АНЕСТЕЗИЯ ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
ФАКТОРЫ РИСКА ЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Дисфункция легких – распространенное послеоперационное осложнение Два наиболее достоверных фактора риска легочных осложнений – тип хирургического вмешательства и одышка в анамнезе • Зависимость между курением и заболеванием легких • Операции на органах грудной полости и верхнем этаже брюшной оказывают выраженное влияние на функцию легких • Общая анестезия неблагоприятно влияет на функцию легких
ТАБЛИЦА: ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ИЛИ ВЕРХНЕМ ЭТАЖЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ КУРЕНИЕ ОЖИРЕНИЕ ВОЗРАСТ > 60 ЛЕТ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ > 3 Ч
ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ v Бронхиальная астма, эмфизема, хронический бронхит, муковисцидоз, бронхоэктазы, бронхиолит v Отличительный признак - ↑ сопротивление дыхательных путей потоку воздуха v ОФВ 1, ОФВ 1/ФЖЕЛ не превышают 75% от нормы v Повышенное сопротивление дыхательных путей увеличивает работу дыхания v Сопротивление потоку возрастает в основном на выдохе, возникает «воздушная ловушка» v Распространенный симптом – свистящее дыхание v При тяжелой обструкции свистящее дыхание может исчезать
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Общие сведения Бронхиальной астмой страдает 3 -5% населения q Особенность – гиперреактивность дыхательных путей в ответ на различные стимулы q Обструкция дыхательных путей, обусловлена сокращением гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки и ↑ секрецией слизи q Экзогенная астма (аллергическая) – воздействие внешних факторов q Эндогенная (идиосинкразическая) астма – без внешней провокации
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ü Местное высвобождение в дыхательных путях различных химических медиаторов, ↑ активность парасимпатической НС ü Антиген + Ig. E на поверхности тучных клеток → их дегрануляция ü Бронхоконстрикция – результат высвобождения гистамина, брадикинина, лейкотриенов C, D и E, фактора активации тромбоцитов, PGE 2α, PGD, фактор хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов ü Рефлекторная активация блуждающего нерва приводит к бронхоконстрикции ü Бронхоконстрикция, отек слизистой, секреция слизи ↑ сопротивление потоку воздуха на всех уровнях нижних дыхательных путей ü Нормальное или ↑ Pa. CO 2 - предвестник угрожающей дыхательной недостаточности. Парадоксальный пульс и ЭКГ-симптомы перегрузки правого желудочка – свидетельствуют о значительной обструкции дыхательных путей
ЛЕЧЕНИЕ qβ – адреномиметики q. Метилксантины q. Кортикостероиды q. Холиноблокаторы q. Стабилизаторы мембран тучных клеток q. Симпатомиметики – эффективные при бронхиальной астме, вызывают дилатацию, стимулируя β 2 – адренорецепторы
ТАБЛИЦА: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ БРОНХОДИЛАТАТОРОВ Препарат Аллергическая активность β 1 β 2 Альбутерол + ++++ Битольтерол + ++++ Адреналин ++++ ++ Изоэтарин ++ ++++ ++ Метапротенерол + + Пирбутерол + ++++ Тербуталин + +++ Сальметарол + ++++ Изопротеренол + - степень активности
АНЕСТЕЗИЯ (Предоперационный период) v Ключевое значение – анамнез заболевания v Отсутствие обострения подтверждается аускультацией грудной клетки v Рецидивирующий или хронический бронхоспазм – лечение: β 2 -адреномиметики, теофиллин, кортикосероиды v Для верификации – исследование ОФВ 1, ПОС Оксигенотерапия, аминофиллин и кортикостероиды в/в, ингаляция β 2 адреномиметиков через небулизаторы – эти мероприятия за несколько часов улучшают функцию легких v Гипоксемия и гипокапния – симптомы обструкции бронхов средней и тяжелой степени
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (Продолжение) Ø Перед плановой операцией – легкая седация Ø Препараты для премедикации – бензодиазепины Ø Блокаторы Н 2 -рецепторов применять нежелательно Ø Бронходилататоры не отменять до начала операции
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Ø Манипуляции на дыхательных путях наиболее критический момент при общей анестезии Ø Высокая спинномозговая или эпидуральная анестезия – усугубляет бронхоконстрикцию Ø Общая анестезия: гладкая индукция и пробуждение, возможность управления глубиной анестезии Ø Выбор препарата для индукции не столь важен, как достижение достаточной глубины анестезии перед интубацией и хирургической стимуляцией Ø Интубация трахеи сопряжена с риском развития рефлекторного бронхоспазма
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (продолжение) • Для поддержания анестезии используют ингаляционные анестетики • Дыхательную смесь необходимо подогревать и увлажнять • Экспираторную обструкция выявляют с помощью капнографии Интраоперационный бронхоспазм проявляется свистящим дыханием, ↑ пикового давления, ↓ экспираторного дыхательного объема, замедлением подъема восходящего колена кривой концентрации СО 2 на капнограмме • Исключение состояния, имитирующего бронхоспазм: обструкция эндотрахеальной трубки вследствие перегибания, закупорки мокротой или перераздувания манжетки; интубацию бронха; попытки самостоятельного дыхания при поверхностной анестезии; отек легких или эмболию легочной артерии; пневмоторакс
