Анестезиология в амбулаторной хирургии
Одним из наиболее значимых событий в клинической медицине прошлого столетия , оказавшим существенное влияние на здравоохранение в целом , стало углубленное развитие амбулаторной хирургии и анестезиологии.
• Хирургическая операция в амбулаторных условиях имеет ряд преимуществ: сокращается время пребывания больного в ле чебном учреждении, уменьшаются расходы на лечение, больной остается в семье (особенно важно для детей и стариков), не подвергается воздействию внутрибольничной инфекции.
• Для того чтобы отделение хирургии одного дня успешно работало необходимо решить три ключевых момента: • 1) Организация. • 2) Адекватное оборудование, адекватные помещения. • 3) Наличие адекватно подготовленного персонала.
Отбор операций для выполнения в амбулаторных условиях • Возможность выполнения того или иного вида операций в амбулаторных условиях зависит от имеющегося оборудования и персонала, предполагаемой продолжительности операции и уровня послеоперационной медицинской помощи, которая может потребоваться.
Операции, которые могут быть выполнены в амбулаторной хирургии Удаление любых зубов, кроме зубов мудрости Все исследования в оториноларингологии Все урологические исследования Колоноскопия, ректороманоскопия, ФГДС Биопсия простаты Несложные операции на уретре Хирургическое лечение катаракты Артроскопия Удаление лимфатических узлов Удаление небольших узлов молочной железы Контрактура Дюпюитрена Декомпрессия запястного канала Гистероскопия Хирургия шейки матки Флебэктомия Реконструкция крестообразной связки колена Циркумцизия (обрезание крайней плоти) Аблация эндометрия Диагностическая лапароскопия Геморроидэктомия Грыжесечение Операция на плечевом суставе Операции по поводу косоглазия Хирургия яичка Тонзилэктомия Удаление зубов мудрости
Отбор пациентов • Отбор пациентов для анестезии в амбулаторной хирургии это очень важный пункт, так как далеко не каждый пациент может безопасно оперироваться на базе отделения одного дня.
Предоперационный опросный лист • Есть ли у Вас возможность поехать домой на автомобиле? • Будет ли Вас кто либо сопровождать в этой время? • Сколько времени необходимо на поездку от Вашего дома до больницы (должно быть не более часа)? • Кто из взрослых будет находиться рядом с Вами в течение 24 часов после операции? • Есть ли у Вас дома телефон? • Есть ли у вас пейсмейкеры (искусственные водители ритма, кардиостимуляторы)? • Принимаете ли ежедневно Вы какие нибудь медикаменты или ингаляторы? Если да, то напишите список этих медикаментов. • Сколько Вы употребляете алкоголя в неделю? • Курите ли Вы? • Есть ли у Вас искусственные зубы, коронки, мосты? • Были ли у Вас в прошлом операции (напишите список этих операций и когда они были)? • Были ли у Вас какие нибудь осложнения, связанные с анестезией? Если да, то какие? • Были ли какие нибудь осложнения анестезии у членов Вашей семьи?
• Какими из нижеперечисленных заболеваний Вы страдаете сейчас или болели раньше: • Заболевания сердца? • Инфаркт миокарда? • Высокое артериальное давление? • Боль в груди при физической нагрузке или в состоянии покоя? • Одышка при физической нагрузке или в состоянии покоя? • Переносили ли Вы когда либо инсульт? • Бронхиальная астма? • Хронический обструктивный бронхит? • Хронический кашель? • Диабет? • Эпилепсия? • Желтуха? • Заболевания почек? • Изжога или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы? • Трудно объяснимые кровотечения? • Склонность к синякам? • Артрит? • Мышечная слабость или мышечная дистрофия? • Тромбоз глубоких вен ног тромбоэмболия лёгочной артерии? • Отеки на ногах?
