Анестезия в гинекологии и акушерстве Кесарево сечение К

Анестезия в гинекологии и акушерстве Кесарево сечение К. м. н. , доц. Тезяева Светлана Александровна К. м. н. , асс. Кузнецов Александр Борисович КАи. Р ФПКВ 2012

Физиология • С точки зрения физиологии беременная женщина может рассматриваться как “третий вариант половой принадлежности”, буквально каждая клетка тела женщины меняется при беременности

Физиология ЦНС • Эмоциональная лабильность • Повышенная внушаемость (гипноз, акупунктура, ЧЭНС) • Начиная с конца 1 триместра и до 2 -3 суток после родов потребность в местных анестетиках составляет примерно 2/3 обычной дозы.

Физиология ЦНС • Наркоучёт требует списания полной ампулы • Вводим ½ дозы • Добавляем по половине оставшегося каждый раз при необходимости

Физиология ДС • Большинство рожениц имеют заметно повышенную васкуляризацию дыхательных путей, что может привести к набуханию слизистых носа, ротоглотки, гортани и трахеи. Ощущение заложенности носа, изменения голоса или симптомы инфекции ВДП типичны для рожениц. Эти состояния усугубляются при перегрузке жидкостью при отеках, связанных с преэклампсией.

Физиология ДС • В этой ситуации манипуляции на верхних дыхательных путях могут привести к профузным кровотечениям, интубация трахеи может быть затруднена из-за отека зоны голосовых связок • Сопротивление дыхательных путей обычно снижено вследствие релаксации дыхательной мускулатуры прогестероном

Физиология ДС • Смещение беременной маткой диафрагмы вверх на 4 -5 см не приводит у здоровых женщин к изменению общих объемов легких, т. к. компенсаторно увеличивается поперечный и передне-задний размер грудной клетки, расширяются межреберные промежутки. • Экскурсия диафрагмы несколько повышается, диафрагмальный компонент дыхания является превалирующим

Физиология ДС • Потребление кислорода растет постепенно, в ответ на рост потребностей плода, увеличиваясь к концу беременности на 20%. • Снижается напряжение СО 2 в артериальной крови до 32 мм рт. ст. , напряжение О 2 в арт. крови возрастает до 105 мм рт. ст. • Развитие дыхательного алкалоза компенсируется снижением плазменного бикарбоната.

Физиология ДС • ТАКИМ ОБРАЗОМ, сочетание повышенного потребления кислорода в сочетании со снижением резервных способностей (снижение функционального остаточного объема) приводит к развитию гипоксемии даже при кратковременном апноэ при обструкции дыхательных путей или ингаляции гипоксических дыхательных смесей

Физиология ДС • Поэтому преоксигенация 100% кислородом перед вводным наркозом обязательна

Физиология • Вследствие снижения эластичности грудной клетки и увеличения “энергетической цены” дыхания большинству рожениц во время анестезии требуется преоксигенация ДС

Физиология ДС • При ингаляционной анестезии потеря сознания наступает быстрее, т. к. минутная вентиляция легких увеличена, необходимая доза анестетика ниже обычной

Физиология Сердце • Увеличение сердечного выброса происходит параллельно увеличению объёму циркулирующей крови • На 8 -10 неделе сердечный выброс на 30 -40% выше исходного. • Рост происходит в первую очередь за счет увеличения ударного объёма (35%), в меньшей степени - за счет роста частоты сердечных сокращений (15%)

Физиология Сердце • ТАКИМ ОБРАЗОМ, несмотря на повышенную нагрузку на сердечно-сосудистую систему во время беременности и родов, компенсаторные возможности здоровой женщины нивелируют все изменения

Физиология Сердце • Напротив, при заболеваниях сердца, повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему может привести к развитию отека легких. • У таких женщин дополнительная нагрузка на сердце (роды) должна быть предупреждена эффективным обезболиванием. • Т. к. СВ достигает максимума в первые часы после родов, регионарная анальгезия должна быть пролонгированной

Физиология Сосуды Объём циркулирующей крови возрастает постепенно, начиная с 6 -8 недели, достигая максимума к 30 -й неделе • Большая часть “добавочной” крови предназначена для заполнения увеличивающегося объема матки, молочных желез, почек, растянутых мышц и сосудов кожи без признаков какой-либо перегрузки у здоровой беременной •

