Анестезия http www aumf net emergencywarsurgery ukr html Невідкладна військова

Анестезия http: //www. aumf. net/emergencywarsurgery/ukr. html Невідкладна військова хірургія посібник зміст 2013 США

Проблема анестезии на поле боя прежде всего касается вопросов обеспечения сбалансированной анестезии путем использования адекватного количества препаратов анестетиков, чтобы свести к минимуму нестабильность сердечно-сосудистой системы, одновременно обеспечив раненому амнезию, анальгезию, а хирургу спокойное операционное поле в технологически сложных условиях. Адаптация анестезиологических методик к условиям боевых действий требует гибкости от специалиста и существенно зависит от фундаментальных клинических умений. Хотя современные мониторы обеспечивают огромный объем данных, стетоскоп может быть единственным инструментом, который доступен в этих сложных условиях. Поэтому никоем случае нельзя недооценивать полезность аускультации и легких, когда оказываешь помощь раненому воину.

Кроме того, очень важной является тесное сотрудничество и коммуникация с хирургом, чтобы помочь в осуществлении агрессивных реанимационных мероприятий и достичь командного подхода в принятии хирургических решений по контролю того или иного повреждения. ❍ Ларингоскоп, клинки и батарейки (проверять ежедневно). ❍ Отсасыватель, баллон для подачи кислорода. ❍ эндотрахеальные трубки и стилет. ❍ Дополнительные воздуховоды (ротоглоточный, носоглоточный и ларингеальна маска). Оборудование для анестезии: ❍ Компоненты для обеспечения внутривенного доступа. ❍ Мониторы - пульсоксиметр, ЭКГ, артериальное давление, СО 2 в конце выдохе. ❍ Вентиляция с положительным давлением (мешок Амбу или наркозный аппарат). ● Препараты. ❍ Наркотики. ❍ Мышечные релаксанты. ❍ Анксиолитики и амнестики. ❍ Препараты для индукции в наркоз и седативные. ❍ Средства для ингаляционного наркоза.

● Наркотики. ❍ Фентанил: 1, 0 -2, 0 мкг / кг в / в болюс, титровать до наступления эффекта. ❍ Морфин 2 -5 мг в / в болюс как нагрузочная доза, тогда 1 -2 мг каждые 5 минут до наступления эффекта. ❍ Дилаудид (Гидроморфон): 0, 4 -0, 8 мг в / в как нагрузочная доза, 0, 2 -0, 4 мг каждые 5 минут до наступления эффекта. ❍ Будьте осторожны, когда назначаете высокие дозы опиоидов пациентам с дыхательной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью, или травмою головы. ● Мышечные релаксанты. ❍ Деполяризующие. ♦ сукцинилхолин. ♦ 1, 0 -1, 5 мг / кг. (Примечание: можно удвоить дозу и ввести в / м, если нет в / в доступа, а ситуация является ургентной). ♦ Начало: 30 -60 секунд. -♦ Продолжительность: 5 - 10 минут. ♦ Может вызвать брадикардию, фасцикуляции, повышение внутрижелудочного давления, повышение внутричерепного давления, освобождение калия (особенно при наличии "хронических" ожогов у неподвижных пациентов), а также возможна пролонгация продолжительности действия при наличии дефицита псевдохолинэстеразы. ♦ Мощный триггер злокачественной гипертермии.

Сукцинилхолин не должен использоваться у пациентов с ожогами и травмами с раздавливанием тканей, возникшие более 24 часов назад, а также при наличии хронических нейромышечных расстройств, поскольку существует риск возникновения гиперкалиемии. Следующим лучшим препаратом выбора является рокуроний. ❍ Недеполяризующие. ♦ Векуроний Доза для индукции составляет 0, 1 мг / кг, действие препарата начинается через 2 -3 минуты, продолжительность действия составляет 30 -40 минут. ♦ рокуроний Доза для индукции составляет 0, 6 мг/ кг, действие препарата начинается через 1, 5 -2, 5 минуты, продолжительность действия составляет 35 -50 минут. При применении дозы 1, 2 мг / кг действие препарата начинается, как и в случае применения сукцинилхолина, а продолжительность действия может превышать 60 -90 минут. ♦ панкуроний Доза для индукции составляет 0, 1 -0, 15 мг / кг (она повлечет или усилит тахикардию), действие препарата начинается через 3, 5 -6 минуты, продолжительность действия составляет 70 -120 минут. ♦ Цизатракуриум Доза для индукции составляет 0, 15 -0, 20 мг / кг, действие препарата начинается через 2 -3 минуты, продолжительность действия составляет 30 - 40 минут. (Препарат выбора при заболевании почек или печени).

