Анестезия при кесаревом сечении Основные показания

Анестезия при кесаревом сечении.

Основные показания • Абсолютные – когда роды представляют опасность для жизни и здоровья матери или невозможно рождение живого ребенка естественным путем: • 1. Полное предлежание плаценты. • 2. Абсолютно узкий таз. • 3. Клиническое несоответствие размеров головки плода и таза женщины. • 4. Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении. • 5. Предлежание и выпадение пуповины

5 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении. 6. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка. 7. Угрожающий или начавшийся разрыв матки. 8. Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища и риск развития кровотечения. 9. Тяжелый гестоз при неэффективности консервативной терапии и неподготовленных родовых путях. 10. Несостоятельность рубца на матке. 11. Тяжелая экстрагенитальная патология (миопия, сердечная патология).

Относительные показания • Аномалии родовой деятельности, неподдающиеся консервативной терапии • Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией • Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути • Неправильное вставление и предлежание плода • Пороки развития матки

• Внутриутробная гипоксия плода, неподдающаяся консервативной терапии • Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией. • Переношенная беременность в сочетании с другой акушерской патологией • Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией • Многоплодная беременность • СПИД матери, герпес половых органов • Амнионит

Противопоказания • • Внутриутробная гибель плода. Уродство или глубокая недоношенность плода. Острое инфекционное заболевание у женщины. Затяжные роды и большое количество влагалищных исследований.

Выбор метода анестезии Кесарево сечение может быть выполнено : • под общей анестезией, • спинальной анестезией, • эпидуральной анестезией, • местной инфильтрационной анестезией

Выбор метода анестезии зависит от: • показаний к операции; • экстренности вмешательства; • пожелания роженицы; • опыта анестезиолога; • предпочтения акушера; имеющихся материальных возможностей.

При кесаревом сечении регионарные методы обладают рядом преимуществ: значительно ниже риск медикаментозной депрессии плода; значительно ниже риск аспирации у матери; отсутствие осложнений, связанных с интубацией трахеи; присутствие матери при рождении ребенка; послеоперационное обезболивание.

Преимущества регионарной анестезии • нет необходимости в интубации трахеи, снижается риск развития аспирационного пневмонита • уменьшается риск гипертензивной реакции во время вмешательства • минимальная депрессия новорожденного • увеличение интервала извлечения плода • адекватная анестезия при сохраненном сознании

• возможность матери присутствовать без боли при рождении своего ребенка • уменьшение объема кровопотери • профилактика тромбэмболических осложнений • более ранняя активность в послеоперационном периоде

Недостатки регионарной анестезии • требуется большее время для подготовки • ограниченная продолжительность действия • высокая вероятность развития артериальной гипотензии • вероятность неврологических осложнений • вероятность неадекватной анестезии • условия для работы хирурга хуже

Противопоказания к регионарной анестезии • Объемные внутричерепные процессы, заболевания ЦНС, демиелинизирующие заболевания НС • Кровотечения или гипотензия • Наличие инфекции, повреждения или опухоли в месте предполагаемой пункции

• Тробоцитопения (менее 50 000) и тробоцитопатия • Нарушения свертываемости крови • Непереносимость анестетиков • Заболевания сердечно-сосудистой системы (фиксированный сердечный выброс) • Нежелание пациентки • Некомпетентность анестезиолога

Эпидуральная анестезия. Преимущества. • Большая длительность анестезии • Возможность послеоперационного обезболивания • Меньшая выраженность гипотензивной реакции

Недостатки эпидуральной анестезии • • Риск внутрисосудистого введения Риск субарахноидального введения Технические трудности Удлинение времени между началом анестезии и началом операции • Токсическое влияние на плод

• Используемые местные анестетики: • - раствор лидокаина 2% с раствором адреналина 1: 200 000 в объеме 15 – 20 мл; • - раствор бупивакаина 0, 5% в объеме 15 – 20 мл; • - раствор ропивакаина 0, 75 % в объеме 15 – 20 мл. Дальнейшая инфузия этих препаратов осуществляется со скоростью до 8 мл/ч, концентрацию анестетика можно уменьшить в 2 -4 раза

Спинальная анестезия. Преимущества. • Быстрое и более простое выполнение • Быстрое начало • Качество анестезии. Более глубокая моторная и сенсорная блокада • Проявления системной токсичности встречаются редко • Угнетающее действие на плод отсутствует • Дешевизна метода

Недостатки спинальной анестезии • Гипотензия • Ограниченная продолжительность • Постпункционная головная боль

Прегидратация и профилактика синдрома аортокавальной компрессии должны проводится каждой роженице. • требуется сенсорный блок на уровне S 4 -Th 4 • Прегидратация изотоническими солевыми растворами до 15 мл/кг • Положение с наклоном на левый бок, валик под правую ягодицу, наклон более 15 градусов.