Физиология Сосуды • Объем плазмы возрастает на 40 -50%, объем эритроцитов - на 20 -30%, в результате чего общий показатель гемоглобина и гематокрита снижается

Физиология Сосуды • Необходимо тщательно избегать аорто-кавальной компрессии: женщины не должны лежать на спине без смещения матки в сторону специальным валиком под спиной справа или наклоном стола влево • Всегда во всех ситуациях положение «левый полубок»

Физиология Сосуды • С середины беременности увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену и брюшную аорту в положении беременной лежа на спине • Обструкция нижней полой вены снижает венозный возврат к сердцу • В спокойном состоянии большинство женщин способны компенсировать это состояние увеличением ОПСС и ростом ЧСС • Во время анестезии эти компенсаторные механизмы блокируются, возможно развитие резкой артериальной гипотензии

Физиология Сосуды • Емкость венозного русла возрастает примерно на 150%, венозный конец капилляра расширяется из-за замедленного кровотока, что приводит к замедлению всасывания лекарственных веществ, введенных п/к, в/м.

Физиология Надпочечники • Сосудистый тонус больше зависит от симпатического контроля, вследствие чего высок риск развития гипотензии во время любой анестезии

Физиология Надпочечники • Оптимальным вазопрессором у беременных считается эфедрин, однако его кардиотонические свойства могут оказаться недостаточными • Используется адреналин в стандартных дозировках • Необходимо помнить, что адреналин снижает плацентарный кровоток, усугубляя гипоксию плода

Физиология Надпочечники • Периферическое АД вне анестезии никогда не изменяется при нормальной беременности, однако в середине срока возможно снижение диастолического давления.

Физиология ЖКТ • Желудок и кишечник постепенно смещаются увеличивающейся маткой краниально, ось желудка меняет свое направление от вертикального к горизонтальному • Это ведет к нарастанию внутрижелудочного давления, изменению угла соединения пищевода с желудком, вследствие чего развивается недостаточность пищеводного сфинктера

Физиология ЖКТ • Снижается моторика желудка и его тонус, замедляется эвакуация желудочного содержимого

Физиология ЖКТ • Возрастает активность желудочной секреции кислот, хлоридов, ферментов, утром натощак перед операцией объем содержимого желудка более 25 мл с р. Н ниже 2, 5, т. е. роженицы относятся к группе риска по аспирации

Физиология ЖКТ • Как рвота (активный процесс), так и регургитация (пассивный процесс) могут привести к аспирации желудочного содержимого • Наиболее серьезны последствия аспирации кислого сока, содержащего твердые частицы

Физиология • Частота рвоты в % снижается при правильной подготовке пациенток • Частота регургитации в % возрастает ЖКТ

Физиология ЖКТ • Опасность аспирации практически отсутствует применении регионарной анестезии или в условиях наркоза с ИВЛ через эндотрахеальную трубку с манжеткой • Интубация в сознании у беременных обычно не выполняется в связи с эмоциональной лабильностью пациенток

Физиология ЖКТ • Эндотрахеальная интубация выполняется немедленно после выключения сознания

Физиология ЖКТ • Меры предупреждения регургитации: • обязателен прием Селлика • не оказывать давления на брюшную стенку в период интубации • не использовать положение Тренделенбурга при интубации • избегать масочной вентиляции с положительным давлением до интубации трахеи

Физиология ЖКТ • Прием Селлика, выполненный квалифицированным специалистом технически абсолютно верно (давление на перстневидный хрящ трахеи с усилием 4 кг) не является полной гарантией предупреждения поступления желудочного содержимого в трахею

Физиология ЖКТ • К мерам профилактики относится и предоперационная подготовка при плановых вмешательствах: назначение антацидов для снижения кислотности желудочного сока (цитрат натрия 0, 3 М - 30 мл) за 20 -30 мин до начала индукции • Антациды не снижают риск региргутации

Физиология ЖКТ • Блокаторы Н 2 -рецепторов (фамотидин, ранитидин, циметидин) на ночь и утром для снижения базальной секреции соляной кислоты • Блокаторы Н 2 -рецепторов не снижают риск регургитации

Физиология ЖКТ • Несколько глотков воды за 1 -2 ч до анестезии снижает количество желудочного содержимого (ускорение эвакуации желудочного содержимого? ) • Несколько глотков воды за 1 -2 ч до анестезии не снижают риск рвоты, регургитации

