Анестезия в неонатологии современное представление проблемы Трембач А

Анестезия в неонатологии: современное представление, проблемы. Трембач А. В. , асс. кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии Кубанского государственного медицинского университета, г. Краснодар

Проблемы при анестезии у новорожденных l Температурный режим; l Периоперационная инфузионная терапия; l Обезболивание.

Пути передачи/потери тепла l радиация, l кондукция, l конвекция, l испарение.

Причины повышенного риска возникновения гипотермии у детей. l относительно большая поверхность тела l отсутствие мышечной дрожи (окисление коричневой жировой ткани) l более высокий МОД с испарением и потерей тепла.

Температурный режим Жизнеугрожающей температурой пребывания, является: l Для недоношенных: 28 ° l Для доношенных: 23 ° l Для взрослых: 21 °

Последствия гипотермии l l l l l Быстрая централизация кровообращения Метаболический ацидоз Гипогликемия Возобновление фетального кровообращения Снижение MAК обезболивающих средств Снижение сократительной способности миокарда Соединение кислорода с гемоглобином усиливается Увеличение кровопотери Частота раневых инфекций увеличивается

Борьба с потерей тепла у новорожденных Радиация Лучистые источники тепла Конвекция Микроклимат в операционной, одеяла Испарение Техники, применяемые хирургами, в виде оборачиваний с использованием теплых растворов Матрасики Кондукция

Одеяла, матрацы

Системы для подогрева растворов

Частота возникновения гипотермии в ДККБ г. Краснодара (%)

Периоперационная инфузионная терапия l Базовая потребность: 1 -й день жизни 2 мл/кг/час, 2 -й – 3 мл/кг/час; с 3 -го дня – 3 мл/кг/час

Интраоперационные потери жидкости Вмешательство H 2 O (мл/кг/час) Поверхностные вмешательства 0 -1 Маленькие вмешательства 2 (Circumcision) Средние вмешательства (например, грыжа) 4 -6 Большие вмешательства 8 -10 ( лапаротомия, торакотомия) Перитонит, Гастрошизис, Кишечная непроходимость > 15

Предоперационная подготовка? l Нужна ли предоперационная инфузионная нагрузка? l Если нужна, то какой объем?

Новорожденные с обычной подготовкой (ASA II-III, n=21, обширные операции)

Новорожденные с инфузией 7 -10 мл/кг за 1 час до операции (ASA IIIII, n=35, обширные операции)

ТВВА (TIVA) показания у детей l Пациент со злокачественной гипертермией в анамнезе; l Пациент с подозрением на развитие ЗГ; l Пациент с высоким риском развития ЗГ; l Пациент, требующий проведение мышечной биопсии.

ТВВА (TIVA) показания у детей l Синдром тошноты и рвоты после предыдущей анестезии; l Высокий риск развития послеоперационной тошноты и рвоты (косоглазие, орхидопексия…) l Операция по поводу сколиоза; l Myasthenia gravis

ТВВА (TIVA) у детей: плюсы l Меньше загрязнение окружающей среды; l Меньше развитие послеоперационной тошноты и рвоты; l Выход из наркоза качественнее (делирий); l Меньше частота ларингоспазмов; l Меньше риск развития ЗГ.

ТВВА (TIVA) у детей: минусы l Необходимость в внутривенном доступе; l Метаболизм препаратов; l Риск развития PRIS при введении пропофола; l Более трудоемкий и «утомительный» метод.

ТВВА (TIVA) у детей: опции l Ручной инфузионный режим; l Режим инфузии с достижением целевой концентрации (TCI).

Ручной режим: пропофол (3 месяца) Oliver Bagshaw, 2009

Ручной режим: пропофол (6 лет) Oliver Bagshaw, 2009

TCI: плюсы l Учитывание фармакокинетических данных; l Использование болюса; l Быстрое достижение необходимой концентрации; l Более точное достижение концентрации в плазме/органе мишени.

TCI: минусы l Специальные шприцевые насосы; l Менее точны у детей младшего возраста.

Фармакокинетические модели 1. Пропофол: Marsh, Schneider, Paedfusor, Kataria, Schuttler, White-Kenny. 2. Ремифентанил: Minto. 3. Суфентанил: Gepts. 4. Алфентанил: Scott, Kapilla.

Насосы

Педиатрические TCI модели l Paedfusor – для пропофола с 1 года жизни; l Kataria – для пропофола с 3 лет жизни.

Новорожденные l. Отсутствуют педиатрические модели; l. Не используется пропофол.

