Анестезия в гериатрии • A. B. Kuznetsov, Ph. D, Tutor, the Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, the Faculty of Doctors Advanced Training Nizhny Novgorod State Medical Academy, Minin and Pozhasry Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603 005; e-mail: nizhgmakair 79875428609@yandex. ru tel: +79875428609
Раздел 6. Дополнительные дисциплины. Модуль 2. Тема 6. 4. Вопросы геронтологии
Анестезия в гериатрии Асс. КАи. Р ФПКВ к. м. н. Кузнецов Александр Борисович Нижний Новгород 2013
Определение • Человеческий организм – сложная биологическая иерархическая саморегулирующаяся система, способная к самопрозводству в ограниченный временной период – «венец творения»
Определение • Жизненно важные органы и системы: • в детском возрасте ещё несовершенны • в старческом возрасте уже несовершенны
Определение • Геронтология (от греч. geron, родительный падеж gerontos старик и. . . логия наука), раздел медико биологической науки, изучающий явления старения живых организмов, в том числе и человека БРЭ 2001 -2007
Определение Составные части геронтологии: • Гериатрия учение об особенностях болезней • Герогигиена учение о гигиене • Геронтопсихология учение о психологических особенностях БРЭ 2001 -2007
Возрастные критерии Древняя Греция Гиппократ насчитывал десять периодов жизни человека, которые связывал с перестройкой организма. Эти периоды он объединил в четыре фазы: • детство (до 14 лет) • зрелость (15 42 года) • старость (43 63 года) • долголетие (старше 63 лет) ВОЗ, 2012
Возрастные критерии Древний Рим Основы гериатрии, герогигиены, геронтопсихологии вошли в практику медицины Древней Греции, Древнего Рима: • В Древнем Риме, видимо, жили дольше • Периоды жизни выделялись в соответствии с изменением общественного положения индивида ВОЗ, 2012
Возрастные критерии Древний Рим Общественное положение: • отрочество (до 17 лет, получение тоги взрослого) • молодость (до 46 лет, увольнение с военной службы и переход в старший разряд центуриев) • преклонный возраст (до 60 лет, прекращение общественной деятельности) • старость (более 60 лет) ВОЗ, 2012
Возрастные критерии Средние века Учение об этапы возрастного развития – этагенеза: • aetas греч. – возраст + • genesis греч. – формирование, развитие Деев А. , 2010
Возрастные критерии Средние века Этагенез
Возрастные критерии Современное состояние вопроса ДНК: увеличивается жесткость = хрупкость = ломкость = разрушение Теории старения: • Теломерная (теломеры хромосом) • Редусомная (гипотетические короткие перихромосомные линейные ДНК ) • Бромдезоксиуридиновая (встраивание в ДНК ) • Свободнорадикальная (повреждение митохондрий) • Поперечных сшивок (гликотоксинов) Деев А. , 2006
Возрастные критерии Всемирной организации здравоохранения • Общепринятых биологических критериев старческого возраста не существует • Определения Всемирной организации здравоохранения подвергаются коррекции ВОЗ, 2012
Возрастные критерии Всемирной организации здравоохранения Возраст: • 25 44 лет молодой • 44 60 лет средний • 60 75 лет пожилой • 75 90 лет – старческий • более 90 долгожители ВОЗ, 2012
Возрастные критерии Всемирной организации здравоохранения Старость в развитых странах: • старческий возраст = пенсия + отсутствие активной деятельности для получения дополнительных доходов ВОЗ, 2012
Социология ВОЗ 2012 • К 2040 году 65 лет и старше: 25 30% населения
Социология ВОЗ 2012 • К 2040 году 65 лет и старше: на лечение будет из расходовано более 50% бюджета здравоохранения
Социология ВОЗ 2012 • К 2040 году 65 лет и старше: 50% потребуется хирургическая операция
Социология ВОЗ 2012 К 2040 году 65 лет и старше: риск периоперационной смерти возрастёт трехкратно •
Особенности ВОЗ 2012 • Анатомические • Физиологические • Морфологические Долина О. В. , 2009
Особенности Препараты для анестезии и миорелаксации • Фармакокинетика • Фармакодинамика Долина О. В. , 2009
Особенности ВОЗ 2012 • Наличие 3 5 хронических сопутствующих заболеваний различных, в том числе жизненно важных органов и систем не является чем то эксклюзивным, скорее, как это не печально, правилом…
Особенности КАи. Р ММА им. И. М. Сеченова В РФ на рубеже XX-XXI веков вопросы • анестезиологии • реаниматологии • интенсивной терапии активно изучались сотрудниками кафедры анестезиологии и реаниматологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова Долина О. А. , 2009
Особенности КАи. Р ММА им. И. М. Сеченова Долина Ольга Анатольевна • доктор медицинских наук • профессор • заслуженный деятель науки Российской Федерации • член-корреспондент РАЕН
Особенности КАи. Р ММА им. И. М. Сеченова •
Особенности КАи. Р ММА им. И. М. Сеченова Долина Ольга Анатольевна Член редакционной коллегии
Особенности КАи. Р ММА им. И. М. Сеченова Анестезиология и реаниматология: учебник для вузов / Под ред. О. А. Долиной. - 4 -е изд. , перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 576 с. : ил.