Физиология ЖКТ • Метоклопрамид (церукал) в/в или в/м в дозе 10 мг эффективно усиливает эвакуацию содержимого желудка, повышает тонус пищеводого сфинктера • Метоклопрамид в/в или в/м в дозе 10 мг не снижает риск регургитации

Физиология ЖКТ • Единственным методом гарантирующим предупреждение регургитации является положение Фовлера или «поза космонавта» + «левый полубок» • Критерий гарантии не подъём головного конца на 35 -40 градусов (положение Фовлера), а расположение перстневидного хряща на 5 -10 см выше брюшной стенки

Физиология Печень • Увеличивается время полувыведения всех в/в анестетиков (например, тиопентала - в 2 раза)

Физиология Печень • Уровень холинэстеразы плазмы снижается на 20 -28% в течение 1 триместра и остается сниженным в первые 7 суток после родов, что может привести к удлинению действия сукцинилхолина

Физиология Pancreas • Изменения поджелудочной железы, сопровождающие беременность, обычно не требуют специальных приемов при проведении анестезии, кроме правильной укладки ( «левый полубок» ) на операционном столе

Физиология Почки • Сдавление нижнего отдела аорты ведет • к снижению почечного кровотока • нарушению кровоснабжения нижних конечностей

Физиология Почки • Изменения почек и мочевыводящей системы сопровождающие беременность, обычно не требуют специальных приемов при проведении анестезии, кроме правильной укладки пациентки на операционном столе ( «левый полубок» )

Физиология РАСК • Беременность - относительно гиперкоагулопатическое состояние • Возрастает уровень фибриногена, активность факторов VII, X, XII • Увеличивается количество тромбоцитов до верхней границы нормы

Физиология РАСК • Снижается фибринолитическая активность, что имеет целью смягчить последствия родовой кровопотери

Физиология РАСК • Формула лейкоцитов ( «лейкоцитарная» формула) варьирует, но остается в пределах верхней границы нормы

Физиология РАСК • Дополнительный прием препаратов железа и фолиевой кислоты в течение не менее 4 -8 недель позволяет восстановить нормальные показатели

Физиология • Иммунный статус вариабелен ИКС

Физиология ИКС Метаболизм • В период беременности все метаболические функции претерпевают серьезные изменения

Физиология ИКС Метаболизм • Белковый обмен усиливается для обеспечения субстратов анаболических потребностей и плода

Физиология ИКС Метаболизм • Жировой обмен характеризуется повышением содержания всех липидных фракций крови

Физиология ИКС Метаболизм • Наиболее существенные изменения происходят в углеводном обмене, беременная живет в условиях “дополнительного голодания”

Физиология ИКС Метаболизм • Энергетические потребности плода проявляются, в первую очередь, в увеличении потребления глюкозы • Усиливается секреция инсулина в ответ на выработку глюкозы

Физиология ИКС Метаболизм • Беременные более чувствительны к гипогликемии: • у здорового (вне беременности) человека клинические проявления гипогликемии отмечаются при снижении уровня глюкозы в плазме ниже 2, 2 ммоль/л • у беременных - ниже 3, 3 ммоль/л

Физиология ИКС Метаболизм • Необходимым является определение уровня глюкозы перед началом операции и перед окончанием операции • При уровне глюкозы 2, 2 ммоль/л требуется введение 15 -25 г глюкозы • При уровне глюкозы 3, 3 ммоль/л - 12 -15 г глюкозы

Цели анестезиолога • - Поддержание оптимальных физиологических параметров организма матери • - Поддержание нормального маточно-плацентарного кровотока • - Поддержание нормального кислородообеспечения матери и плода • - Избежание повышения тонуса матки до извлечения плода • - Избежание нежелательных лекарственных влияний на плод и новорожденного

Сердечно-лёгочно-церебральная реанимация у беременной, роженицы, родильницы • Беременная женщина далеко не всегда молода, здорова и жизнерадостна. • Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди беременных от 0, 4 до 4, 1%, частота ОИМ - 1 на 10. 000 родов с летальностью 30%. • Причинами остановки сердца при беременности может стать ТЭЛА, эклампсия, эмболия амниотическими водами, всевозможные бытовые и транспортные травмы, кровотечения и др