Препараты вводимые субарахноидально • 2, 0 – 2, 5 мл 0, 5% изобарического раствора бупивакаина • 2, 0 – 3, 0 мл 2% изобарического раствора лидокаина с добавлением адреналина (0, 2 мл в разведении 1: 1000 • гипербарический раствор бупивакаина 2, 0 – 2, 5 мл 0, 5% или лидокаина 1, 4 – 1, 6 мл 5%. • Гипобарические растворы в акушерской практике не используются

Осложнения регионарной анестезии (СА и ЭА) • Остановка сердечной деятельности • Повреждение нейрональных структур при пункции и катетеризации • Постпункционная головная боль • Токсичность местных анестетиков. Транзиторный неврологический синдром • Синдром передней позвоночной артерии • Спинальная гематома • Инфекционные осложнения. • Менингит и спинальный абсцесс с компрессией спинного мозга • Асептический менингит

Постпункционная головная боль Факторы риска. • • • молодой возраст женщины беременность диаметр спинальной иглы и ее тип положение пациента во время пункции

Лечение и профилактика ППГБ • • Постельный режим в течение 2 -3 дней Анальгетики, кофеин Инфузионная терапия Пломбирование эпидурального пространства аутокровью • использование спинальных игл размером 25 G и менее • использование спинальных игл “карандашной заточки”.

Послеоперационный период • Ранняя активизация; через 6 – 12 часов после операции • Обезболивание должно быть адекватным: продленная эпидуральная аналгезия, опиоиды, ненаркотические аналгетики • Антибактериальная терапия • Утеротоники (окситоцин 30 ЕДсут) • Стимуляция ЖКТ • Раннее энтеральное питание • Профилактика тромбэмболических осложнений

Общая анестезия показана • тяжелое состояние матери • срочное родоразрешение (гипоксия плода, эклампсия, массивное маточное кровотечение) • отказ женщины от регионарной анестезии • отсутствие материалов и условий для проведения регионарной анестезии • наличие противопоказаний к регионарной анестезии

Преимущества общей анестезии: • требуется меньше времени • меньшая частота неудач • надежный контроль за функциями дыхания и кровообращения • изоляция и защита верхних дыхательных путей • стабилизация гемодинамики при развитии аорто-кавальной компрессии

• невозможность применения регионарных методов анестезии при некоторых заблолеваниях сердечно-сосудистой системы, коагулопатиях • возможность купирования судорожного синдрома • субъективно легче переносится матерью • хорошие условия для работы хирургов

Недостатки общей анестезии • вероятность трудной интубации и гипоксии • риск развития аспирационного пневмонита • тахикардия и гипертензия в ответ на ларингоскопию и интубацию • большой риск депрессии новорожденного

Проблемы общей анестезии при кесаревом сечении • Аспирационный синдром • Трудная интубация и осложнения, связанные с этим • Поверхностная анестезия до извлечения плода • Фармакологическая нагрузка на плод и депрессия новорожденного

Факторы, обуславливающие трудную интубацию трахеи у беременных • отек дыхательных путей • большие молочные железы в сочетании с короткой шеей • выступающие резцы верхней челюсти • Микрогнатия • плохо функционирующее позвоночнозатылочное сочленение • недостаточно открывающийся рот

Профилактика тяжелой аспирационной пневмонии • омепразол 40 мг на ночь и утром в день операции (плановое кесарево сечение) • за 1 -2 ч до анестезии ранитидин 100 -150 мг или метоклопрамид 10 мг • за 35 -45 мин до анестезии цитрат натрия 0, 3 М 30 мл внутрь • голод во время родов • каждые 2 -3 ч в родах цитрат натрия 0, 3 М 25 – 30 мл внутрь

Общая анестезия при экстренном кесаревом сечении • Выраженная внутриутробная гипоксия плода • Выпадение петель пуповины • Разрыв матки • Массивное акушерское кровотечение - при предлежании плаценты, - при преждевременной отслойке плаценты