Особенности Высокий риск декомпенсации функции жизненно важных органов/систем по основному и сопутствующим заболеваниям требует: • тщательного предоперационного обследования • знания закономерностей процесса старения • знания особенностей организма на разных этапах старения Долина О. А. , 2009
Особенности Атеросклероз Атеросклеротическая бляшка: • ниже – недокровоток • выше - сладж
Особенности Атеросклероз • • Атеросклероз церебральных сосудов Атеросклероз коронарных сосудов Атеросклероз магистральных сосудов Атеросклеротический кардиосклероз Хороненко В. Э. , 2009
Особенности Артерии
Особенности Артерии Снижение эластичности артерий: • повышение постнагрузки • увеличение диастолического артериального давления • гипертрофия левого желудочка Хороненко В. Э. , 2009
Особенности Вены •
Особенности Вены Хрупкость стенок периферических вен: • Катетеризация технически затруднена • Легко разрываются при переливании растворов Долина О. А. , 2009
Особенности Сердце
Особенности Сердце • Гипертрофия стенки левого желудочка происходит за счет уменьшения объема его полости Долина О. А. , 2009
Особенности Сердце Повышение тонуса блуждающего нерва + снижение чувствительности адрено рецепторов = урежение частоты сердечных сокращений Долина О. А. , 2009
Особенности Сердце Повышение риска аритмий: • Фиброз элементов проводящей системы сердца • Гибель клеток синусового узла Долина О. А. , 2009
Особенности Сердце • После 50 лет максимальная нормальная частота сердечных сокращений (80) каждый год снижается приблизительно на один удар/мин Долина О. А. , 2009
Особенности Сердце • Сниженный сердечный резерв = выраженное снижение артериального давления во время индукции в анестезию Долина О. А. , 2009
Особенности Сердце Удлиненное время циркуляции крови: • замедление действия внутривенных анестетиков • ускорение действия ингаляционных анестетиков Добрушина О. Р. , 2010
Особенности Сердце Как у детей младшего возраста, снижена реакция частоты сердечных сокращений в ответ на: • гиповолемию • артериальную гипотонию • гипоксию Долина О. А. , 2009
Особенности Дыхание
Особенности Дыхание
Особенности Дыхание • Эмфизема и эмфизематозноподобные изменения в лёгких • Фиброз и фиброзоподобные изменения в лёгких (пневмосклероз) Долина О. А. , 2009
Особенности Дыхание • Масочную вентиляцию может затруднить отсутствие зубов Долина О. А. , 2009
Особенности Дыхание Интубацию трахеи может затруднить • артрит височно нижнечелюстных суставов • суставов шейного отдела позвоночника Долина О. А. , 2009
Особенности Дыхание • Отсутствие верхних зубов улучшает визуализацию голосовых связок во время ларингоскопии Долина О. А. , 2009
Особенности Дыхание • Возрастное снижение защитных гортанных рефлексов увеличивает риск аспирационной пневмонии • После операции часто развивается дыхательная недостаточность Долина О. А. , 2009
Особенности Почки •
Особенности Почки Снижается почечный кровоток Долина О. А. , 2009
Особенности Почки Снижается масса почек: • число клубочков • длина канальцев Долина О. А. , 2009
Особенности Почки Снижается функция почек: • скорость клубочковой фильтрации • клиренс креатинина Долина О. А. , 2009
Особенности Почки Уровень креатинина в плазме не изменяется: • уменьшается мышечная масса • уменьшается выработка креатинина Долина О. А. , 2009
Особенности Почки Нарушения реабсорбции Na + разведения мочи + концентрации мочи = • дегидратация • гипергидратация Долина О. А. , 2009
Особенности Почки Резюме • Повышенный уровень креатинина плазмы = повышенный риск послеоперационной острой почечной недостаточности Долина О. А. , 2009
Особенности ОЦК
Особенности ОЦК • Тщательного планировать инфузионную терапию !!! • Объём инфузий уменьшать на 25% 50% 75% Долина О. А. , 2009
Особенности Печень
Особенности Печень Снижаются: • Печёночный кровоток • Масса печени Долина О. А. , 2009
Особенности Печень Резюме • Нарушения печёночного кровотока + всех функций печени = повышенный риск послеоперационной печёночной недостаточности Долина О. А. , 2009
Особенности Печень Резюме Функции • Депонирующие • пополнение и хранение (депо) быстро мобилизуемых энергетических резервов - гликоген • пополнение и хранение (депо) витамина А • пополнение и хранение (депо) витамина D • пополнение и хранение (депо) витамина В 12 • пополнение и хранение (депо) катионов железа (ферритин) • пополнение и хранение (депо) катионов меди • пополнение и хранение (депо) кобальта