Сердечно-лёгочно-церебральная реанимация у беременной, роженицы, родильницы • Принципы реанимации беременной, родильницы, роженицы одинаковы

Сердечно-лёгочно-церебральная реанимация у беременной, роженицы, родильницы • Наличие или отсутствие сознания окликнуть

Сердечно-лёгочно-церебральная реанимация у беременной, роженицы, родильницы • • Наличие и эффективность спонтанного дыхания: экскурсии грудной клетки цвет ногтевого ложа цвет мочки уха

Сердечно-лёгочно-церебральная реанимация у беременной, роженицы, родильницы • Наличие и эффективность сердечных сокращений: • пульсация на сонных артериях

Сердечно-лёгочно-церебральная реанимация у беременной, роженицы, родильницы • При отсутствии дыхания и сердечных сокращений или их неадекватности мероприятия проводятся по обычной схеме “АВС”: • Обеспечивают проходимость дыхательных путей • Закрытый массаж сердца (30) + искусственное дыхание (2) • Положение рук при массаже обычное

Сердечно-лёгочно-церебральная реанимация у беременной, роженицы, родильницы • Необходима возможна более быстрая интубация трахеи (профилактики регургитации !!!) • Помним! В связи с наличием у беременных аортокавальной компрессии венозный возврат к сердцу снижен

Сердечно-лёгочно-церебральная реанимация у беременной, роженицы, родильницы • Для устранения аорто-кавальной компрессии АКК требуется «левый полубок» : • подложить валик под правое бедро для наклона таза на 30 градусов • или сместить беременную матку вручную влево • или приподнять ноги женщины выше уровня туловища

Сердечно-лёгочно-церебральная реанимация у беременной, роженицы, родильницы • При невозможности стабилизации состояния матери, показано экстренное кесарево сечение • Все живые новорожденные были извлечены до 5 мин после остановки сердца, • При удлинении этого интервала риск неврологических осложнений быстро растет • Шансы на успешную реанимацию женщины и ребёнка снижаются

Сердечно-лёгочно-церебральная реанимация у беременной, роженицы, родильницы • Используется адреналин в стандартных дозировках. Необходимо помнить, что адреналин снижает плацентарный кровоток, усугубляя гипоксию плода • Что касается ЭДС, то большинство исследователей подчеркивают отсутствие вредного влияния на плод при использовании разрядов в 300 Дж.

Сердечно-лёгочная реанимация новорожденных • Причины депрессии новорожденного: • 1. Физическое состояние матери: сердечно-сосудистые заболевания, инфекции, почечная недостаточность, диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы…; • 2. Осложнения беременности и родов: эклампсия, перенашивание, ненормальное предлежание, травматичные роды, внутриматочные манипуляции ? ? ? , предлежание плаценты, разрыв плаценты…; • 3. Лекарственная терапия: наркотики, барбитураты, транквилизаторы, ингаляционные анестетики, местные анестетики…; • 4. Факторы плода: недоношенность, врожденные аномалии, сдавление пуповины, внутриматочные инфекции, мекониевая аспирация, неонатальный шок.

Сердечно-лёгочная реанимация новорожденных • Причины, которые могут привести к депрессии новорожденного - резюме: • любая не «норма» матери и плода

Сердечно-лёгочная реанимация новорожденных • • После рождения ребенка должны быть выполнены следующие манипуляции: - аспирация содержимого полости рта и носа спринцовкой (сразу после рождения головки, для профилактики аспирации при первом вдохе); аспирация электроотсосом может способствовать брадикардии в связи со стимуляцией вагусного рефлекса; - поддержание нормальной температуры тела; - офтальмологическая профилактика; - стандартные идентификационные процедуры. В 85 -90% случаев - это весь первоначальный комплекс мер по уходу за новорожденным. В 10 -15% случаев имеет место депрессия новорожденного. Новорожденный оценивается по шкале Апгар на 1 -й и 5 -й минутах после рождения.

