АНЕСТЕЗИЯ МАЛЫМ ПОТОКОМ газотоком Low flou

АНЕСТЕЗИЯ МАЛЫМ ПОТОКОМ (газотоком) Low – flou – анестезия ГОУ ФПО НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПКВ выполнила интерн кафедры ФПК анестезиологии и реаниматологи Кашицына Ирина Михайловна Нижний Новгород 2013 г.

Классификация потока Simonescu 1986 г. (модификация Baker A. B. 1994 г. ) n n n - очень высокий поток >4 л/мин - высокий поток 2 -4 л/мин -средний поток 1 -2 л/мин - низкий поток 500 -1000 мл/мин - минимальный поток 250 -500 мл/мин - метаболический 250 мл/ мин

Зачем нужен n n - экономические аспекты - фактор окружающей среды - достижение в мониторинге - новые дорогие анестетики

Преимущества низкого потока n n n - экономические (анестетики, почасовые затраты ниже >50 %) - окружающая среда ( 3 -12% от общего выброса N 2 O, Cl разрушают озоновый слой) - консервация тепла и влаги 31*С при 0, 6 л/мин после 120 мин 24*С при 6 л/мин 21 g Н 2 О/л при 0, 6 л/мин 14 g Н 2 О/л при 6 л/ мин

Общий принцип - ниже газоток, тем меньше количества газа уходит из дыхательного контура в виде избытка и тем больше пропорция повторного вдыхания газов Чем - Термин «Анестезия низким потоком» относится к методике анестезии в полузакрытом контуре, когда не меньше 50% выдыхаемой газовой смеси возвращается назад пациенту после абсорбции СО 2 - То есть, используя современные круговые дыхательные контуры этого можно достичь при снижении газотока как минимум до 2 л/мин

Малый поток снижает расход анестетиков Расчет расходов Расход = время(мин) х газоток(мл) х % х цена [100% - %] х размер флакона(мл) х мл пара на мл жидкого анестетика (SEVO – 182, 7) Thwates et al. 1997

Цена Sevo ($ в час) на поддержание анестезии S E V O % 2, 02 3, 37 6, 73 13, 46 20, 20 27, 00 3, 0 1, 50 2, 50 5, 00 9, 99 14, 99 19, 99 2, 0 0, 99 1, 65 3, 30 6, 59 9, 89 13, 19 1, 0 0, 49 0, 82 1, 63 3, 63 4, 90 6, 53 0, 5 Газоток л/мин 4, 0 0, 24 0, 41 0, 82 1, 63 3, 63 4, 90 0, 3 0, 5 1, 0 2, 0 3, 0 4, 0

Сравнение по затратам в урологической практике W. H. Fish et al Anaesthesia 1999, 54, 9991006 ТВВА (500 мг пропофола + 125 мкг фентанила) $8. 85 n Севофлюран (VIMA) (Bain- круговой контур + фентанил) $8, 08 n

Стратегия анестезии низкого потока Добавлять в контур только количество анестетика потребляемого больным, таким образом уменьшая выброс его в атмосферу и излишний расход.

Практические аспекты n n n - Рутинный МОНИТОРИНГ -АППАРАТУРА: контур без утечек с абсорбентом, ротаметр с калибровкой <1 л/мин - потребление О 2 ПОСТОЯННО 3 мл/кг

Практические советы n n n n - «С» анестетика в контуре около 50% от установки на испарителе у растворимых (ISO) и ближе к истинному у севофлюрана и десфлюрана - если требуется срочное изменение глубины наркоза – увеличение газотока - выключить за 10 -15 мин до конца операции - если контур открывается – увеличивается газоток для повторной денитрогенизации - настройки вентилятора (ДО и МОД) - свежий абсорбент - Каждые 3 -4 часа продувка контура

Предлагаемые методики n - индукция по выбору больного n - поддержание SEVO, О 2 + воздух n - не надо больше 2 л/мин газотока n - избегать опиоидов, если возможно

ВЫВОДЫ n n n - простая и традиционная - всегда проводится преоксигенация - безопасно, ненадо дополнительного оборудования - легко измерять выдыхаемую концентрацию - один препарат, если VIMA - быстрый выход из анестезии - более стабильная гемодинамика и дыхание - дешевле, чем ТВВА (TIVA) - без N 2 O – окружающая среда - в SEVO нет атома CL нет повреждения азота - сохранение тепла и влаги

Противопоказания к снижению газотока в контуре и его использованию n n n n n - недостаточный мониторинг (отсутствие дозиметров и испарителей) и/или неполадки следящей аппаратуры - истощение сорбента - острый бронхоспазм - злокачественная гипертермия ЗГ - недостаточная герметичность дыхательного контура (аппаратномасочный наркоз, бронхоскопия, несоответствие ИТ и дыхательных путей /дети/, превышение лимитов допустимых утечек. - Состояния, которые могут сопровождаться накоплением в контуре примесей посторонних газов (при отравлении угарным газом, хлоринкрином, злостных курильщиков и т. п. ) - при декомпенсированном СД и длительном голодании (возможные нарушения элиминации ацетона) - при острой и хр. алкогольной интоксикации (возможно нарушение элиминации этанола) - тяжелые формы гемолитической анемии и порфирии (возможно нарушение элиминации углерода)

Протокол минимально потоковой анестезии (МПА) без закиси азота Начальная фаза высокого потока - продолжительность около 10 мин, в зависимости от анестетика и от параметров пациента - 1, 0 л/мин О 2 - 3, 0 л/мин воздух - установки испарителя: изофлюран 2, 0 -2, 5 об% севофлюран 3, 0 -3, 5 об% -

- Уменьшение потока свежего газа 0, 3 л/мин О 2 0, 2 л/мин воздух Установки испарителя: Изофлюран 5, 0 об% ( до 6, 0 об%) Севофлюран 5, 0 об%

Выход из анестезии - выключить испаритель за 10 мин до окончания операции - поддерживать поток свежего газа 0, 5 л/мин - перевод пациента на спонтанное дыхание при помощи ручной вентиляции, SIMV или ASV - вымыть анестетические газы при помощи О 2 5 л/мин за 5 мин до экстубации

Медленное увеличение глубины анестезии n n n - поддерживать поток свежего газа 0, 5 л/мин - увеличить значения испарителя на 1 -2 об% - при достижении необходимой анестезии концентрация анестетика на испарителе устанавливается на 0, 5 об% выше желаемой концентрации

Медленное уменьшение глубины анестезии n n n - поддерживать поток свежего газа 0, 5 л/мин - уменьшить значение испарителя на 13, 5 об% - при достижении необходимой глубины анестезии концентрация анестетика на испарителе устанавливается на 1 -2 об% ниже начальной величины

NB!!! Ввод в наркоз высокими концентрациями анестетика (насыщение) может вести к передозировке. Внимательно следить за пациентом и газовым монитором.

Потребность О 2 расчитывается по формуле Brody: n V О 2= 10 х m (кг)3/4 мл/мин Н-р: m=70 кг 70 х70 х70 и дважды извлекаем корень из 343000 =24, 2 Т. е. V О 2= 10 х24, 2=242 мл/мин n

n Спасибо за внимание

Источники: n n - А. В. Вабищевич «Низкая малопоточная анестезия» Российский научный центр хирургии Рамн г. Москва -Анестезиология под ред. Р. Шефера «ГОЭТАРМедиа» - Анестезиология (национальное руководство) под ред. Акад. РАМН А. А. Бунатяна Др. Варвинский А. М. консультантанестезиолог больницы Торбэй г. Торги, Девон, Великобритания