Почему инфузия? l l l Избежать передозировки или недостаточной дозировки; Снижение интраоперационной нагрузки на персонал; Снижение общей дозы препаратов на 25 -50%; Более быстрое пробуждение; Менее выраженная респираторная депрессия; Экономия времени (30%) White PF, 1983

Исторические перспективы ингаляционной анестезии Эфирная маска с капельной подачей Сила пульса Испарители с контролем концентрации Доставка определенного уровня МАК Нейромонитор Титрование для достижения определенной концентрации в головном мозге

Исторические перспективы внутривенной анестезии Внутривенный болюс Установленное время для выхода из наркоза, основанное на ßt 1/2 Инфузионные насосы Титрование на основе контекстспецифичного времени полураспада Препараты с быстро прекращающимся действием, TCI насосы Титрование для достижения определенной концентрации в головном мозге

Насосы Fresenius Kabi Agilia TCI по пропофолу (две программы), по ремифентанилу, алфентанилу, суфентанилу. BBraun Space Alaris Asena PK TCI по пропофолу TCI пропофолу, (две программы) ремифентанилу, суфентанилу

Препараты Препарат Пропофол Бензодиазепины Кетамин Изофлюран Севофлюран Морфин Фентанил NMDAГАМКантагонист миметик Агонисты опиоидных рецепторов 0 0 +++ -/0 +++ 0 0 0 -/0 0 0 +++

Нейротоксичность средств для наркоза (Todorovic , 2003) Новорожденные крысы в возрасте 7 дней Препарат Нейроапоптоз Поведенческие нарушения Закись азота - Не оценивалось Мидазолам(MDZ) - Не оценивалось Изофлюран (ISF) Дозо-зависимый Не оценивалось Выше, чем ISF Не оценивалось Выше, чем MDZ+ISF Потеря запоминания и MDZ+ISF N 2 O+MDZ+ISF

Нейротоксичность кетамина l Введение кетамина в дозе 20 мкмоль в течение 6 часов вызывало смерть клеток в головном мозге новорожденных крыс; l Однократное введение кетамина в дозе 10 мкмоль вызывало апоптоз в коре головного мозга новорожденных крыс. Wang C, 2005

Развитие ЦНС грызунов l Чувствительно к: NMDA-антагонистам ГАМК – агонистам l Комбинация значительно усиливает эффект; l Сопровождается нарушением поведенческих реакций. Lynn D. Martin 2007

Ретроспективный анализ l Доношенные l ASA новорожденные; III-IV; l Диагноз: Атрезия пищевода, ТПС; l Продолжительность анестезии 1, 5 -2 часа.

Группы пациентов l 1. Болюсное введение кетамин + фентанил (n=10); l 2. Инфузия мидазолам + фентанил (n=14); l 3. Инфузия фентанил + севофлюран (n=17); l 4. Инфузия ремифентанил + севофлюран (n=2).

Оценивалось l Гемодинамический профиль; l Общая доза препаратов, необходимость в миорелаксантах; l Время пробуждения (шкала Олдрит); l Неврологическая активность в послеоперационном периоде (через 24 часа – шкала Симпсон-Рейлли)

Гемодинамика l Минимальные нарушения в группе дормикум + фентанил и севофлюран + ремифентанил.

Доза фентанила l Доза фентанила в группе фентанил + севофлюран была ниже на 30 -40%.

Пробуждение l Группа реми+сево среднее время пробуждения (Олдрит 8 -9 баллов) = 27 минут; l Группа фент+сево = 45 минут; l Группа кет+фент = 210 минут; l Группа мид+фент = 175 минут.

Оценка неврологического статуса l. В группе фентанил+севофлюран оценка по шкале Симпсон-Рейлли через 24 часа составила 8 баллов, в группах кетамин и дормикум + фентанил – 5 баллов. l В группе кетамин + фентанил отмечены два ВЖК в послеоперационном периоде.

Заключение l l Анестезия новорожденным необходимо проводить персоналу, подготовленному к работе с данной категорией больных. Операционная для новорожденных должна в обязательном порядке оснащаться устройствами для предупреждения гипотермии кондуктивного и конверсивного типа как в виде матрасиков, так и в виде одеял. Одного из них недостаточно для предупреждения наведенной гипотермии в операционной. Введение медикаментозных средств новорожденному необходимо проводить титрованием (болюсное внутривенное введение может приводить к неблагоприятным последствиям). Предпочтительным методом анестезии у новорожденных является комбинирование ингаляционной анестезии севофлюраном с инфузией опиоидного анальгетика.