Сердечно-лёгочная реанимация новорожденных • Изучаем шкалу Апгар…

СЛР новорожденных • баллы 0 1 2 цвет кожи бледный синюшные конечности розовый, красный дыхание отсутствует медленное, неравномерное хорошее, громкий плач сердцебиение отсутствует менее 120 уд/мин более 120 уд/мин рефлексы отсутствуют легкая гримаса кашляет, чихает, кричит мышечный тонус отсутствует конечности согнуты активно двигает частями тела

Сердечно-лёгочная реанимация новорожденных • • Если при оценке на 1 -й минуте оценка 7 -10 баллов, депрессии нет, терапия не нужна (кроме согревания). При оценке на 1 -й минуте 4 -6 баллов - умеренная депрессия. Действия реаниматолога: - 100% кислород маской или мешком; - стимуляция похлопыванием по ножкам, вытирание кожи мягким полотенцем; - При ЧСС менее 100 в 1 мин, неадекватном дыхании показана вентиляция маской с ППД; - Наблюдение за сердечным ритмом и попытками к самостоятельному дыханию. Недопустимы с целью стимуляции: шлепки ладонью ? ? ? , обливание холодной водой ? ? ? , чередование холодной ? ? ? и горячих ванн, сгибание ног в тазобедренных суставах ? ? ? , “выдавливание” содержимого трахеи, растяжение анального сфинктера, чрезмерное ? ? ? растирание спины.

Сердечно-лёгочная реанимация новорожденных • Если сумма баллов на 1 -й минуте 0 -3 балла - это признак глубокой депрессии или остановки сердца. Если 2 -3 минутная вентиляция 100% кислородом с перемежающимся положительным давлением не дала эффекта, должна быть предпринята попытка ларингоскопии с отсасыванием содержимого и интубацией трахеи и закрытый массаж сердца. Для правильного выполнения массажа грудная клетка обхватывается двумя руками, большие пальцы располагаются на середине грудины, глубина сжатия на 2/3 до позвоночника, частота 100 -200 в 1 мин. Для облегчения интубации иногда приходится подкладывать валик под плечики, т. к. имеется значительный отек тканей в области затылка. В связи с риском развития брадикардии, не показано отсасывание желудочного содержимого, за исключением случаев острого расширения желудка при проведении масочной ИВЛ.

Сердечно-лёгочная реанимация новорожденных • Лекарственная терапия. • Гидрокарбонат натрия в дозе 2 ммоль/кг вводится однократно после налаживания адекватной вентиляции. Повторные дозы - только под контролем КОС. • Глюкоза 2 г/кг в/в однократно, затем 5 -8 мг/кг/мин. Ребенок с тяжелой родовой гипоксемией чаще гипогликемичен за счет высокого уровня катехоламинов во время родов. • Адреналин 0, 05 мг/кг: такая высокая доза может понадобиться при метаболическом ацидозе с гипотензией, брадикардией. • Налоксон - 0, 01 мг/кг в/в применяется для устранения депрессии, вызванной наркотиками.

Сердечно-лёгочная реанимация новорожденных • Неонатальный шок (НШ) • Остро развившаяся гипотензия после рождения ребенка, связанная, очевидно, с гиповолемией. Основная проблема - мониторинг артериального давления. Возможно 2 варианта: инвазивное измерение АД и допплерография. АД сист. у новорожденного колеблется от 45 мм рт. ст. у недоношенных с массой тела 1000 г до 60 -70 мм рт. ст. у доношенного здорового ребенка. • Факторы риска развития НШ: вес при рождении менее 2500 г, сепсис у матери, многоплодие, выпадение пуповины, кровотечение у матери. • Клиника: бледность кожных покровов, тахикардия более 175 в 1 мин, снижение АД сист. , сниженное мочеотделение менее 1 мл/кг/ч в течение первых часов жизни. • Лечение: свежая гепаринизированная кровь из плаценты 20 мл/кг; свежая цельная кровь взрослых 20 мл/кг, СЗП 20 мл/кг, 5% альбумин 1 мл/кг; рингер-лактат или полунормальный физиологический раствор 20 мл/кг с 5% глюкозой пополам или без нее.

Кесарево сечение Анестезия • • • Факторы риска при обезболивании операции кесарева сечения: - возраст матери более 25 лет; - число родов в анамнезе более 1; - осложнения предшествовавших и текущей беременности; - применение общей анестезии в прошлом хотя бы 1 раз; - недостаточный опыт анестезиолога и среднего персонала. Наиболее частые причины смерти при операции по данным мировой литературы; - тромбоэмболия легочной артерии; - гипертензионные заболевания и осложнения; - осложнения анестезии; - кровотечения.

