Анестезия при неакушерских операциях у беременных
Частота 0. 75% - 2% 75, 000 операций в США ежегодно В европе ежегодно от 5700 до 76000 беременных подвергаются операциям из 3800000 Аппендицит – 1 на 1500 -2000 беременных, холецистит – 1 на 1600 -10000, рак шейки матки – 1 на 2000, рак молочной железы – 1 на 3000, рак яичников – 1 на 20000 -30000 Фетальная хирургия- 250 -500 операций в год
Травма у беременных Кесарево показано: Травматический разрыв матки Стабильное состояние матери с живым плодом в состоянии дистресса Инкурабельное тяжелое состояние матери с еще живым плодом При ситуациях, когда беременная матка мешает оперировать поврежденные органы При поступленни беременной с травмой показано экстренное УЗИ для определения состояния плода, оценки матки, выявления отслойки плаценты
Ассоциированные с беременностью риски Изменения, вызванные беременностью Влияние самого заболевания Возможная тератогенность анестетиков Интраоперационные изменения маточноплацентарного кровотока и оксигенации плода Риск выкидыша, отслойки плаценты или преждевременных родов
Изменения системы дыхания у беременных ↑ O 2 потребления ↓ ФОЕ на 20% (↓ O 2 резервы и риск обструкции ДП) Быстрое падение сатурации и гипоксемия ↑ альвеолярной вентиляции на 25% к 4 месяцам ↑ альвеолярной вентиляции на 45%-70% к концу беременности ↓ Pa. CO 2 до 28 -32 mm. Hg (хронический дыхательный алкалоз и снижение уровня HCO 3 и избытка оснований) Повышенная вероятность трудной масочной вентиляции и интубации трахеи
Изменения системы кровообращения ↑CВ на 30%-50% к 28 -30 неделям ↑УО на 25%-30% ↑ЧСС на 15%-25% ↓ОПС на 15%-20% ↓ легочного сосудистого сопротивления Синдром компрессии нижней половой вены и аорты в положении на спине с 18 -20 недель Расширение вен эпидурального пространства
Изменения системы крови ↑ ОЦК на 30%-45% к родам ↑ ОЦП на 55% , ↑ эритроцитов на 30% Дилюционная анемия Лейкоцитоз ↑ фактора r I, VIII, X, XII и ПДФ Увеличение агрегации тромбоцитов, фибринолиза (состояние повышенного но компенсированного внутрисосудистого свертывания) Высокий риск ТЭО
Изменения ЖКТ Повышенная частота гастроэзофагеального рефлюкса Снижен тонус нижнего пищеводного сфинктера под влиянием прогестерона Изменение анатомии желудка и привратника Повышенное внутрижелудочное давление вследствие сдавления маткой Повышенный риск регургитации и аспирации с 18 - 20 недель или ранее при наличии изжоги
Особенности реакции на анестезию Быстрая индукция общей ингаляционной анестезии: альвеолярная гипервентиляция, снижение ФОЕ, снижение MAC на 30%. Снижение потребностей в тиопентале ↓ уровня холинэстеразы плазмы на 25%, однако, это не влияет из-за повышенного объема распределения препаратов Снижение величины связанной с белком фракции препаратов из-за гипоальбуминемии Повышенная чувствительность к регионарным методам анестезии Большее распространение блока при СА и ЭДА
Тератогенность Что такое тератогенность Важность срока беременности В первые 15 дней после оплодотворения влияние препаратов идет по принципу «все или ничего» или происходит аборт или плод интактен Периоды органогенеза: 31 -71 день после первого дня последней менструации Проявления тератогенности: смерть (аборт, внутриутробная гибель плода или смерть новорожденного), анатомические аномалиивведение препарата в критический период органогенеза, задержка развития, функциональные нарушения систем Функциональные нарушения часто связаны с воздействием на поздних сроках беременности или после родов (4 -ый месяц беременности – второй месяц после родов)
Факторы тератогености Время введения препарата Индивидуальная чувствительность пациентки к препарату Количество введений препарата, порог дозы Общая частота возникновений аномалий при введении препарата Плод наиболее уязвим в 15 -90 сутки гестации Органогенез завершается к 13 неделе, максимально чувствительные периоды для мозга-18 -38 день, сердца-18 -40 день, органы зрения-24 -40 день, конечности-24 -36 день, половые органы-37 -50 день
Изучение тератогенности Эксперименты над небольшими животными (крысы, куриные эмбрионы) Эпидемиологическое наблюдение над персоналом операционных и стоматологами Катамнестические исследования беременных женщин, подвергшихся операции
Наркотические анальгетики, анестетики Морфин, фентанил, суфентанил, альфентанил – даже в больших дозах не вызывают побочных эффектов (даные экспериментов над животными) Тиопентал, кетамин, этомидат, метогекситал – безопасны Ингаляция галотана, энфлюрана, изофлюрана во время гестации по 6 часов в сутки в течение трех дней в дозах 0, 75 МАС не оказывает тератогенного эффекта Использование лидокаина перед зачатием и в период беременности в дозах до 500 мг/кг/сут не оказывает тератогенного эффекта
Бензодазепины Safra MJ, Oakley GP. Lancet 1975; 2: 478 -80. Показана связь приема диазепама с расщелиной верхней губы с или без волчьего неба. Rosenberg I, Mitchell AA, Parsells JL, et al. N Eng J Med 1983; 309: 1282 -5. нет корреляции между приемом диазепама во время беременности и аномалиями развития ротовой полости. Weber WLD. Biol Res Pregnancy 1985; 16: 151 -67 Бензодиазепины и беременность: академические дебаты или тератогенный риск? Резюме – других исследований нет!