ХРОНИЧЕСКОЕ ОБСТРУКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ (Общие сведения) ХОЗЛ – распространенная форма патологии легких v Заболеваемость ХОЗЛ увеличивается с возрастом Факторы риска: 1. Курение 2. Мужской пол (около 20%) v ХОЗЛ протекает бессимптомно v Прогрессирование заболевания изменяет распределение вентиляции и легочного кровотока v В структуре ХОЗЛ выделяют хронический бронхит и эмфизему
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ Критерий диагноза – продуктивный кашель Этиология: курение, загрязнение воздуха, профессиональный контакт с пылью, рецидивирующие легочные инфекции, наследственные факторы Термин хронический астматический бронхит применяется если основной компонент заболевания – бронхоспазм Хроническая гипоксемия вызывает : Ø эритроцитоз, Ø легочную недостаточность, Ø правожелудочковую недостаточность. Больных с подобным симптомокомплексом из-за внешнего вида называют «синими раздутыми»
ЭМФИЗЕМА q Эмфизема – патологическое состояние, при котором возникают необратимое расширение дыхательных путей q Тяжелая эмфизема почти всегда обусловлена курением q Эмфизема возникает в молодом возрасте – гомозиготный дефицит α 1 – антитрипсина q Характерно увеличение ОО, ФОЕ, ОЕЛ, и ОО/ОЕЛ q Иногда развиваются легочные буллы и кисты q Отличительное свойство – увеличение мертвого пространства
ЛЕЧЕНИЕ 1. Прекращение курение 2. Если обструкция обратима, то длительное лечение бронходилататорами (β 2 адреномиметики, ипратропиум) 3. Терапия антибиотиками ШСД приступах бронхита 4. При исходной задержке СО 2 оксигенотерапия может привести к опасному ↑ Ра. СО 2, в этих случаях ↑ Ра. СО 2 выше 6 о мм рт. ст. может провоцировать возникновение дыхательной недостаточности 5. Устранение стимулирующего влияния гипоксии на дыхательный центр 6. Подавление гипоксической вазоконстрикции
АНЕСТЕЗИЯ (Предоперационный период) q Особое внимание на одышку, свистящее дыхание, характер мокроты Предоперационная подготовка, имеющая целью коррекцию гипоксии, устранение бронхоспазма, ↓ количества и улучшение дренирования мокроты, лечение инфекции, позволяет ↓ риск послеоперационных легочных осложнений q Прекращение курения за 6 -8 недель до операции q При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания может возникнуть необходимость в кортикостероидах
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Регионарная анестезия предпочтительнее общей, но ↑ эпидуральная или спинномозговая анестезия ↓ легочные объемы, активность вспомогательных дыхательных мышц, также подавляет кашель, что вызывает одышку и препятствует отхождению мокроты Ø Преоксигенация предотвращает быстрое ↓ Sa. O 2 Ø Со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания анестетики вызывают депрессию дыхания Ø Большие буллы и легочная гипертензия противопоказания к применению закиси азота
§ § ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (продолжение) Анализ газов артериальной крови показан при длительных операциях на конечностях, больших операциях на органах брюшной полости и при вмешательствах на органах грудной полости При лечении гипертензии величина ЦВД в большей степени отражает функцию правого желудочка Эндотрахеальная трубка удаляется исходя из соотношения рисков возникновения бронхоспазма и дыхательной недостаточности При ОФВ 1 < 50% высока вероятность перевода на продленную ИВЛ, особенно после операции на органах грудной полости и верхнем этаже брюшной полости
РЕСТРИКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ q Уменьшение растяжимости легких Легочные объемы ниже нормы, тогда как объемная скорость потока на выдохе не уменьшена → ОФВ 1 и ФЖЕЛ ↓, но величина отношения нормальная q Рестриктивные болезни включают многие острые и хронические патологические состояния легких, плевры, грудной стенки, диафрагмы, нарушение нервно-мышечной передачи
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ 1. Отек легких 2. Респираторный дистресс-синдром взрослых 3. Пневмония 4. Аспирационный пневмонит
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ↓ растяжимости легких → ↑ содержания в них внесосудистой жидкости Увеличение давления в легочной артерии возникает вследствие левожелудочковой недостаточности или при перегрузке сосудистого русла жидкостью. ↑ проницаемости легочных капилляров происходит при РДСВ
АНЕСТЕЗИИ (Предоперационный период) • • • Максимальной улучшение оксигенации и вентиляции При сердечной недостаточности – вазодилататоры и инотропные препараты Массивный плевральный выпот дренируют При ↑ внутрибрюшном давлении вводят назогастральный зонд или удаляют асцитическую жидкость При устойчивой гипоксемии может потребоваться ИВЛ с ПДКВ
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД q Хирургическая патология + острое заболевание легких – критическое состояние, анестезия – продолжение предоперационной подготовки q Комбинация неингаляционных и ингаляционных анестетиков и миорелаксантов q Давление в дыхательных путях не должно превышать 40 см вод. ст.
