ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE L AORTE ABDOMINALE Dr A

ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE L’AORTE ABDOMINALE Dr A. SAMET PH

PLAN • Introduction • Evaluation pré-anesthésique et préparation • Perturbations hémodynamiques • Choix de technique d’anesthésie • Monitorage • Anesthésie et Endoprothèse aortique

Introduction • Chirurgie : profonde et hémorragique • Terrain: athéromateux • anesthésie : préserver la stabilité hémodynamique et prévenir l’ischémie myocardique

Evaluation pré-anesthésique et préparation • Recher d’autres localisations d’athérome qui pourraient avoir une incidence sur le déroulement d’anesthésie ou de réa post-op. • D’autres atteintes d’organe provoquée par le tabac • Evaluer, corriger ou optimiser.

Insuffisance coronaire • 1ère cause de mortalité opératoire • Hertzer NR Arch Surg 1979 ; 114 : 1336 -44 : 60% de coronarien dont beaucoup étaient asymptomatiques • Kioka Y circ J 2002 ; 66 : 1110 -2 30% lésions sévères coronaires

ACC/AHA Guidelines Circulation 1996 ; 93 : 1278 -1317. ACC/AHA Guideline Update Aneth Analg 2002 ; 94 : 1052 -64 • Critères cliniques • Capacité fonctionnelle • Type de chirurgie

Major • Unstable coronary syndromes Acute or recent myocardial infarction Unstable or severe angina • Decompensated heart failure • Significant arrhythmias High-grade atrioventricular block Symptomatic ventricular arrhythmias in the presence of underlying heart disease Supraventricular arrhythmias with uncontrolled ventricular rate • Severe valvular disease

Intermediate • Mild angina pectoris (Canadian class I or II) • Previous myocardial infarction by history or pathological Q waves • Compensated or prior heart failure • Diabetes mellitus (particularly insulin-dependent) • Renal insufficiency

Minor • Advanced age • Abnormal ECG (left ventricular hypertrophy, left bundlebranch block, ST-T abnormalities) • Rhythm other than sinus (e. g. , atrial fibrillation) • Low functional capacity (e. g. , inability to climb one flight of stairs with a bag of groceries) • History of stroke • Uncontrolled systemic hypertension

Capacité fonctionnelle • • • 1 MET Can you take care of yourself? Eat, dress, or use the toilet? Walk indoors around the house? Walk a block or two on level ground at 2 to 3 mph or 3. 2 to 4. 8 km per h? 4 METs Do light work around the house like dusting or washing dishes? Climb a flight of stairs or walk up a hill? Walk on level ground at 4 mph or 6. 4 km per h? Run a short distance? Do heavy work around the house like scrubbing floors or lifting or moving heavy furniture? Participate in moderate recreational activities like golf, bowling, dancing, doubles tennis, or throwing a baseball or football? Greater than 10 METs Participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, football, basketball, or skiing?

Chirurgies non-cardiaques et risque cardiaque • High (Reported cardiac risk often greater than 5%) • Emergent major operations, particularly in the elderly • Aortic and other major vascular surgery • Peripheral vascular surgery • Anticipated prolonged surgical procedures associated with large fluid shifts and/or blood loss • Intermediate (Reported cardiac risk generally less than 5%) • Carotid endarterectomy • Head and neck surgery • Intraperitoneal and intrathoracic surgery • Orthopedic surgery • Prostate surgery • Low (Reported cardiac risk generally less than 1% • Endoscopic procedures • Superficial procedure • Cataract surgery • Breast surgery

Figure 1. Stepwise approach to preoperative cardiac assessment Eagle, K. A. et al. Anesth Analg 2002; 94: 1052 -1064 Copyright restrictions apply.

Insuffisance cardiaque • baisse de FEVG : facteur de pronostic défavorable

HTA • équilibrer et évaluer ses retentissements (cœur, rein, cerveau) • Isolée et équilibrée: n’est pas un facteur de pronostic défavorable

BPCO (Tabac) • augmente la morbidité post-opératoire • le tabac multiplie par 4 le risque de complications respiratoires post-opératoire • Evaluer et préparer

Perturbations hémodynamiques • • hémorragie syndrome de traction mésentérique clampage aortique déclampage aortique

Choix de technique d’anesthésie • Objectifs: assurer une bonne stabilité HDN et prévenir l’ischémie myocardique • AG: adapté au terrain et à la chirurgie (cf anesthésie du coronarien) avec ou sans protection myocerdique pharmacologique (b bloquants, a 2 agonistes) • AG + APD

Monitorage • conventionnel et obligatoire • ischémie myocardique • volémie

Monitorage de l’ischémie myocardique • Mécanisme • La majorité des accidents ischémiques surviennent en l’absence de modification HDN • Post-op > pér-op • facteur prédictif de complication cardiaque post-op • électrique, échographique, HDN, biologique

Electrique ML London Anesthesiology 1988 ; 69 : 232 -241 • CM 5 (équivalent bipolaire V 5) pour cardioscope, interprétation délicate • Analyse automatique ST: transformation analogique-digital, échantillonage, fixer points de repère.

Electrique (2) • Ischémie myocardique = sous-décalage anormal du segment ST, horizontal descendant ou ascendant. – sous-décalage horizontal ou descendant > ou = 1 mm, – sous-décalage ascendant >ou = 1, 5 mm, – sus-décalage (ischémie transmurale) > ou = 1, 5 mm, pendant 1 mn.

Electrique (3) • L’amplitude des modifications serait proportionnelle à la masse de myocarde ischémique. • Sensibilité : V 5 = 75%, D 2+V 5 = 80%, D 2+V 5+V 4 = 96%. • Spécificité : digitaliques, HVG, BBG, hypo. K+, déplacement cœur, . .

Hémodynamique • augmentation PAP, Pcap dues à l’altération de la compliance du VG: témoin précoce d’ischémie.

ETO • troubles cinétique segmentaire, • précèdent les modifications électriques, • sensible +++.

Volémie • • Simple surveillance des pertes sanguines Clinique Les variations cycliques de la PA avec VPPI PVC Kt artériel pulmonaire Débit cardiaque ETO Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996 ; 84 : 986 -1006

Les variations cycliques de la PA avec la VVPI Perel A Anesthesiology 1987; 67: 498 -502 • • Élévation des pressions intra-thoraciques Modification Qc – modification PAS Se majore lors de l’hypovolémie Ne différencie pas hypovolémie absolue et relative • Non spécifique: élévation des pressions intrathoraciques

Anesthésie et Endoprothèse aortique • Diminuer la mortalité (3 à 6%) et la morbidité (38%) en diminuant « l’agression » • Pas de laparotomie • Critères anatomiques : collet AAA > 1, 5 cm A. rénales et > 1 cm bifurcation Ao, une fémorale libre de sténose diamètre > 7, 7 mm. • Problème d’embolisation distale fréquente, utilisation de PDC iodé, mauvais positionnement ou migration, rupture et conversion (2, 9%).

Endoprothèse Aortique (2) • Recommandations ANAES mars 1999 • Recommandation AFSSAPS décembre 2003

Tiesenhausen K. et col : Acta Chir Belg 2000 ; 100 : 213 • 67 patients, 51 à 81 ans, sous AG, 28, 4% complications post-op, • 13, 4% conversion, 1, 4% mortalité à 30 jours, • 19 réinterventions chez 13 patients durant 15 mois de suivi