Связь больших анатомических аномалий и приема бензодиазепинов Dolovich, L. R et al. BMJ 1998; 317: 839 -843 Copyright © 1998 BMJ Publishing Group Ltd.
Связь оральной расщелины и приема бензодиазепинов во время беременности Dolovich, L. R et al. BMJ 1998; 317: 839 -843 Copyright © 1998 BMJ Publishing Group Ltd.
Подтвержденные тератогенные препараты ИАПФ алкоголь литий андрогены ртуть антитиреоидные средства фенитоин карбамазепины химиотерапевтические ср-ва стрептомицин канамицин кокаин тетрациклин вальпроевая кислота дериваты витамина А (Adapted: ACOG Educational Bulletin № 236, 1997)
Закись азота - данные исследований Повышает частоту замершей беременности, скелетных и висцеральных аномалий (situs inversus) Как минимум 75% N 2 O требуется для инициации этих аномалий и длительность воздействия>24 часов непрерывно – в практике такое бывает редко Инактивирует метионин-синтазу путем оксигенации витамина B 12, нарушает синтез ДНК у плода Рекомендовалось применять фолиевую кислоту для профилактики этих эффектов Другая теория –Ά1 -адренергическая стимуляция снижение маточного кровотока (Fujinaga, Baden JM, Suto A, et al. Preventive effects of phenoxybenzamine on nitrous oxide induced reproductive toxicity in Spague Dawley rats. Teratology 1991; 43: 151 -7). НО – данных о тератогенности закиси азота у людей!!!
Влияние препаратов на поведение Данные, полученные на крысах: Анестетики действуют как агонисты GABAA рецепторов или антагонисты NMDA-рецепторов Анестетики через эти механизмы вызывают распространенный нейрональный апоптоз, если применяются в период синаптогенеза Анестетики могут вызывать дефицит синаптической передачи в гиппокампе и длительные нарушения памяти и обучаемости (Jevtovic-Todorvic V, Hartman RE, Izumi Y, et al. Early exposure to common anesthetic agents causes widespread neurodegeneration in developing rat brain and persistent learning deficits. J Neurosci 2003; 23: 876 -82). Данные по человеку: аутизм, шизофрения, расстройства поведения
Немедикаментозные факторы Пролонгированая гипоксия, гиперкапния и тяжелая гипогликемия Стресс и тревожность матери Гипертермия: является тератогеном для человека и животных. Аномалии ЦНС связаны с лихорадкой матери>38. 90 C в течение первой половины беременности Ионизирующая радиация Аномалии не увеличиваются при воздействии в дозе 5 -10 rads
Данные исследований Наибольшее ретроспективное исследование в Швеции 5405/720, 000 пациенток в Швеции У 54% проведена общая анестезия, 97% получали N 2 O Не отмечено увеличение частоты врожденных аномалий, т. о. и N 2 O не опасна НО отмечено - увеличение частоты рождения детей с низкой или экстремально низкой массой тела в связи с ростом частоты преждевременных родов Частота самопроизвольных выкидышей возрастает в первую неделю после операции ↑ частоты смерти новорожденных в первую неделю жизни Риск отрицательных последствий при общей анестезии оказался даже ниже в сравнении с регионарной (Maze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy. A registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178 -85).
