Анестезия у новорожденных
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Михельсон В. А. Сепбаева А. Д. Жиркова Ю. В. кафедра детской хирургии Российский Государственный Медицинский Университет НЦ Акушерства, Гинекологии и Перинатологии 2007
НЕОНАТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ежегодно в мире рождается от 10 до 20 млн. (2, 5%) детей с врожденными пороками развития в России в 2005 году родилось более 40 000 детей с врожденными аномалиями развития младенческая смертность по Москве, 2005 перинатальные причины 44, 1% врожденные пороки развития 35, 9% болезни органов дыхания 9, 3% другие причины 10, 7% заболевания количество детей пороки ЖКТ и передней брюшной стенки 256 пороки органов грудной полости 29 пороки мочеполовой системы 67 гнойно-септические заболевания 54 новообразования 20 другие заболевания 10 ВСЕГО 436
КОМПОНЕНТЫ АНЕСТЕЗИИ • • ВЫКЛЮЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ АНАЛГЕЗИЯ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНАЯ ЗАЩИТА МИОРЕЛАКСАЦИЯ ПОДДЕРЖАНИЕ ГАЗООБМЕНА ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОДДЕРЖАНИЕ МЕТАБОЛИЗМА В. А. Михельсон, 2001
АНЕСТЕЗИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ • • • • экстренный и срочный характер операций высокая частота сопутствующей патологии около 30% недоношенные дети транспортировка может существенно ухудшить состояние ребенка изменение положения может ухудшить состояние ребенка особое внимание обеспечению проходимости дыхательных путей бережное отношение к венозному доступу кровосберегающие технологии неадекватный наркоз повышает АД и ВЧД (риск ВЖК) излишне глубокий наркоз снижает АД больше, чем у взрослых препараты с минимальным влиянием на гемодинамику и мозговой кровоток исключить гипероксемию и гипокапнию вопрос об подленной ИВЛ или экстубации лучше решать после транспортировки в ОИТ высокий риск обструктивного или центрального апноэ после операции
ПРЕМЕДИКАЦИЯ Премедикация у новорожденных детей чаще всего включает в себя только назначение холинолитиков (атропин, метацин). Назначение седативных препаратов и наркотических аналгетиков большинством неонатальных анестезиологов признается нецелесообразным…. В. А. Михельсон 2001 Новорожденным детям обычно не требуется применение седативных препаратов для премедикации. Атропин может назначаться, при необходимости, через рот или, реже внутримышечно, если требуется ваголитический эффект или снижение секреции дыхательных путей. Чаще, атропин используют внутривенно во время индукции или, если возникает брадикардия. A. Black, A. Mc. Ewan, 2004
ИНДУКЦИЯ препараты возрастные ограничения дыхание гемодинамика ЦНС галотан нет депрессия угнетение повышает ВЧД закись азота нет +/- угнетение повышает ВЧД ГОМК нет дозозависимая депрессия слабое угнетение -/+ барбитураты нет депрессия угнетение снижает ВЧД кетамин нет депрессия стимуляция повышает ВЧД бензодиазепины +/- дозозависимая депрессия +/- -/+ диприван + дозозависимая депрессия угнетение снижает ВЧД
ОПИОИДНЫЕ АНАЛГЕТИКИ • • • операция по поводу открытого артериального протока 1 группа: закись азота + тубокурарин + фентанил 10 мкг/кг 2 группа: закись азота + тубокурарин во 2 группе выше адреналин, норадреналин, глюкагон, кортизол, лактат, пируват ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ ФЕНТАНИЛОМ УЛУЧШАЕТ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Anand K. J. 1987 • кардиохирургические операции 1 группа (n=30): суфентанил меньше адреналин, норадреналин, глюкагон, кортизол (р<0, 025) выше инсулин • 2 группа (n=15): галотан + морфин тяжелая гипергликемия, высокий лактат чаще сепсис (р<0, 03), ДВС (р<0, 03), ацидоз (р<0, 01), летальность (р<0, 01) Anand K. J. 1992
ОПИОИДНЫЕ АНАЛГЕТИКИ препарат активность возрастные ограничения промедол 0, 9 с осторожностью детский возраст фентанил 75 -125 с осторожностью ранний детский возраст 1 с осторожностью детский возраст морфин алфентанил 125 -150 - суфентанил 800 -1000 - ремифентанил 800 -1000 влияние на новорожденных изучено недостаточно
АНЕСТЕЗИЯ У ПЛОДА • • С 8 -10 недели внутриутробного развития плод способен отвечать на стрессовые воздействия. Недоношенные и доношенные новорожденные нуждаются в анестезии/аналгезии адекватной стрессовому воздействию. (A. R. Hansen, 2003) При проведении внутриутробных вмешательств (пункций) у плода, если используется фентанил 10 мкг/кг отмечаются меньшие значения βэндорфина и изменения церебрального кровотока. (N. M. Fisk, 2001) • • Внутримышечно векурониум 0, 2 мг/кг и фентанил 10 -20 мкг/кг при операциях по поводу врожденной обструкции дыхательных путей у плода. (N Zadra, 2005) Панкурониум 0, 2 мг/кг и фентанил 5 мкг/кг для наложения трахеостомы при синдроме врожденной обструкции верхних дыхательных путей (атрезия гортани, эпигнатус). (K. Kinouchi, 2005)
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ преимущества длительная аналгезия ранняя активизация ребенка уменьшение количества других аналгетиков снижение ответа на хирургическую травму спокойный выход из анестезии • • недостатки риск инфекции осложнения риск повреждения нервных стволов риск токсических реакций Эпидуральная анестезия (каудальная, люмбальная) Спинальная анестезия Пениальная блокада Инфильтрационная анестезия
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ препарат возрастные ограничения лидокаин нет возрастных ограничений бупивакаин с осторожностью до 14 лет ропивакаин противопоказан у детей до 12 лет КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ группа количество детей фентанил мкг/кг/час контрольная 20 11, 0 ± 6, 5 каудально бупивакаин 2 мг/кг 20 6, 5 ± 1, 7
