Анестезия в торакальной хирургии Л С Болонкин Отдел

Анестезия в торакальной хирургии Л. С. Болонкин Отдел анестезиологии-реанимации УЗ « 9 -я ГКБ» , кафедра трансплантологии Бел. МАПО г Минск, 2015

Актуальность § Наличие существенных специфических технических особенностей анестезиологического пособия; § Обширные торакальные вмешательства относятся к ВТВ и сопряжены с высоким риском; § Специфические физиологические нарушения при однолегочной вентиляции; § Наличие опасных переоперационных осложнений.

Анатомия ДП

Показания к изоляции легких Абсолютные показания: Относительные показания: 1. в основном, для обеспечения хирургического доступа к легким и средостению 2. при отсутствии герметичности ДП (разрыв, разрез бронха) для предотвращения перекрестной контаминации биологическим материалом (кровью, гноем, жидкостью)

Примеры показаний к изоляции легких Абсолютные üБПФ üБронхоэктазы üЛегочный абсцесс üЭндобронхиальное кровотечение üРазрыв бронха Относительные üЛобэктомия, пульмонэктомия üВАТС üХирургия пищевода üХирургия дуги аорты

Методы изоляции легких 1. Двухпросветные трубки 2. Бронхиальные блокеры 3. Эндобронхиальные трубки

Двухпросветные трубки • Лево- и правосторонние трубки (чаще используются левосторонние – анатомические причины) • Надежная изоляция легких • Независимый доступ к обеим легким, возможна независимая вентиляция (ОИТ), санация • Глубина установки и размер зависят от роста

Двухпросветные трубки

Двухпросветные трубки Преимущества: 1. Надежная конструкция 2. Можно вентилировать оба легких без необходимости замены трубки 3. Быстрое сдувание и раздувание легкого Недостатки: 1. Недостаточный диаметр для введения аспирационного катетера 2. Не подходят: - в ситуации трудных ДП и фиксированного шейного отдела - ДП малого диаметра- при аномалиях ДП 3. Введение правосторонних трубок бывает затруднено/невозможно

Противопоказания к установке двухпросветных трубок 1. Обструкция крупных ДП 2. Трудная интубация 3. Ограниченный опыт анестезиолога 4. Ограничение подвижности или нестабильность шейного отдела 5. ДП малого диаметра (дети, взрослые маленького роста)

Эндобронхиальные однопросветные трубки Недостатки: 1. Невозможно проводить и/о ФБС и санацию невентилируемого (противоположного) легкого. При перемещении в трахею после резекции/пульмонэктомии возможно попадание содержимого в здоровое легкое 2. Невозможно вентилировать оба легких без перемещения трубки 3. Нельзя проводить раздельную ВЛ Преимущества: 1. В ситуации трудных ДП и фиксированного шейного отдела – вплоть до ФОИ 2. ДП малого диаметра 3. При аномалиях ДП

Варианты высокого отхождения правого ВДБ (установка правосторонней ДПТ невозможна)

Три вида частых мальпозиций ЛДПТ

Подтверждение правильного положения ДПТ 1. Клиника – оценка дыхательных движений, аускультация, капнография 2. Фиброоптическая верификация - стандарт

Бронхиальные блокеры Преимущества üТрудная интубация, наличие трахеостомы, фиксированный шейный отдел üСелективная блокада(например, верхушки легкого) Недостатки üБолее трудная установка üСмещение более вероятно; могут вызывать тотальную обструкцию вентиляции üНа «сдувание» легкого уходит много времени ü Невозможно дистальное проведение катетера для аспирации мокроты üДля установки необходимо два оператора

Бронхиальный блокер Трубка Univent – однопросветная трубка с боковым каналом для блокера

Частота неправильной установки/смещения ДПТ и бронхиальных блокеров доходит до 38%! «Наиболее важным фактором, влияющим на успешную установку ДПТ, является знание анестезиологом эндоскопической анатомии легких» . Campos JH, et al. Anesthesiology 2006; 104: 261 -6

Показания к ОЛВ üОблегчение работы хирурга. üПрекращение вентиляции пораженного легкого (устранение шунта вентиляции): - бронхоплевральная или бронхокожная фистула, - гигантская киста или булла, - разрыв или хирургическое вскрытие крупных бронхов, - лаваж одного легкого. üВ интенсивной терапии — защита пораженного легкого или выключение его из вентиляции (при крайне тяжелой гипоксемии, риске баротравмы – деструктивная пневмония).

