, и фиксируется лигатурой на тефлоновых кольцах, что резко сокращает время и травматичность операции). Летальность при плановых хирургических вмешательствах не выше 5%. Основные послеоперационные осложнения – ОПН, острая надпочечниковая недостаточность, инфаркт миокарда и острая сердечная недостаточность.

Хирургическое лечение аневризм аорты Рис. Схема искусственного кровообращения при операциях по поводу аневризм аорты

Хирургическое лечение аневризм аорты Рис. Протезирование аневризмы восходящей аорты

Хирургическое лечение аневризм аорты Рис. Реимплантация устьев коронарных артерий в бок протеза при аневризме восходящей аорты

Хирургическое лечение аневризм аорты Рис. Реимплантация мобилизованных устьев коронарных артерий в бок протеза ( «техника «кнопки» )

Хирургическое лечение аневризм аорты Рис. Наложение дистального анастомоза с аортой и ветвями дуги аорты

Хирургическое лечение аневризм аорты Рис. Протезирование при аневризме перешейка аорты

Хирургическое лечение аневризм аорты Рис. Анастомоз «конец в конец» при торакоабдоминальной аневризме

Хирургическое лечение аневризм аорты Рис. Реимплантация висцеральных артерий в протез

Хирургическое лечение аневризм аорты Рис. Резекция аневризмы аортоподвздошного сегмента с протезированием. Протезирование левой почечной артерии.

Хирургическое лечение аневризм аорты А Б В Линейное протезирование искусственным синтетическим сосудистым протезом инфраренальной аневризмы брюшной аорты. А – Разрез передней стенки аневризматического мешка Б – Наложение проксимального анастомоза В Наложение дистального анастомоза Г – Сшивание аневризматического мешка над аортальным протезом Г

Хирургическое лечение аневризм аорты Рис. Протезирование при аневризме всей аорты

Хирургическое лечение аневризм аорты А Б В Эндовазальное протезирование инфраренальной аневризмы брюшной аорты А – Проведение стент графта в аорту через пункцию правой бедренной артерии Б – Раскрытие стент графта, фиксация в области шейки аневризмы, проведение правой бранши протеза В – Окончание протезирования

Хирургическое лечение аневризма аорты Бранши стентграфта Аневризматический мешок А Б В Рис. Аортограмма аневризмы брюшной аорты до (А) и после установки стент-графта (Б). Аневризматический мешок отключен от кровотока, что также фиксируется и по данным компьютерной томографии (В).