Анестезия при почечной недостаточности. Л. С. Болонкин Отдел анестезиологии и реанимации УЗ « 9 ГКБ» , РНПЦ трансплантации органов и тканей, курс трансплантологии Бел. МАПО, г. Минск.
Предоперационная оценка функций: Гидробаланс. Клинические признаки – тургор кожи, состояние слизистых, наличие отеков, аускультативные признаки в легких; ЦВД; разница между «сухим» и актуальным весом. Цель – нормоволемия. Инфузионные среды – физ. р-р, коллоиды, препараты крови. Биохимический баланс – проблемы –гиперкалиемия и ацидоз. Консервативные и экстракорпоральные методы коррекции. Состояние сердечно-сосудистой системы – АГ: первичная, вторичная (задержка воды, солей, продукцией ренина). - ИБС; отек легких; перикардит (уремия).
Предоперационная оценка функций: Функция дыхания – отек легких, гидроторакс, гипоксия. Функция кроветворения – хроническая анемия, снижение адгезии тромбоцитов, изменение сосудистой стенки. ЖКТ –анорексия, тошнота, рвота, кровотечение из язв, диаррея. ЦНС –угнетение сознания вплоть до комы, судороги. Эндокринная система – гиперпаратиреоидизм (деминерализация костей), снижение чувствительности к инсулину. Полимедикация – лечение ГК и ИС, другими препаратами. Режим диализов – перитонеальный – непосредственно перед операцией, ГД – с минимальной гепаринизацией за 12 часов до операции.
Стадии хронических почечных заболеваний и их характерные показатели.
Формулы Cockroft – Gault и Modification of the Diet in Renal Disease.
Фармакология анестезиологических препаратов при ПН. Препараты для индукции – обладают кардиодепрессивным действием, применяются с осторожностью. Миорелаксанты – Сукцинилхолин при калиемии < 5, 5, тракриум – релаксант выбора. Опиоиды – фентанил исп-ся как обычно, возможно использование морфина. Бензодиазепины – чувствительность повышена (гипоальбуминемия, риск накопления активных метаболитов). Ингаляционные анестетики – не рекомендованы севофлюран, энфлюран, метоксифлюран (фторид). НПВП – уменьшает почечный кровоток, усугубляют ПН.
Проведение анестезии. Премедикация – бензодиазепины, протекторы ЖКТ. Венозный доступ – ПВК (беречь АВ-фистулу) или ЦВК. Мониторинг – зависит от почечной дисфункции и предполагаемого оперативного вмешательства. Избегать волемических колебаний, тщательно компенсировать потери жидкости и крови. При центральных блокадах – отказаться от волемической преднагрузки, использовать вазопрессоры.
Послеоперационный период. Тщательное соблюдение гидробаланса, возмещение всех потерь жидкости. Часть пациентов требуют проведения ГД (учесть гепаринизацию). Поддержание нормоволемии и адекватного перфузионного почечного давления. Инф. терапия под контролем ЦВД и дуреза. Возможно использование вазопрессоров и салуретиков. Кислородотерапия в течение 24 -48 часов в зависимости от характера операции. Обезболивание – продленное регионарное или парантеральными опиатами (ПКА), дозы могут быть редуцированы. Исключение НПВП, ингибиторов АПФ, аминогликозидов Лабораторный контроль в динамике. Нутритивная поддержка.
Трансплантация почки I. Консультация анестезиолога при постановке в лист ожидания. Анамнез медицинский и хирургический, дата и тип первого диализа. Сердечно-сосудистый статус (АГ, сердечная недостаточность, ИБС, перикардит, анемия), переносимость диализа. Сухой вес, вес перед диализом. Наличие диабета. Потенциальные трудности для интубации трахеи. Трансфузионный и аллергологический анамнез.
II. Осмотр перед операцией. Актуальное лечение, в частности –антигипертензивные, антиагреганты, ГК, эритропоэтин. Вес после диализа, динамика прибавления веса. Время последнего диализа, актуальный вес. Спонтанный диурез. Лабораторные исследования. Р-грамма ОГК. ЭКГ.
III. АБ-профилактика. Систематический посев мочи. ü Прямое исследование негативное – Augmentine 2 гр или альтернатива –Oflocet 200 мг перед операцией. ü Прямое исследование позитивное у донора или реципиента – консилиум, речь идет не о профилактике, а о лечении. IV. Иммуносупрессия должна быть известна анестезиологу.
Интраоперационный период. ОЭТА и/или РА (при соответствующих показателях гемостаза). Установка ЦВК (на противоположной стороне от АВфистулы) и мочевого катетера. Мониторинг стандартный + ЦВД, темп. , диурез, BISS(? ). PICCO мониторинг при плохо контролируемой АГ, кардиомиопатии с дисфункцией ЛЖ, тяжелой гипертензией ЛА.
Выбор анестезиологических агентов. При необходимости БПИ, особенно у диабетиков – сукцинилхолин (К<5, 5). Тиопентал, пропофол или этамидат в зависимости от гемодинамических показателей. Атракуриум или цисатракуриум – релаксанты выбора для поддержания миоплегии. Инфузионная терапия. Цель - ЦВД 10 -15 см вод ст Среды –кристаллоиды, гелофузин, альбумин. ЭМ – 70 г/л –у пациентов без сопутствующей патологии, 80 -90 г/л – у пациентов с патологией ССС, 100 г/л –у пациентов с тяжелой кардиопатией.
Ранний п/операционный период. Экстубация по общим правилам, в большинстве случаев по окончанию операции. Появление интраоперационного диуреза – хороший прогностический признак. Чаще почасовой диурез не превышает 400 мл/час и стабилизируется на уровне 100 -200 мл час к 12 -18 часу после операции. Если наблюдается анурия или олигурия: - оценить волемический статус и исключить механические причины (УЗИ графта, допплер почечных сосудов). - исключить гиповолемию, гипотензию и др. Фуросемид. Если диурез <200 мл/час к 3 -ему часу после реперфузии - 2 мг/кг в/в, повторить инъекцию через 2 часа если диурез <100 мл/час. При сохраняющейся олигурии рассмотреть вопрос о ПЗТ.
ИТ в первые 12 часов. Компенсация диуреза физ. р-ром (+/-KCI в зависимости от ионограммы) - Объем за объем если диурез < 500 мл/час -2/3 объема за объем если 500 мл/час < диурез<1500 - 1/2 объема за объем если диурез >1500 мл/час. Аналгезия. q Перфалган 1 гр/4 раза, в отсутствии диуреза – 1 гр/3 раза в/в. q Морфин ПКА или п/к. q НПВП противопоказаны q При продленных методах РА –продолжить введение препаратов.
Скачать презентацию Анестезия при почечной недостаточности Л С Болонкин Отдел
Анестезия при почечной недостаточности.ppt