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ • • Показания к проведению спинальной анестезии: новорожденные высокого риска (включая глубоконедоношенных<30 недель) с высоким риском развития апное, брадикардии…и артериальной гипотензии во время и после общей анестезии, недоношенные, выздоравливающие от РДС или новорожденные с аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии (ларинго- и трахеомалияция, артрогрипоз, гипотрофия, макроглоссия, синдром Пьера-робина, . . ВПС) (Ражев С. В. и др. 2001) Спинальная анестезия: 527 наблюдений от 1125 гр. и от 1 дня жизни, изобарический бупивакаин 0, 5%, длительность 60 минут и более эффективна в 92, 8%, 1, 1% кратковременные гемодинамические нарушения. (T. Mader , 2005)
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ • Меньшая потребность в мышечных релаксантов у детей во время анестезии: - появление менее токсичных, короткодействующих анестетиков (пропофол, севофлюран, ремифентанил), - использование ларингеальной маски. • Однако проведение интубации трахеи требует применение релаксантов. Неадекватный нервномышечный блок во время интубации повышает риск аспирации желудочным содержимым. Предпочтение отдается современным недеполяризующим мышечным релаксантам с минимальными побочными эффектами. Также их применение снижает дозу вводимых анестетиков. (G Meakin 2005)
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ препарат возрастные ограничения Суксаметония хлорид нет возрастных ограничений Панкурония бромид нет возрастных ограничений Векурония бромид нет возрастных ограничений, режим дозирования у новорожденных детей не установлен Мивакурия хлорид нет возрастных ограничений, дозы с 2 месяцев Пипекурония бромид с осторожностью до 14 лет, эффективность и безопасность в неонатальном периоде не изучены Атракурия безилат с осторожностью у новорожденных и детей младшего возраста Цисатракурия безилат противопоказан у детей до 2 лет, однако дозировки с 1 месяца жизни
НОВОРОЖДЕННЫЕ ДЕТИ • • низкая лабильность синапсов меньшая мышечная масса у новорожденных незрелость рецепторов или меньшее их количество нейромышечные синапсы в 3 раза чувствительнее к недеполяризующим миорелаксантам у новорожденных детей действие недеполяризующих релаксантов у новорожденных длиннее больший объем распределения для препаратов, замедленная элиминация меньшее сродство ацетилхолиновых рецепторов к сукцинилхолину паралич диафрагмы под действием миорелаксантов у новорожденных наступает одновременно с расслаблением скелетной мускулатуры
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ анестезия количество детей фентанил мкг/кг/час фентанил + ГОМК + тракриум 20 11, 0 ± 6, 5 фентанил + ГОМК +фторотан 20 15, 2 ± 8, 1
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ сосудистый доступ количество детей катетеризация периферических вен 22% катетеризация центральных вен через периферический доступ 53% катетеризация центральных вен классическим способом 25% объем инфузионной терапии 18, 5± 4, 1 мл/кг/час свежезамороженная плазма 15, 8% эрмасса 2, 7% коллоидные препараты 76, 5% использование пуповинной аутокрови (эрмасса, плазма)
ГИПОТЕРМИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ректальная температура летальность < 320 С 98% >360 С 25% Budin P. C. 1907 • • • Предрасположенность к гипотермии : большая поверхность тела относительно массы, меньше развит подкожно-жировой слой, ограниченные возможности теплопродукции СТРЕССОВАЯ РЕАКЦИЯ НА ХОЛОДОВУЮ ТРАВМУ повышение катехоламинов, приводящее к увеличению потребления кислорода, гипоксии и ацидозу увеличение легочного сосудистого сопротивления снижение образования сурфактанта истощение небелковых энергетических запасов (A Blask, 2004) нарушения дыхания, апноэ, брадикардия, гипергликемия дискомфорт связанный с гипотермией нарушение коагуляции, снижение функции тромбоцитов (RCValery, 1987) удлинение действия миорелаксантов увеличение частоты раневой инфекции (Kurz A, 1996) увеличение сроков выздоровления (Lenhardt, 1997)
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ • температурный мониторинг • температура в операционной не менее 28 С • согревающий матрац • шапочка и носки • термоизолирующая пленка • хирургическое непромокаемое белье • подогрев дыхательной смеси • подогрев растворов для промывания полостей • подогрев инфузионных сред • транспортировка ребенка в кувезе о
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПОТЕРМИЯ
ГИПОТЕРМИЯ обеспечивает защиту от тканевой ишемии и гипоксии В 15 медицинских центрах США было проведено рандомизированное исследование у новорожденных с гестационным возрастом ≥ 36 недель, перенесшим тяжелую асфиксию при рождении. В первые 6 часов после рождения начинали гипотермия всего тела, с охлаждением до температуры в желудке 33, 5°С в течение 72 часов с последующим медленным нагреванием. группа количество детей летальность инвалидизация гипотермия 102 24% 44% контрольная 106 37% 62% S. Shankaran, 2005
ВОПРОСЫ ДЛЯ ДИСКУССИИ • • • Нужна ли новорожденным премедикация? Индукция ингаляционная или внутривенная: как сделать выбор? Какие аналгетики нужны новорожденным? Нужна ли спинальная анестезия? Миорелаксанты: использовать или отказаться? Стоит ли так усердно согревать?
Скачать презентацию Анестезия у новорожденных АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ У
ЦНС Анестезия у новорожденных 02_конгресс 2007 23 слайда.ppt