Физиология ОЛВ Прекращение вентиляции одного легкого может вести к значительным нарушениям газообмена, поскольку сохранение кровотока в невентилируемом легком ведет к грубому нарушению вентиляционно-перфузионного соотношений (V/Q)!

Физиология ОЛВ Главным патофизиологическим процессом при ОЛВ является перераспределение кровотока между вентилируемым (зависимым) и изолированным (независимым) легкими. Основным фактами отвечающими за вентиляционно -перфузионное соотношение являются: 1. Гипоксическая легочная вазоконстрикция (ГЛВ). 2. Сила тяжести: при положении на спине гипоксемия сильнее, при положении на боку — гравитационные преимущества у вентилируемого легкого.

Физиология ОЛВ

Физиология ОЛВ Факторы, ограничивающие шунтирование через независимое легкое: üГипоксическая легочная вазоконстрикция. üПоложение на боку (lateral decubitus position). üХирургическая компрессия и ретракция. üПрекращение кровотока – перевязка легочных сосудов üИсходная тяжесть поражения легкого

Физиология ОЛВ üГЛВ — локальная реакция гладкой мускулатуры, снижающая кровоток в областях с низким содержанием O 2 в альвеолах (перераспределение кровотока в области с хорошей вентиляцией). üГЛВ стремится нормализовать отношение V / Q. üМеханизм ГЛВ не совсем ясен (K+ каналы? ). üЭффективна только когда есть неповрежденные области легкого (нормальное PАO 2). üПри ОЛВ эффекты ГЛВ ограничены — анестезия

Физиология ОЛВ Непосредственно подавляют ГЛВ: üИнгаляционные анестетики (кроме N 2 O)? üВазодилаторы (нитроглицерин, нитропруссид Na, добутамин, β 2 -миметики) – преимущественная дилатация сосудов гипоксических областей. üСепсис (пневмония), ССВО (простагландины? ). üГипокапния, метаболический алкалоз.

Физиология ОЛВ Усиливают ГЛВ: üАлмитрин (повышение Pa. O 2 при ХОБЛ, повышает ЛСС). üИнгибиторы ЦОГ (диклофенак). üОксид азота (NO) – ингаляция. üВопрос клинической эффективности остается неутонченным – большая часть данных получена в эксперименте.

Физиология ОЛВ Опосредованно подавляют ГЛВ: üПДКВ. üВазоконстрикторы (адреналин, допамин) – преимущественная констрикция сосудов нормоксических областей. üГипотермия. üПерегрузка жидкостью, отек легкого, ТЭЛА.

Оперативные вмешательства в грудной хирургии 1. Относятся к высокотравматичным вмешательствам 2. Периоперационные осложнения часто обусловлены неадекватной антиноцицептивной защитой 3. Соблюдая принципы предупреждающей аналгезии (preemptive analgesie) регионарные блокады необходимо инсталлировать до начала операции Виды регионарного обезболивания в грудной хирургии: ü ü продленная эпидуральная блокада паравертебральная блокада + опиаты ИТ интраплевральная анальгезия межреберные блокады

Мониторинг ЭКГ и Sp. O 2, АДнеинв. Инвазивный мониторинг АД, ЦВД, волюметрических параметров преднагрузки, внесосудистая вода легких Параметры ИВЛ Капнография, мониторинг концентрации ингаляционных анестетиков

Анестезия Методы анестезии: üИнгаляционная (ГЛВ? ) üТотальная внутривенная (может быть удобнее при проблемах с вентиляцией) üКомбинированная: ТВА + ПЭА (Th 6), ПВБ +/- и/т опиаты, м/р ; ингаляционная + ПЭА (Th 6) ПВБ +/ - и/т опиаты, м/р. Ингаляционная анестезия не имеет преимуществ перед ТВА при торакальных вмешательствах!

Раздельная вентиляция легких

Продленная эпидуральная аналгезия. Противопоказания. üотказ пациента; ü аллергические реакции на местные анестетики; üнарушения гемостаза, приём антикоагулянтов в лечебной дозе; üсептическое состояние; ü признаки инфицирования кожи в области предполагаемой пункции; üналичие неврологической патологии, вопрос о проведении ПЭА всегда решается индивидуально; üметастазы в позвоночник, выраженная деформация позвоночника.