Кесарево сечение Анестезия • Предупреждение материнской смертности, связанной с анестезией

Кесарево сечение Анестезия 1. Трудная и неудачная интубация. • По приблизительным подсчетам трудная интубация встречается в 1 случае на 300 наркозов. • Необходимо помнить, что сложная интубация может быть прогнозирована при рутинном осмотре беременных

Кесарево сечение Анестезия Трудная интубация. Основные тесты при осмотре: • - у пациентки, сидящей перед врачом, с полностью открытым ртом и высунутым языком, должна быть видна задняя стенка глотки; • - расстояние между верхними и нижними резцами при открытом рте должно быть не менее 5 см (3 поперечных пальца пациентки); • - возможность выдвинуть нижнюю челюсть так, чтобы верхние и нижние резцы находились на одной линии; • - при удерживании задней поверхности шеи должно быть возможным разгибание на 90 градусов; • - вес тела более 100 кг; • - необходимо помнить, что при преэклампсии, жидкостной перегрузке, инфекции ВДП высок риск отека гортани.

Кесарево сечение Анестезия • Основная причина, по которой трудная интубация становится причиной смерти, - уверенность анестезиолога (независимо от опыта работы) в том, что интубация должна быть выполнена любой ценой. • если две попытки были безуспешны, вряд ли следующая будет удачной интубация не самоцель, важно не тратить время на повторные попытки • Необходимо обеспечить оксигенацию: если возможно - через маску 100% кислородом, сохраняя давление на перстневидный хрящ; если это невозможно - наладить транстрахеальную вентиляцию через иглу путем крикотиреостомии.

Кесарево сечение Анестезия • Далее необходимо решить вопрос о срочности операции • Если не требуется экстренная операция, женщину поворачивают на бок и пробуждают

Кесарево сечение Анестезия • Если операция необходимо, то обеспечивают вентиляцию: • Ларингеальная маска • Транстрахеально • Лицевая маска

Кесарево сечение Анестезия • Возможен переход к регионарной анестезии, однако в условиях операционного стресса возможно осложнение при пункции перидурального пространства, при котором может оказаться необходимой ИВЛ.

Кесарево сечение Анестезия • Крайний вариант: • выполнение кесарева сечения под местной инфильтрационной анестезией + медикаментозная поддержка (кетамин в субнаркотических дозах)

Кесарево сечение Анестезия • При удачной интубации необходимо тщательно проверить положение трубки: • с помощью анализа углекислоты в выдыхаемом воздухе • при невыполнимости данного метода - тщательной аускультацией обоих легких и области желудка

Кесарево сечение Анестезия • Контроль вдуванием в трубку с оценкой экскурсии лёгких у беременных молоинформативен • Проходимость трубки проверяется: • свободное поступление в обоих направлениях газовой смеси • мягкий буж • При малейшем сомнении трубка должна быть удалена

Кесарево сечение Анестезия 2. Аспирация желудочного содержимого. • Физиологические изменения организма беременной ведут к высокой опасности аспирации желудочного содержимого • Риск увеличивается при трудной интубации.

Кесарево сечение Анестезия • Способы снижения риска аспирации и регургитации делятся на: • фармакологические (антагонисты Н 2 -гистаминовых рецепторов, антациды, метоклопрамид) • физические (прием Селлика)

Кесарево сечение Анестезия 3. Регионарная анестезия. • В целом регионарная анестезия - метод более безопасный для женщины, чем наркоз ? ? ? . • Однако и при этих методиках отмечаются летальные исходы, связанные, прежде всего, с развитием высокого спинального блока при выполнении ПА. • Самый простой способ профилактики данного осложнения: дробное введение повторных доз анестетика, не превышающих дозу для СМА, практически не рекомендуется вводить более 3 мл анестетика одномоментно.

Кесарево сечение Анестезия • Другая опасность регионарных методик - гипотония, особенно на фоне скрытой и явной гиповолемии. Профилактика - адекватная инфузионная ? ? ? поддержка коллоидами ? ? ? и кристаллоидами ? ? ? . • Важно предупреждать аорто-кавальную компрессию положением на операционном столе. При развившейся гипотонии препаратом выбора остается эфедрин.