● Анксиолитики и амнестики. ❍ Версед (мидазолам; 0, 5 -2 мг в виде в / в болюса). ❍ скополамин: 0, 4 мг в / в. (Для использования в гемодинамически нестабильных пациентов). Препараты для индукции в наркоз и седативные Кетамин 1, 0 -2, 0 мг / кг в / в диссоциативный анестетик и амнестик Симпатомиметические эффекты (полезны при гиповолемии) мощный бронходилятатор Предостережение Могут наблюдаться целенаправленные скелетные движения разной степени несмотря на интенсивную анальгезию и амнезию 4, 0 -10, 0 мг / кг в / м Начинает действовать в пределах 30 -60 секунд. Избежать делирия при пробуждении от наркоза можно с помощью совместного использования бензодиазепина. Усиленная саливация. Рассмотрите возможность введения препарата, уменьшает слюноотделение Пропофол 1, 0 -2, 5 мг / кг в / в Смешивается в липидах, необходимо обеспечить строгую стерильность. Быстрое начало действия и быстро метаболизируется. Начинает действовать в пределах 30 -60 секунд * Все препараты для индукции в наркоз могут использоваться для индукции у тяжело раненых пациентов, если используются сниженые дозы (например, 1/2 от низкой рекомендованной дозы).

Поддержание общей анестезии Общую анестезию поддерживают после интубации с использованием: ● Кислорода. Титруйте, чтобы поддерживать показатель Sa. O 2> 92%. ● Искусственной вентиляции. ❍ Дыхательный объем: 6 -8 мл / кг. ❍ Частота дыханий: 12 -14 / мин. ❍ Положительное давление в конце выдоха: если желательно установить на уровне 5 см Н 2 О, оттитруйте соответственно. ● Минимальная альвеолярная концентрация (МАК). ❍ 0, 6 МАК: осознание надежно устраняется, хотя 50% пациентов отвечают на вербальные команды. ❍ 1 МАК: 50% пациентов не двигаются в ответ на хирургические стимулы. ❍ 1, 3 МАК: 95% пациентов не двигаются в ответ на хирургические стимулы. ❍ Показатели МАК для распространенных ингаляционных анестетиков

♦ Галотан 0, 75%. ♦ Севофлуран: 1, 8%. ♦ Изофлуран: 1, 17%. ♦ Десфлуран: 6, 00%. ♦ энфлураном: 1, 63%. ♦ Оксид азота: 104%. ♦ Аддитивные эффекты (например, смешивания 60% оксида азота с 0, 8% севофлурана позволяет получить показатель 1 МАК). ● Тотальная внутривенная анестезия. ❍ Смешайте 5 мг мидазолама, 10 мг векурония, 200 мг кетамина в 50 мл физ. раствора и выполняйте инфузию со скоростью 0, 5 мл / кг / час (остановите инфузию за 10 -15 минут перед завершением хирургического вмешательства). ❍ Смешайте 50 -100 мг кетамина с 500 мг пропофола (50 мл 10% пропофола) и 250 мг фентанила и вводите эту смесь со скоростью 50 -100 мкг / мин из расчета для пропофола (21 -42 мл / ч. для пациента с массой тела 70 кг). ● При сбалансированной анестезии (титрование препаратов и газов) комбинируют: ❍ 0, 4 МАК ингаляционных анестетиков. ❍ Версед 1 -2 мг / час. ❍ Кетамин: 0, 5 -1 мг / кг / час. ❍ Фентанил: 2 -4 мкг / ч.

Завершение общей анестезии ● Если пациент должен оставаться заинтубированым, введение анестетиков можно прекратить, но введение седативных и, вероятно, мышечных релаксантов нужно продолжать. ● Если пациента необходимо экстубировать, контролируемую вентиляцию уменьшают, чтобы дать возможность пациенту спонтанно дышать. ❍ Анестетики титруют таким образом, чтобы дать возможность пациенту быстро выйти от наркоза. ❍ Реверсия мышечной релаксации достигают с помощью Неостигмина (0, 040, 08 мг / кг в / в в течение 3 -5 минут, препарат можно смешать в одном шприце с гликопиролатом [Робинул], который вводится со скоростью 0, 01 -0, 02 мг / кг в / в в течение 3 -5 минут). ● Критерии для экстубации включают реверсию мышечной релаксации, спонтанное дыхание, ответ на команды, открывания глаз и возможность поднять голову и держать ее поднятой 5 секунд. Если есть сомнения, оставьте пациента заинтубированым. ● Амнестическая терапия мидазоламом и анальгезирующее терапия наркотиком является соответствующими только для небольшого процента пациентов, поскольку стараются не подавлять спонтанное дыхание.