Сегментарные границы по Prys-Roberts Сегментрные границы Уровень расположения катетера Объём локального анестетика ( мл ) L 1 -S 2 L 3 6 Операции в нижних отделах живота Th 10 -L 2 Th 12 5 Операции на толстом кишечнике, прямой кишке, мочевом пузыре Th 9 -S 5 Th 12 6 Операции на почках Th 9 -L 1 Th 11 5 Операции на брюшной аорте Th 7 -L 1 Th 10 5 Операции в верхних отделах живота Th 6 -Th 11 Th 8 4 Операции на пищеводе Th 4 -Th 10 Th 7 4 Торакальные операции Th 4 -Th 8 Th 6 4 Вид операции Операции на нижних конечностях

Методы проведения ПЭА в послеоперационном периоде. 1. По ритму введения: üболюсное, прерывистое üперманентное (продленное) 2. По характеру вводимой смеси: ü 3 КС наропин 2 мг + адреналин 2 мкг + фентанил 2 мкг/1 мл (H. Breivik - G. Niemi) ü 2 КС наропин 2 мг + адреналин 2 мкг/1 мл. Морфин 14 мг/24 ч или суфентанил 5 -10 мкг/6 ч üМоноаналгезия М/А: наропин 2 мг. Морфин 1 -4 мг/24 ч или суфентанил 5 -10 мкг/6 ч 3. Местные анестетики: наропин 2 мг/мл, левобупивакаин 2, 5 мг/мл, бупивакаин 2, 5 – 1, 25 мг/мл

Эпидуральное введение опиатов Доза морфина в мг в зависимости от возраста пациента Уровень расположения катетера Возраст (годы) Th 4 – Th 11 Th 12 – L 4 15 - 44 4 6 45 - 65 3 5 66 - 75 2 4 Старше 75 1 2 Препарат Доза (болюс) Длительность действия (часы) Морфин 50 mcg/kg ( 2 – 4 mg ) 12 - 18 Фентанил 1 mcg/kg 2 - 4 Суфентанил 0, 2 mcg/kg ( не более 30 mcg) 3 - 6

Риски проведении ПЭА 1. Вследствие манипуляции и наличия катетера в эпидуральном пространстве: гематома, инфекционные осложнения с различной степенью неврологического дефицита. 2. В результате эффектов местных анестетиков: гипотензия, тремор, головная боль, металлический привкус во рту, шум в ушах, задержка мочеиспускания, моторный блок. 3. В результате эффектов опиатов: депрессия дыхания, чрезмерная седация, тошнота, рвота, кожный зуд.

Осложнения вследствие манипуляции и наличия катетера в эпидуральном пространстве (по Bruce Scott)

Мониторинг при проведении ПЭА в послеоперационном периоде. ü АД, пульс ü ЧД ü интенсивность боли по ВАШ ü диурез ü уровень моторного и сенсорного блока ü наличие тошноты, рвоты ü кожного зуда ü уровень седации ü При использовании Морфина – существует реальный риск развития депрессии дыхания (чаще через 812 часов после эпидурального введения препарата). Этот риск сохраняется в течение 24 часов от эпидурального введения Морфина üВо всех случаях - один раз в сутки – контроль состояния места пункции и положения эпидурального катетера.

Допустимые показатели проведении ПЭА ь Среднее АД > 80 mm Hg, пульс > 60/мин ь ЧД > 12/мин ь Уровень седации 0 баллов ь Интенсивность болевого синдрома < 2 баллов ВАШ ь Отсутствие моторного блока, тошноты, рвоты, зуда ь адекватный диурез

Шкалы, используемые для мониторинга при проведении эпидуральной анальгезии: 1. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ): 0 – 10 см • 1 см = 1 балл; • Самочувствие: отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое. 2. Шкала седации Ramsay: • бодрствующий пациент = 0; • дремлющий пациент, отвечающий на вербальную стимуляцию = 1; • дремлющий пациент, отвечающий на тактильную стимуляцию = 2; • пациент, не отвечающий на стимуляцию = 3. Шкала Bromage для оценки моторного блока: • 0 = отсутствие моторного блока (сгибание в полном объёме в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах); • 1 = неспособность продолжительного приподнятия ног (способность движений в коленных и голеностопных суставах сохранена); • 2 = неспособность сгибания в коленных суставах (способность движений лишь в голеностопных суставах); • 3 = неспособность сгибания и движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.

ПЭА и антикоагулянты § Антикоагулянты значительно повышают риск развития тяжелых осложнений, в первую очередь – эпидуральной гематомы. В связи с этим при проведении ПЭА следует строго соблюдать следующие рекомендации: 1). У пациентов, получающих НМГ: - эпидуральная пункция или удаление катетера должны быть произведены не ранее, чем через 10 -12 часов последней инъекции НМГ при назначении профилактических доз, и через 24 часа – при назначении терапевтических доз; - следующая инъекция НМГ должна быть назначена не ранее, чем через 4 часа после эпидуральной пункции или удаления катетера.