Особенности Печень Резюме Функции • Депонирующие (окончание? . . ) • пополнение и хранение (депонирование) крови - до 20% объёма циркулирующей крови (ОЦК) может быть «выброшено» в общее сосудистое русло при кровопотере или шоке за счёт сужения сосудов, кровоснабжающих печень
Особенности Печень Резюме Функции
Особенности Печень Резюме Функции • Дезинтоксикационные (у плода) • дезинтоксикационная функция печени плода незначительна, поскольку её роль выполняет плацента • Детоксикационные • обезвреживание различных чужеродных веществ (ксенобиотиков: аллергенов, ядов, токсинов) путём превращения их в безвредные или менее токсичные • обезвреживание избытков гормонов
Особенности Печень Резюме Функции • Детоксикационные (окончание? . . ) • обезвреживание избытков медиаторов • обезвреживание избытков витаминов • обезвреживание и удаление из организма токсичных промежуточных и конечных продуктов обмена веществ: -аммиак -фенол -этанол -ацетон -кетоновые кислоты…
Особенности Печень Резюме Функции Кроветворные (у плода) продукция альбуминов продукция альфа-глобулинов продукция бета-глобулинов продукция транспортных белков для различных гормонов продукция транспортых белков для различных витаминов • продукция белков свёртывающей системы крови • продукция белков антисвёртывающей систем крови • • •
Особенности Печень Резюме Функции • • • Метаболические метаболизм ретинола, аксерофтола (витамин А) метаболизм тиамина (витамин В 1) метаболизм рибофлавина (витамин В 2) метаболизм никотиновой кислоты (витамин В 3 или РР) метаболизм холина ( «витамин» В 4) метаболизм пантотеновой кислоты (витамин В 5) метаболизм пиридоксина (витамин В 6) метаболизм биотина (витамин В 7)
Особенности Печень Резюме Функции • • Метаболические (продолжение) метаболизм инозитопа ( «витамин» В 8) метаболизм фолиевой кислоты (витамин В 9) метаболизм парааминобензойной кислоты ( «витамин» В 10) метаболизм левокарнитина (витамин В 11) метаболизм цианкобаламина (витамин В 12) метаболизм оротовой кислоты + урацилкарбоновой кислоты (витамин В 13) метаболизм пирроло-хинолин-хинона (витамин В 14)
Особенности Печень Резюме Функции Метаболические (продолжение) метаболизм пангамовой кислоты (витамин В 15) метаболизм диметилглицина ( «витамин» В 16) метаболизм лаетраля (витамин В 17) метаболизм аскорбиновой кислоты (витамин С) метаболизм холекальциферола + эргокальциферол (витамин D) • метаболизм токоферола + токотриенола (витамин Е) • метаболизм 2 -метил-1, 4 -нафтохинога (витамин К 1) • • •
Особенности Печень Резюме Функции • Метаболические (окончание? . . ) • метаболизм менахинона и менатетренона (витамин К 2) • метаболизм 2 -метил-1, 4 -нафтохинона ( «витамин» К 3) • метаболизм 2 -метил-1, 4 -нафтогидрохинона ( «витамин» К 4) • метаболизм 2 -метил-4 -амино-1 -нафтогидрохинона ( «витамин» К 5) • метаболизм 2 -метил-1, 4 -диаминонафтохинона ( «витамин» К 6) • метаболизм 3 -метил-4 -амино-1 -нафтогидрохинона ( «витамин» К 7)
Особенности Печень Резюме Функции • Пищеварительные • обеспечение энергетических потребностей организма глюкозой • конвертация различных источников энергии в глюкозу (глюконеогенез): -свободные жирные кислоты -аминокислоты -глицерин -молочная кислота…
Особенности Печень Резюме Функции • Пищеварительные (окончание? . . . ) • продукция гормонов и ферментов, которые активно участвуют в преобразовании пищи в 12 -перстной кишке и прочих отделах тонкого кишечника • продукция желчи
Особенности Печень Резюме Функции • • Регуляторные регуляция липидного обмена регуляция углеводного обмена регуляция белкового обмена
Особенности Печень Резюме Функции • • • Синтезирующие синтез желчных кислот синтез билирубина синтез холестерина, его эфиров синтез липидов синтез фосфолипидов синтез липопротеидов синтез желчных кислот синтез билирубина синтез гормонов и ферментов
Особенности Печень Резюме Функции • Экскреторные • удаление менее токсичных или легче удаляемых из организма соединений после обезвреживания различных чужеродных веществ (ксенобиотиков: аллергенов, ядов, токсинов) • удаление обезвреженных избытков гормонов • удаление обезвреженных избытков медиаторов • удаление обезвреженных избытков витаминов