Оборудование для анестезии в полевых условиях В небольших полевых госпиталях, расположенных рядом с театром бойовых действий, сегодня два аппарата для обеспечения общей анестезии: (1) портативный испаритель, который зависим от отрицательного давления, созданный самим пациентом, и (2) стандартный портативный дыхательный аппарат. Схематическое изображение системы испарителя представлено на рисунке. ● Испаритель. ❍ Имеющаяся сейчас модель в полевых госпиталях: Ohmeda Universal Portable Anesthesia Complete (UPAC). ❍ Система типа "demand" (в отличие от тех систем, которые есть в крупных госпиталях, где использована система "plenum" - испарители, зависящие от положительного давления, создаваемого дыхательным аппаратом).

♦ Когда пациент не инициирует вдох или когда самонадувающийся мешок Не сжимайте, не происходит ни одного течения газа из испарителя. То есть анестетик подается по требованию. ❍ Испаритель имеет компенсацию температуры. ❍ Оптимальное использование кислорода требует большего резервуара (кислородный баллон), чем рекомендуется производителем, а именно 10 в 5 см кислородного баллона. ❍ Может использоваться как при спонтанной, так и при контролируемой вентиляции. ❍ К аппарата прикреплены схемы, на которых показаны положения дозируемого диска для некоторых распространенных анестетиков (например, галотан и изофлюрана).

Наркозный аппарат Ohmeda UPAC в сочетании с портативным вентилятором Impact Unii. Vent Eagle Model 754 ● Сегодня нет механического дыхательного аппарата, который был специально сконструированный для аппарата Ohmeda UPAC; но было исследовано использование различных портативных дыхательных аппаратов как в конфигурации "drawover", так и "pushover". ❍ Добавление дыхательного аппарата освобождает руки анестезиолога, одновременно обеспечивая более равномерную вентиляцию пациента и более постоянные концентрации ингаляционного анестетика. ❍ При конфигурации испарителя типа "drawover" (зависимый от отрицательного давления, создаваемого самим пациентом) дыхательный аппарат располагают дистально от испарителя, в результате чего в испаритель увлекается окружающий воздух и анестетик испаряется аналогично до того, как это происходит, когда пациент спонтанно дышит. НЕ присоединяйте к портативному вентилятору источник сжатого воздуха в таких конфигурациях, так как Uni. Vent Eagle Model 754 преференцировано будет доставлять сжатые газы и не захватывать воздух / ингаляционные газы из испарителя. ❍ Однако при конфигурации испарителя типа "pushover" (зависящие от положительного давления, создаваемого дыхательным аппаратом) дыхательный аппарат располагают проксимально от испарителя, в результате чего он выталкивает захваченный окружающий воздух через испаритель и тогда дыхательная смесь попадает к пациенту. ● Портативный вентилятор Impact Unii. Vent Eagle Model 754 не является составной частью аппарата UPAC, но это стандартное медицинское оборудование в армии США. И этот вентилятор использовался в комбинации с Наркозным аппаратом Ohmeda UPAC. ❍ Боковой порт для захвата воздуха используется для того, чтобы создать комбинацию испаритель / вентилятор. ♦ Боковой порт вентилятора содержит необратимый клапан, препятствующий обратному давлению на испаритель, который мог бы вызвать колебания концентраций анестетика.

❍ Выходной воздушный порт пациента на вентиляторе также содержит необратимый клапан, предотвращая обратном поступлению воздуха в вентилятор со стороны пациента. ❍ Для удаления наружу использованы газы, можно присоединить гофрированную анестезиологическую трубку или к выходному порту мешка Амбу (индукционый контур), или в порт для выдоха из вентилятора (контур вентилятора); другой конец трубки выводится из помещения (палатки) наружу. ❍ Чтобы улучшить комбинацию UPAC / Impact Unii. Vent Eagle Model 754, к контуру добавляют следующие компоненты: ♦ Малые и большие адаптеры контура, чтобы помочь присоединять различные устройства. ♦ Фильтр Pall Heat and Moisture Exchange, чтобы сохранить тепло и уменьшить контакт пациента с контуром. ♦ Удлинитель контура типа акордион, чтобы перенести вес контура подальше от места соединения с пациентом. ♦ Кислородные трубки, чтобы присоединить дополнительный кислород. ❍ Необходимо сконструировать два отдельных контура для использования с комбинацией UPAC / Impact Unii. Vent Eagle Model 754: для индукции в наркоз и спонтанной вентиляции, и для контролируемой вентиляции с использованием портативного вентилятора. ♦ Этот процесс может быть достаточно сложным, так как при переключении компонентов контура необходимо выполнять несколько отключенном и повторных присоединений создает потенциал для возникновения ошибки. (Практика). ● Стандартные наркозные аппараты типа "plenum". ❍ Модели, которые есть сегодня в госпиталях: Drager Narkomed и Fabius Tiro M. ❍ Компактные версии стандартных (гражданских) наркозных аппаратов с подобными возможностями.

Спасибо за внимание !!!