* * P < 0. 05 * Частота рождения детей с массой тела ниже 1500 гр и смерти новорожденных в первые 168 часов жизни значительно выросла у женщин, перенесших неакушерские операции. (From Mazze RI, Kёllén B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: A registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178. )
Маточно-плацентарная перфузия Гипоксемия матери Гиперкапния матери – ацидоз плода Гипервентиляция матери – спазм пупочной артерии, смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево Гипотензия матери
Влияние анестезии на плод Наиболее опасной во время операций является внутриутробная гипоксия плода Причины асфиксии: трудная интубация, аспирация, высокий спинальный блок и гипотензия матери, системная токсичность местных анестетиков Причины снижения маточно-плацентарной перфузии: аортокавальная компрессия, высокий уровень спинального или эпидурального блока, кровопотеря, гиповолемия, гипервентиляция, глубокая общая анестезия, высокие дозы альфаадреномиметиков или высокий уровень циркулирующих катехоламинов, гипертонус матки от введения кетамина в дозах>2 мг/kг на ранних сроках беременности или от токсических доз местных анестетиков.
Преждевременные роды Большинство эпидемиологических исследований показали увеличение частоты преждевременных родов и абортов в связи с выполнением операций беременным Неясно что является причиной – сама операция, манипуляции на матке или другие причины, чаще причина в основной патологии, требующей операции В одном исследовании у 22% из 778 пациенток, которым выполнили аппендэктомию между 24 и 36 неделями беременности, роды произошли в течение недели после операции (Mazze RI, Kallen B. Appendectomy during pregnancy. A Swedish registry study of 778 cases. Obstet Gynecol 1991; 77: 835 -40). После недели с момента выполнения операции риск преждевременных родов отсутствует Операции во втором триместре беременности и операции, которые не затрагивают беременную матку – несут низкий риск преждевременных родов
Преждевременные роды Нет доказательств, что какая-либо методика анестезии или препарат влияют на вероятность преждевременных родов Профилактическое применение токолитиков возможно, но они имеют побочные эффекты и неясно – окажут ли они влияние на снижение риска преждевременых родов в силу своей ограниченной эффективности Токолитики показаны при риске ранних родов (истмикоцервикальная недостаточность) или после 24 недели гестации Мониторинг сократительной активности матки показан во время и после операции Дополнительное внимание следует уделять пациенткам, получающим после операции сильные анальгетики
Время операции Плановые операции не должны выполняться во время беременности Операций следует избегать в первом триместре беременности Наиболее оптимальным сроком выполнения операций является второй триместр Экстренные операции: острая хирургическая патология органов живота, опухоли, нейрохирургическая патология и кардиохирургия Серьезные заболевания матери – важнее сохранить жизнь матери В ряде случаев следует выполнять симультантно кесарево сечение или перед основной операцией, когда есть риски для плода в связи с позицией матери (сидячее или на животе), длительной анестезией, массивной интраоперационной кровопотерей, гипервентиляцией матери, гипотензией или искусственным кровообращением
Мониторинг плода Постоянный мониторинг сердечной деятельности плода с помощью трансабдоминального допплера доступен с 18 недели беременности Вариабельность сердечного ритма плода появляется после 25 -27 недель гестации Изменения ЧСС плода в связи с применением опиоидов, анестетиков и т. д. следует различать с таковыми при развитии гипоксии. Во время общей анестезии это часто трудно сделать Подозрительные изменения сердечной деятельности плода указывают на срочную необходимость улучшить оксигенацию матери, повысить АД, сместить матку, уменьшить тракцию органов или начать токолизис Позиция американского общества акушеров-гинекологов “решение следует принимать индвидуально, ориентируясь на главную цель - безопасность матери и плода” Следует иметь план выполнения срочного кесарева сечения в случае развития стойких отрицательных изменений состояния плода.