Особенности Печень Резюме Функции • Экскреторные (окончание? . . ) • удаление обезвреженных токсичных промежуточных и конечных продуктов обмена веществ: аммиак, фенол, этанол, ацетон, кетоновые кислот и др. • удаление (выведение) желчи Кто сосчитает все функции печени, может немедленно отправляться за Нобелевской премией
Особенности ЖКТ(ПВТ)
Особенности ЖКТ • р. Н желудочного содержимого повышается • эвакуация из желудка замедляется • пассаж химуса замедляется (запоры) Долина О. А. , 2009
Особенности ЖКТ • Наиболее существенные сдвиги в водно электролитном обмене, метаболическом статусе у пациентов с обтурационной кишечной непроходимостью Долина О. А. , 2009
Особенности ЖКТ • Острая кишечная непроходимость • ОКН + дефицит ОЦК = преренальная почечная недостаточность Киреев С. С. , 2010
Особенности ЦНС
Особенности ЦНС • Снижение мозгового кровотока: • масса мозга уменьшается • число нейронов уменьшается (особенно в коре головного мозга) Долина О. А. , 2009
Особенности ЦНС • Снижение синтеза трансмиттеров: • замедление скорости проведения нервных импульсов • дегенерация периферических нервных клеток • атрофия скелетной мускулатуры Долина О. А. , 2009
Особенности ЦНС • При эпидуральной анестезии: • анестетик распространяется преимущественно краниально • вызывает более короткую анальгезию и моторную блокаду Долина О. А. , 2009
Особенности ЦНС • Напротив, при субарахноидальном введении местные анестетики оказывают более длительное действие Долина О. А. , 2009
Особенности ЦНС • Пробуждение после общей анестезии: замедленно, особенно при исходной дезориентации перед операцией Долина О. А. , 2009
Особенности ЦНС После операции у половины и более: • Дезориентация в обстановке, времени • Спутанность сознания различной степени выраженности Долина О. А. , 2009
Особенности ЦНС Потребность в анестетиках снижается: • местных • общих Долина О. А. , 2009
Особенности Кожа •
Особенности Кожа атрофируется, повышен риск повреждения • клейкой лентой • пластиной электрокоагулятора • электродами для электрокардиографии Долина О. А. , 2009
Особенности Суставы
Особенности Суставы При артритах затруднена укладка на операционном столе: • Литотомическое положение • Положение для выполнения спинномозговой анестезии Долина О. А. , 2009
Особенности Резюме Сердечно сосудистая система: • • Атеросклероз ИБС Гипертоническая болезнь Сердечная недостаточность Аритмии Аортальный стеноз Сердечная недостаточность Хороненко В. Э. , 2009
Особенности Резюме Система дыхания: • Эмфизема лёгких • Пневмосклекроз (пневмофиброз) • Хронический бронхит • Пневмония • Рак легкого • Туберкулез Долина О. А. , 2009
Особенности Резюме ЖКТ: • • • Гастрит Гастродуоденит Энтерит Колит Геморрой Опухолевые заболевания дистальных отделов Долина О. А. , 2009 Хороненко В. Э. , 2009
Особенности Резюме Почки: • Диабетическая нефропатия • Нефропатия, обусловленная артериальной гипертонией • Обструкция мочевыводящих путей, обусловленная гипертрофией предстательной железы Долина О. А. , 2009
Особенности действия лекарственных препаратов • Фармакокинетика = зависимость между дозой препарата и его концентрацией в плазме • Фармакодинамика = зависимость между концентрацией препарата в плазме и его клиническим эффектом БРЭ, 2001 -2007
Особенности действия лекарственных препаратов фармакокинетика = доза ↔ концентрация ↔ клиника = фармакодинамика БРЭ, 2001 -2007
Особенности действия лекарственных препаратов • Уменьшается объем распределения для водорастворимых препаратов, что приводит к увеличению их концентрации в плазме Долина О. А. , 2009
Особенности действия лекарственных препаратов • Увеличивается объем распределения для жирорастворимых препаратов, что приводит к снижению их концентрации в плазме Долина О. А. , 2009
Особенности действия лекарственных препаратов Увеличивается продолжительность действия препаратов, чья биотрансформация зависит от: • печеночного клиренса • почечного клиренса Долина О. А. , 2009
Особенности действия лекарственных препаратов Снижается концентрация альбумина плазмы = нарушение связывания лекарственных препаратов преимущественно с кислой реакцией: • барбитураты • опиоиды • бензодиазепины Долина О. А. , 2009