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ Эту группу патологических состояний называют интерстициальными болезнями легких (ИБЛ) К ИБЛ относят: 1. Экзогенный аллергический альвеолит 2. Пневмонит 3. Лучевой пневмонит 4. Идиопатический легочный фиброз 5. Аутоимунные заболевания 6. Саркоидоз
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ • Жалобы на одышку при физической нагрузке, непродуктивный кашель • Выявляются сухие хрипы, признаки правожелудочковой недостаточности • В артериальной крови – гипоксемия, нормокапния • Дифффузная способность легких снижается на 30 -50%
АНЕСТЕЗИЯ (Предоперационный период) • Оценка степени нарушения функции легких и тяжесть заболевания • Исследование легочной функции и анализа газов артериальной крови • Рентгенография грудной клетки позволяет оценить тяжесть заболевания
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД • Контроль вентиляции и при необходимости изменение параметров ИВЛ • Выбор анестетика не играет существенной роли Поскольку у пациентов высок риск гиперчувствительности к кислороду, то фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси снижают до минимума, позволяющего обеспечить приемлемую оксигенацию. • ↑ пиковое давление вдоха при ИВЛ ↑ риск возникновения пневмоторакса
РЕСТРИКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВНЕЛЕГОЧНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ Эти расстройства препятствуют ↑ объема легких при вдохе: 1. Плевральный выпот 2. Пневмоторакс 3. Опухолевидные образования в средостении 4. Кифосколиоз 5. Деформации грудной клетки 6. Нервно-мышечные заболевания 7. Повышенное внутрибрюшное давление Ожирение приводит к рестриктивным нарушением вентиляции
ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (Общие сведения) Этиология: попадание в легочную артерию эмболов из вен большого круга кровообращения Эмболами могут быть: 1. Тромбы 2. Жир 3. Опухолевые клетки 4. Воздух 5. Амниотическая жидкость 6. Инородные частицы
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ • Закупорка эмболом приводит к ↑ мертвого пространства • Пораженный участок теряет сурфактант, развивается ателектаз • Инфаркт легкого наступает при закупорки крупного сосуда • Эмболия легочной артерии увеличивает легочное сосудистое сопротивление • Устойчивое повышение правожелудочковой постнагрузки провоцирует острую правожелудочковую недостаточность
ДИАГНОЗ • Клинические проявления: внезапное тахипноэ, одышка. Боль в грудной клетке и кровохарканье • Кровохарканье признак – инфаркта легкого • Незначительная гипоксемия и респираторный алкалоз • Тахикардия и расщепление 2 -го тона • Точный метод диагностики ангиопульмонография
ЛЕЧЕНИЕ • Лучший метод лечения – это профилактика • Гепарин • Через 1 -2 недели гепаринотерапии назначают варфарин • Массивная ТЭЛА и депрессия кровообращения – показания для тромболитиков • Установка зонтичного кавафильтра
АНЕСТЕЗИЯ (Предоперационный период) • Пациентам с острой ТЭЛА устанавливают кава-фильтр, реже делают эмболэктомию • Особое внимание профилактике новых эпизодов ТЕЛА
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД q Регионарная анестезия снижает риск возникновения послеоперационного тромбоза глубоких вен q Регионарная анестезия противопоказана при остаточном действии антикоагулянтов, продленном времени кровотечения q Пациенты плохо переносят неблагоприятное действие ИВЛ на кровообращение q До удаления тромба – инотропная поддержка q Использование низких доз наркотических анальгетиков
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Воздушная эмболия часто встречается v Жировая эмболия характерна для ортопедических вмешательств v Эмболия околоплодными водами встречается редко v Интраоперационная тромбоэмболия возникает во время длительных хирургических вмешательств v Тромб может сформироваться до операции и интраоперационно Интраоперационная эмболия легочной артерии проявляется необъяснимой внезапной артериальной гипертонией, гипоксемией и бронхоспазмом. Снижается концентрация СО 2 в конце выдоха, но это изменение неспецифично
Скачать презентацию АНЕСТЕЗИЯ ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ ФАКТОРЫ РИСКА
АН-Я ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВ-ЯХ ЛЕГКИХ.ppt