Кесарево сечение Анестезия 4. Ошибки послеоперационного ведения. • Имеются сведения о летальных исходах после операций при развитии рекураризации. До перевода пациентки из операционной необходимо убедиться в адекватном восстановлении нейро-мышечной проводимости: любые признаки мышечной слабости, пульсации трахеи, мышечных подергиваний, изменения характера вдоха (стридор) должны рассматриваться как свидетельство неадекватной реверсии.

Кесарево сечение Анестезия • Недостаточное наблюдение за роженицей в палате может привести к смерти от обструкции дыхательных путей, кровотечения, аспирации желудочного содержимого. Тщательное наблюдение должно продолжаться не менее 24 после анестезии.

Кесарево сечение Анестезия 1. Подготовка к операции. Прекращение приема пищи перед плановой операцией за 6 ? ? ? часов. Премедикация направлена на профилактику регургитации и аспирации: - ранитидин 150 мг внутрь или циметидин 400 мг внутрь (или 300 мг в/м) за 12 ч до операции, повторно - за 1 -3 ч до операции ? ? ? ; • - метоклопрамид 10 мг за 1, 5 ч до индукции внутрь, в экстренных случаях 10 мг в/в за 10 -20 мин ? ? ? ; • - 0, 3 М цитрат натрия внутрь за 30 мин до операции ? ? ? . • При отсутствии сопутствующей патологии, которую нужно корригировать, никакой другой премедикации не требуется. • •

Кесарево сечение Анестезия • Приём Селлика • Преоксигенация в течение 3 мин, точное определение положения перстневидного хряща. Давление осуществляется двумя руками: одна под шеей, 1 -3 пальцы другой руки прижимают хрящ спереди, сила примерно 4 КГ. Ошибки: давление на щитовидный хрящ, что затрудняет ларингоскопию, сдавление сонных артерий, недостаточная компрессия. Прием Селлика выполняют сразу после выключения сознания.

Кесарево сечение Анестезия • Вводный наркоз: тиопентал-натрия 3 -5 мг/кг ? ? ? или кетамин 2 мг/кг. При гипертензии возможно сочетание тиопентала ? ? ? с малыми дозами кетамина (0, 25 -0, 5 мг/кг).

Кесарево сечение Анестезия • При исходной гипертензии обязательно предварительное введение фентанила 5 мкг/кг или альфентанила 10 -15 мкг/кг для предупреждения гипертензии ? ? ? .

Кесарево сечение Анестезия • Идеальный препарат для интубации - сукцинилхолин, т. к. при неудачной интубации возможно быстро раздышать больную.

Кесарево сечение Анестезия 2. Индукция в наркоз. • Инфузия кристаллоидов через канюлю большого диаметра. Положение - на спине с валиком под правым боком, положение головы - поза человека, “вдыхающего утреннюю свежесть”.

Кесарево сечение Анестезия • Анестезиолог должен быть всегда готов к неудачной интубации и иметь схему действий при данном осложнении

Кесарево сечение Анестезия • Необходимо помнить, что кесарево сечение может быть выполнено при сохраненном спонтанном дыхании, однако в связи с опасностью аспирации в этом случае давление на перстневидный хрящ проводится постоянно? ? ? .

Кесарево сечение Анестезия 3. Поддержание анестезии • В большинстве развитых стран поддержание анестезии проводится ингаляционными анестетиками, чаще всего закисью азота с кислородом в соотношении 1: 1 (“Энтонокс”) с добавлением энфлюрана, изофлюрана, галотана ? ? ? ; • после родоразрешения ? ? ? анальгезия дополняется наркотическими анальгетиками

Кесарево сечение Анестезия Регионарная анестезия • ЭА и СМА ? ? ? являются в настоящее время методом выбора ? ? ? при операции кесарева сечения ? ? ? • Особенности: обязательная инфузия 1000 мл растворов ? ? ? до начала анестезии, наличие эфедрина для купирования нежелательных реакций, это единственный симпатомиметик, не имеющий побочного влияния на плацентарный кровоток. • Уровень блока: Т 4 - S 4? ? ? • Доза анестетиков: 0, 5% бупивакаин ? ? ? (простой) 14 -25 мл для ПА и 0, 5% бупивакаин ? ? ? (гипербарический) - 2 -2, 5 мл для СМА. • Наиболее тяжелым осложнением считается слишком высокий блок. • Вместо бупивакаина возможно применение 2% лидокаина с адреналином ? ? ? .

Кесарево сечение Анестезия • Смотрим видео Эпидуральная анестезия…