Особенности действия лекарственных препаратов Части препаратов, связанные с альбумином: • не могут взаимодействовать с рецепторами органов-мишеней • не подвергаются метаболической деградации и экскреции Долина О. А. , 2009
Особенности действия лекарственных препаратов • Относительно возрастает количество действующего на рецепторы препарата Долина О. А. , 2009
Особенности действия лекарственных препаратов • α гликопротеин плазмы= связывание (транспорт) препаратов со щёлочной реакцией Долина О. А. , 2009
Особенности действия лекарственных препаратов • альбумин плазмы = связываение (транспорт) препаратов с кислой реакцией Долина О. А. , 2009
Особенности действия лекарственных препаратов Резюме • Основное влияние старения на фармакокинетику и фармакодинамику: уменьшение потребности в анестетиках Долина О. А. , 2009
Особенности подготовки к операции Для предоперационной оценки состояния анестезиолог может использовать: • стандартный подход (сбор анамнеза и физикальное обследование) • ознакомление с предварительно заполненным опросником Долина О. А. , 2009
Особенности подготовки к операции • Стандарты в периоперационном периоде (в том числе в отношении лабораторных исследований) при амбулаторных вмешательствах): не ниже, чем у госпитализированных больных Долина О. А. , 2009
Особенности подготовки к операции • Многочисленные исследования показали, что с помощью сбора анамнеза и физикального обследования выявить заболевание легче, чем используя набор стандартных лабораторных тестов Долина О. А. , 2009
Особенности подготовки к операции Тип кровообращения: • гипердинамический • гиподинамический Хороненко В. Э. , 2009
Особенности подготовки к операции • Выяснить тип кровообращения можно анамнестически: какие ощущения при быстром подъёме на второй третий этаж Хороненко В. Э. , 2009
Особенности подготовки к операции Гипердинамический тип Предоперационная физическая нагрузка сопровождается повышением эффективности работы левого желудочка за счёт: • тахикардии • увеличения минутного объема кровообращения • общего периферического сопротивления • систолического артериального давления до гипертонического криза Малышев В. Д. , 1985 Хороненко В. Э. , 2009
Особенности подготовки к операции Гиподинамический тип Предоперационная физическая нагрузка не сопровождается • повышением эффективности работы левого желудочка • вызывает артериальную гипотонию до потери сознания (обморок) Малышев В. Д. , 1985 Хороненко В. Э. , 2009
Особенности анестезии • Быстрое восстановление психомоторных функций является важнейшей конечной задачей анестезии в целом Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Премедикация • Наиболее эффективной премедикацией является полноценная беседа анестезиолога с больным перед операцией Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Премедикация: • Исключить седативные препараты (по возможности) • Использовать препараты короткого действия (на операционном столе): фентанил в/в мидазолам в/в Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии До вводного наркоза обеспечение постоянного мониторного наблюдения как минимум: • частота дыхания • электрокардиограмма • частота пульса • артериальное давление • температура Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии При неудовлетворительных показателях ex consilio решается вопрос о получении расчётных показателей, дополнительных исследованиях: • минутный объём дыхания • паттерны (рисунки) дыхания • комплаенс (податливость) лёгких • показатели газов крови • объём циркулирующей крови • минутный объем кровообращения Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии • При неудовлетворительных показателях (плановые операции) также ex consilio решается вопрос об отмене операции, анестезии
Особенности анестезии При неудовлетворительных показателях (экстренные операции) также ex consilio решается вопрос о: • риске летального исхода • принципиальной возможности проведения анестезии Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Ингаляционные анестетики: • Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ингаляционных анестетиков снижается на 4% каждые 10 лет после достижения возраста 40 лет • Например, минимальная альвеолярная концентрация галотана в 80 лет составит 0, 65 (0, 77 - [0, 77 х 4% х 4]) Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии • Сниженный сердечный выброс: ускоряет наркотический эффект • Выраженное нарушение вентиляционно перфузионных отношений: замедляет наркотический эффект Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии • Ингаляционные анестетики: • выраженное снижение сократимости миокарда • тенденция увеличивать частоту сердечных сокращений ослабляется (изофлюран, энфлюран) Хороненко В. Э. , 2009