Анестезиологическое обеспечение Следует информировать маму о рисках преждевременных родов, задержки развития плода, отстутствии тератогенности общих анестетиков Объяснить матери признаки наступления преждевременных родов Перед любой операцией обязательна консультация акушера для определения тактики ведения периоперационного периода Следует обсудить необходимость профилактического применения токолитиков и мониторинга плода
Анестезиологическое обеспечение Назначать перед операцией H 2 -антагонисты и 0. 3 M Na-цитрат Выбор метода анестезии зависит от состояния матери и места выполнения операции По возможности применять регионарную анестезию Предотвращать аорто-кавальную компрессию с 18 -20 недели смещением матки влево Быстрая последовательная индукция и интубация показаны после 18 -20 недели гестации Применять трубки меньшего размера (6. 0 -7. 0 мм) Избегать назотрахеальной интубации
Анестезиологическое обеспечение Применять тиопентал, морфин, фентанил, миорелаксанты Пропофол сейчас также используется в индукции Избегать N 2 O во время первых шести недель гестации Применять N 2 O< 50% и избегать при длительных операциях Избегать гипервентиляции, гипоксемии, ацидоза, гипотензии и гипотермии Мониторировать ЧСС плода и активность матки во время операции при возможности Использовать меры профилактики глубоких венозных тромбозов и ТЭЛА при необходимости
Лапароскопия В настоящее время беременность не рассматривается как противопоказание к лапароскопии Использовать открытую технику введения троакара для профилактики повреждения матки и плода Риск ацидоза плода вследствие абсорбции CO 2 Есть риск снижения CИ и маточно-плацентарной перфузии из -за внутрибрюшной гипертензии и аортокавальной компрессии Использовать низкое давление (<15 mm Hg) При необходимости использовать инвазивный мониторинг АД Использовать минимальные углы наклона в положениях Фовлера и Тренделенбурга и медленно нагнетать газ в брюшную полость Защищать матку при рентгенологических исследованиях во время операции Мониторировать ЧСС плода и активность матки с помощью вагинального датчика Есть даные о увеличении числа преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела у оперированных лапароскопически и лапаротомически в сравнении с неоперированными. Разницы между лапаротомией и лапароскопией НЕТ!
Peak Inspiratory Pressure, cm H 2 O 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 10 20 25 15 Gestational Age in Weeks 30 Peak inspiratory pressure vs gestational age (From Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surg Endosc 1996; 10: 511 -5)
EXIT-процедуры и хирургия плода Внематочная интраматочная хирургия плода: Орофарингеальные опухоли и опухоли шеи Головка плода выводится из матки, но плацента не задействована Фетальная хирургия: Закрытие миеломенингоцеле Риск преждевременных родов Токолизис с индометацином или Магния сульфатом Возможно применение высоких концентраций ингаляционных анестетиков.
Ключевые моменты Диагностика острой патологии органов живота часто затруднена и несвоевременна у беременных, что повышает риск осложнений Риск для матери связан с изменениями при беременности Катастрофические осложнения матери – тяжелая гипоксия, гипотензия, ацидоз, несут основной риск для плода Остается неясным – отрицательные последствия для плода происходят от анестезии, операции или основного заболевания матери Нет доказанных данных о тератогенности анестетиков у человека
Ведение пациенток до 16 недели беременности Отложить операцию на второй триместр при возможности Предоперационный осмотр проводить с акушером Проинструктировать пациентку о безопасности самой анестезии Профилактика аспирации – антациды Поддержание нормокапнии, нормотензии, оксигенации, эугликемии Не применять закись азота в высоких концентрациях По возможности применять регионарную анестезию До и после выполнения операций проверять тоны и частоту сердцебиений плода
Ведение пациенток после 16 недели беременности Обсудить с акушером вопрос о применении токолитиков (свечи с индометацином и др. ) Проинструктировать пациентку о симптомах преждевременных родов, безопасности самой анестезии Профилактика аспирации – антациды Поддержание нормокапнии, нормотензии, оксигенации, эугликемии Смещение матки в левую сторону весь период операции Осуществлять кардиотокографический мониторинг при возможности По возможности применять регионарную анестезию
Рекомендуемая литература Naughton NN, Cohen SE. Nonobsteric Surgery During Pregnancy, In Chestnut DH, editor, Obstetric Anesthesia, 3 rd ed, Philadelphia, Elsevier Mosby, 2004: 255 -272. Carvalho B. Nonobstetric Surgery During Pregnancy, 2006 IARS Review Course Lectures. Hawkins J. Anesthesia for pregnant patient undergoing nonobstetric surgery, 2005 ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures. Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient. Anesthesiology 1999; 91(4): 1159 -65.
Выводы О беременности следует спрашивать всех женщин репродуктивного возраста К беременным пациенткам следует относиться с уважением, но НЕ СТРАХОМ Анестезия не оказывает доказанного тератогенного влияния на плод и не повышает частоту выкидышей и преждевременных родов Основная цель – обеспечение нормального состояния матери, поддержание в норме ее физиологических констант (АД, оксигенация, гликемия, нормокапния) Всегда консультироваться с нужными специалистами Общение с беременной и ее семьей Аккуратный мониторинг состояния матери и плода Будьте уверены- природа поможет матери защитить своего ребенка!!
Скачать презентацию Анестезия при неакушерских операциях у беременных Частота
анестезия у беременных.ppt