ПЭА и антикоагулянты 2). У пациентов, находящихся на лечении нефракционированным гепарином (НФГ): - эпидуральная пункция или удаление катетера должны быть произведены не ранее, чем через 2 часа последнего в/венного болюса гепарина в дозе 5000 ЕД, или прекращения в/венного введения гепарина шприцевым дозатором (20 000 -25 000 ЕД/сутки), или не ранее, чем через 4 часа после подкожной инъекции гепарина в дозе 5000 ЕД ; - следующая инъекция гепарина может быть назначена не ранее, чем через 2 часа после эпидуральной пункции или удаления катетера.

Грудная паравертебральная блокада. Анатомия ПВП. §Клиновидное пространство §Медиальная стенка üтела позвонков üмежпозвоночные диски üмежпозвоночные отверстия §Передне-латеральная стенка üпариетальная плевра üвнутригрудная фасция §Задняя стенка üбоковые отростки грудных позвонков, üголовки ребер, üпередняя ребернопоперечная связка §Латерально – нет четких пределов, граничит с межреберным пространством

УЗ-анатомия ПВП.

Грудная паравертебральная блокада. Анатомия ПВП. § ПВП пространство содержит: • спинно-мозговые нервы, • белые и серые коммуникантные ветви, • симпатический ствол → симпатический блок • межреберные сосуды, жир Грудная ПВБ: • блокада нервов в месте их выхода из межпозвоночных отверстий • вызывает анальгезию на стороне блока при введении местного анестетика вдоль позвоночного столба. § Механизм действия: • прямое воздействие анестетика на нервы, коммуникантные ветви, симпатическую цепочку

Препараты ü бупивакаин/левобупивакаин/ропивакаин 0. 25%-0. 5% ü 15 -30 мл или 0. 3 мл/кг ü 3 -6 мл/сегмент ü повторные болюсы 3 -8 часов ü скорость инфузии 0. 1 мл/кг/час ü клофелин 1 мкг/кг не дают преимущества: - опиаты - адреналин

Распространение анестетика • «Вверх и вниз» • Латерально (межреберное) • Медиальное (эпидуральное) • Остается на месте

Противопоказания Абсолютные • местные гнойно – воспалительные процессы • новообразования паравертебрального пространства на уровне пункции • аллергия на местный анестетик • отказ пациента Относительные • коагулопатия • антикоагулянты • тяжелые респираторные нарушения (зависимость пациента от работы межкостных мышц) • парез диафрагмы • тяжелые деформации позвоночника

Осложнения • 2, 6%-5% • Неэффективность блокады (до 10%) • Гипотензия • Пункция сосуда / гематома • Пункция плевры / пневмоторакс/гемоторакс (лечение обычно консервативное) • Повреждение нерва • Эпидуральная инъекция. Тотальная спинальная анестезия (описано 2 случая) • С-м Горнера (Т 1 -Т 2) • Летальных исходов не зарегистрировано

Интраплевральная аналгезия Осуществляется: 1. Постановкой катетера в пространство между париетальной и висцеральной плеврой üперкутанно üхирургом до закрытия торакотомной раны 2. Введением местного анестетика в плевральные дренажи с дальнейшим пережатием их на короткий промежуток времени

Интраплевральная аналгезия § Преимущества: • простота метода § Недостатки: • Качество аналгезии и распространение анестетика зависят от наличия плевральных дренажей и силы тяжести (положения пациента) • Местный анестетик часто плохо распространяется и частично теряется при активной аспирации из грудной клетки посредством плевральных дренажей • Качество аналгезии хуже, чем при грудной эпидуральной и паравертебральной блокадах

Межреберная блокада

Межреберная блокада § Преимущества: • Техническая простота (может быть выполнена хирургом под прямым визуальным контролем); • Единичные инъекции местного анестетика (5 – 10 мл) на уровне разреза, в 2 х промежутках выше и 3 х промежутках ниже уровня разреза; • Возможна установка катетера для продленной послеоперационной аналгезии в суб- или экстраплевральный карман с последующей диффузией местного анестетика к межреберным нервам; • Полезны при небольших разрезах (миниторакотомия), для усиления действия ПКА, при противопоказаниях к ГЭА и ПВБ, а также для комфортного пробуждения больного при постановке эпидурального катетера в послеоперационном периоде (незапланированная конверсия с ВАТС на торакотомию, экстренная операция).

Межреберная блокада § Осложнения: • Пневмоторакс; • Гемоторакс; • Реакции системной токсичности; • Недостаточная аналгезия.

Спасибо за внимание и терпение!