Особенности анестезии Гемодинамические эффекты изофлюрана: • снижение сердечного выброса • уменьшение частоты сердечных сокращений Хороненко В. Э. , 2009
Особенности анестезии • Пробуждение после ингаляционной анестезии замедлено вследствие увеличения объема распределения, обусловленного повышенным содержанием жира в организме Хороненко В. Э. , 2009
Особенности анестезии • Ухудшение функции печени приводит к замедлению метаболической деградации, что особенно актуально при использовании галотана или уменьшении интенсивности газообмена в легких Хороненко В. Э. , 2009
Особенности анестезии • Длительная ингаляция энфлюрана замедляет пробуждение, поэтому его не рекомендуют использовать при операциях продолжительностью более 2 часов Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Наиболее быстрое пробуждение (низкий коэффициент распределения кровь/газ): • Десфлюран • Севофлюран Хороненко В. Э. , 2009
Особенности анестезии Неингаляционные анестетики •
Особенности анестезии Тиопентал натрия • В 80 лет доза тиопентала для индукции анестезии более чем в 2 раза ниже, чем в 20 лет… Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Тиопентал натрия • …одной из причин такого эффекта является плавное снижение пиковой концентрации в плазме из-за более медленного перераспределения… Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Тиопентал натрия …снижение потребности в тиопентале обусловлено изменениями: • фармакокинетики (доза ↔ концентрация) • фармакодинамики (концентрация ↔ клиника) Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Опиоиды • Потребность в опиоидах снижена в основном из за фармакокинетических (доза ↔ концентрация) факторов: -снижение начального объема распределения -удлинение периода полувыведения Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Опиоиды • В меньшей степени снижение потребности в опиоидах обусловлено фармакодинамическими (концентрация ↔ клиника) факторами повышенной чувствительностью головного мозга к опиоидам Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Диазепам • Препараты диазепама накапливается в жировых депо, поэтому его объем распределения увеличивается, а элиминация замедляется • Период полувыведения диазепама может достигать 36 часов и более, поэтому его применение приводит к спутанности сознания до несколько суток Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Мидозалам • При низких значениях р. Н (кислая среда) мидазолам является водорастворимым препаратом • При физиологических значениях р. Н становится жирорастворимым = фармакокинетика аналогично диазепаму. • Вне зависимости от фармакокинетики, с возрастом повышается фармакодинамическая чувствительность к мидазоламу Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Лоразепам • Растворяется в жирах хуже, чем диазепам • Возраст не оказывает существенного влияния на его период полувыведения и, следовательно, длительность действия • Тем не менее, фармакодинамические факторы могут играть немалую роль применении лоразепама Долина О. А. , 2002
Особенности анестезии Пропофол • Учитывать тип кровообращения: гипердинамический (допустимо) гиподинамический (исключить!) • При плановых операциях тип кровообращения распределяются приблизительно поровну • При экстренных операциях преобладает гиподинамический тип Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Пропофол: для вводного и основного наркоза при гипердинамическом типе закономерно снижение артериального давления: • уменьшение сердечного выброса • уменьшение частоты сердечных сокращений (ваготония) Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии • Ваготония обусловила специфическую особенность пропофола – отсутствие компенсаторной тахикардии в ответ на снижение артериального давления Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Пропофол = уменьшение сердечного выброса = артериальная гипотония: • ваготония на фоне нарушенного венозного возврата • прямое действие на инотропную функцию сердца • снижение общего периферического сопротивления сосудов Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Мышечные релаксанты • С возрастом снижается сердечный выброс, кровоток в скелетных мышцах, поэтому миорелаксанты деполяризующего и антидеполяризующего действия начинают действовать в два раза медленнее, чем у лиц среднего возраста Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Мышечные релаксанты деполяризующего действия • У пожилых мужчин (но не женщин) увеличена продолжительность действия сукцинилхолина вследствие снижения уровня холинэстеразы плазмы (дитилин, листенон, миорелаксин) Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии • Предотвращает ли предварительное введение недеполяризующих миорелаксантов мышечные боли применении деполяризующих миорелаксантов? Нет однозначного ответа в многочисленных исследованиях Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Мышечные релаксанты антидеполяризующего действия • Из всех недеполяризующих миорелаксантов наименьшая продолжительность действия у мивакурия Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Миорелаксанты средней продолжительности действия – соли: • рокурония (эсмерон) • атракурия (нимбекс) • векурония (норкурон) Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Миорелаксанты длительного действия соли • панкурония (павулон) • пипекурония (ардуан) • тубокурарина (тубарин) Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Снижение почечного клиренса = увеличивается продолжительность действия • метокурина • панкурония (павулон) • доксакурия • тубокурарина (тубарин) Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Снижение печеночного клиренса = увеличивается продолжительность действия: • рокурония (эсмерон) • векурония (норкурон) Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Возраст не оказывает существенного влияния на действие • атракурия (нимбекс) • пипекурония (ардуан) Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Комбинированная анестезия • ингаляционные анестетики (или постоянная инфузия внутривенных анестетиков) + болюсное введение небольших доз короткодействующих опиоидов Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии • Длительная ингаляция энфлюрана замедляет пробуждение, поэтому его не рекомендуют использовать при операциях продолжительностью более 2 часов Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии • Среди ингаляционных анестетиков наиболее быстрое пробуждение позволяют обеспечить десфлюран и севофлюран, поскольку их коэффициенты распределения кровь/газ низки Хороненко В. Э. , 2009
Особенности анестезии • При кратковременных анестезиях, в том числе амбулаторных, тотальная внутривенная анестезия: фентанил, суфентанил, альфентанил (доза близкая к стандартной) + пропофол, тиопентал (доза снижена!) … Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии …когда безопасность на первом месте, а комфортность на втором, кетамин моно: • 0, 25 мг/кг • 0, 50 мг/кг • 1, 00 мг/кг или кетамин + фентанил Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Закись азота 50% снижает потребность в: • Ингаляционных анестетиках ! • Внутривенных анестетиках !!! Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Регионарная анестезия Осложнения спинно мозговой и эпидуральной анестезии включают: • ортостатическую гипотонию • продленную моторную и сенсорную блокаду • задержку мочеиспускания Бредихин А. Ю. , 2010
Особенности анестезии • Риск постпункционной головной боли после кратковременных операций выше, чем при длительных Бредихин А. Ю. , 2010
Особенности анестезии Наиболее опасные осложнения • нестабильная гемодинамика до 6% • высокое распространение анестетика до 0, 15% Бредихин А. Ю. , 2010
Особенности анестезии • Исключаются или применяются с осторожностью методики, сопряженные со скрытыми осложнениями, например, блокада плечевого сплетения из надключичного доступа риск пневмоторакса Загреков В. И. , 2009
Особенности анестезии • Регионарная анестезия + седативные препараты = в течение нескольких часов возможно нарушение психомоторных функций Долина О. А. , 2009 Загреков В. И. , 2009
Особенности анестезии Объём инфузий • сокращение расчётного объема в 1, 5 1, 8 раза • уменьшение коллоидных растворов из за опасности объемной перегрузки сосудистого русла Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии • Целесообразно включение в состав инфузионной программы глюкозо калий магний инсулиновой смеси в обычных дозах Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии При тенденции к гипотонии показано раннее использование инотропной поддержки при ограниченной скорости введения в сниженных дозах • дофамин из расчёта до 200 мг/сут/St. m • адреналин из расчёта 1 мг/сут/St. m Кузнецов А. Б. , 2009
Особенности анестезии Эксдукция • Применение управляемых анестетиков, мышечных релаксантов позволяет пробуждать пациента непосредственно после наложения кожных швов или в ближайшие минуты Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии • Вопрос об удалении эндотрахеальной трубки при малейшем сомнении в полноте восстановления сознания + мышечного тонуса + адекватности самостоятельного дыхания должен решаться в пользу пролонгации ИВЛ без применения седативных препаратов, миорелаксантов Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Модели дыхательных аппаратов класса Vela Viasys и выше = комфорт для пациента без дополнительной седации: • искусственная вентиляция лёгких • дыхательная поддержка в различных режимах Военнов О. В. , 2012
Особенности анестезии • Искусственная вентиляция лёгких = самостоятельного дыхания нет , аппаратная респираторная (дыхательная) поддержка неэффективна • Респираторная поддержка = самостоятельное дыхание есть , но требуются аппаратные методики поддержания эффективности дыхания Военнов О. В. , 2012
Особенности анестезии Современная ИВЛ (аппаратура): • Aves Viasys • E-Vent • Siemens 300 • Siemens 900 C • Hamilton Galileo • PB 760 Военнов О. В. , 2012
Особенности анестезии Факторы, сопряженные с послеоперационными осложнениями: • женский пол • отсутствие общей анестезии в анамнезе (т. е. проводимая общая анестезия — первая) • интубация трахеи • вмешательства на органах брюшной полости • продолжительность операции > 20 мин Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Резюме Снижена потребность в • Барбитуратах • Опиоидах • Бензодиазепинах Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Резюме • Снижена потребность в ингаляционных анестетиках Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Резюме Снижена потребность в мышечных релаксантах • Деполяризующего действия • Антидеполяризующего действия Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Резюме • Снижена потребность в препаратах для региональной (в том числе спинномозговой) анестезии Загреков В. И. , 2012
Особенности анестезии Резюме • Интраоперационная инфильтрационная местная анестезия значительно уменьшает потребность в препаратах для анестезии Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Резюме Закись азота 50% ещё более снижает потребность в • ингаляционных анестетиках • внутривенных анестетиках Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Резюме • Мнение, что при длительных операциях использование короткодействующих препаратов неоправданно дорого, приводит к дополнительным проблемам в послеоперационном периоде при замедленном восстановлении сознания + адекватного спонтанного дыхания + мышечного тонуса Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Резюме • Инфильтрационная интраоперационная анестезия значительно уменьшает послеоперационную боль Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Резюме • Наркотические аналгетики целесообразно применять дробно (промедол 2% 1, 0 = 20 мг) Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Резюме • Базовыми препаратами для послеоперационного обезболивания являются ненаркотические аналгетики (нестероидные противовоспалительные) в сочетании с препаратами универсального миотропного спазмолититического действия (дротаверина гидрохлорид, но шпа 40 мг) Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Резюме • Основное влияние старения на фармакокинетику и фармакодинамику состоит в уменьшении потребности в анестетиках на 25 50 75% Долина О. А. , 2009
Особенности анестезии Резюме Методика выбора • местная инфильтрационная анестезия (максимально) + • общая анестезия (минимально) + • миорелаксанты (крайняя необходимость) Долина О. А. , 2009
Спасибо за внимание !
Скачать презентацию Анестезия в гериатрии A B Kuznetsov Ph
ЦНС Анестезия в гериатрии 187 слайдов.ppt