Немедицинские критерии отбора пациентов • Это должны быть психически здоровые, социально адаптированные люди (не алкоголики, не наркоманы и пр. ), которые чётко осознают всю суть предстоящего оперативного лечения и понимают, что в течение 24 часов после операции они не должны управлять автомобилем и не должны принимать наркотики или алкоголь. • В течение 24 часов после операции с пациентом будет находиться взрослый человек (лучше всего близкий родственник), который сможет обеспечить адекватное наблюдение. • Жилищные условия, в которых пациенты будут находиться после операции, должны быть достаточно хорошими. • Доступность оперативной телефонной связи с клиникой – наличие у пациента мобильного или домашнего телефона. • Транспортировка пациента с клиники будет осуществляться личным, а не общественным транспортом, причём это будет короткая поездка – в пределах одного города и не более 1 часа в пути.
Хирургические критерии отбора пациентов • • • 1)Продолжительность операции 30 40 минут (не более часа). 2)Внеполосная операция. 3)Операция, не связанная с большой кровопотерей. 4)Операция, не представляющая потенциального риска для жизни больного. 5)Оперативное вмешательство, которое не нарушает функциональных способностей пациента. Пациент после операции: не находится в обездвиженном состоянии; сохраняет возможность к самообслуживанию; может свободно пить и есть; способен продолжить приём постоянно принимаемых медикаментов.
Хирургические противопоказания: • операции , требующие вскрытия брюшной и грудной полости(за исключением непродолжительной лапароскопии и торакоскопии) • Внутричерепные вмешательства • Операции , по ходу которых вероятна гемотрансфузия
Общемедицинские противопоказания • Нестабильный физический статус( III IV классы ASA) • (Пациенты 3 класса допускаются, при условии, что они хорошо компенсированы по основному заболеванию) • Патологическое ожирение при наличии других системных заболеваний • Абстинентный синдром • Недавнее применение ингибиторов МАО • Наличие злокачественной гипертермии в анамнезе
• Не следует допускать к операциям в амбулаторных условиях больных, страдающих сопутствующими заболеваниями сердечно сосудистой системе (гипертоническая болезнь II —IIIстадии, ИБС, пороки клапанов сердца); органов дыхания (хронические и острые воспалительные заболевания легких и дыхательных путей, нарушения анатомического строения, брон хиальная астма); эндокринной системы; нервной системы и психической сферы; аллергической природы. Легкие формы сопутствующих заболеваний, поддающиеся лечению, не являются абсолютными противопоказаниями к операции в амбулаторных условиях.
Психосоциальные противопоказания • Нежелание пациента к сотрудничеству • Его неспособность к сотрудничеству • Отсутствие сопровождающего
• Слишком юный или, наоборот, преклонный воз раст не является противопоказанием к амбулатор ным вмешательствам. Существует только несколь ко исключений: • • недоношенные дети , чей расчетный возраст с мо мента зачатия меньше 50 недель (в некоторых центрах 60 недель); • • симптомы апноэ недоношенных и бронхолегочной дисплазии в последние 6 мес; • • дети младшего возраста, чьи братья или сест ры умерли от синдрома внезапной смерти
• Стандарты в периоперационном периоде (в том числе в отношении лабораторных исследова ний) при амбулаторных вмешательствах должны быть не ниже, чем у госпитализированных больных.
Премедикация • Премедикация у амбулаторных больных имеет такое же значение, как и у госпитализированных, за исключением особой важности быстрого восстановления психомоторных функций. Диазепам внутрь 0, 25 мгкг однократно Мидазолам внутрь 15 мг, или вм 0, 05 0, 07 мгкг Фентанил 1 3 мкгкг вв Атропин 0, 3 06 мгкг
Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты • Предоперационное голодание • Дроперидол 0. 5 1 мг+метоклапромид 10 20 мг в/в однократно • Омез 40 мг за 1 час до операции
Факторы риска ПОТР Со стороны больного Молодой возраст Женский пол, особенно при менструации в день операции, а также в первом триме стре беременности ПОТР в анамнезе Предрасположенность к укачиванию в транс порте Замедленная эвакуация желудочного содержи мого (например, при ожирении) Со стороны анестезии Применение опиоидов Общая анестезия Применение некоторых анестетиков и вспомо гательных средств (неостигмин , кетамин, ингаляционные анестетики) Послеоперационная боль Артериальная гипотония Со стороны операции Коррекция косоглазия Отологические вмешательства Лапароскопия Орхиопексия Имплантация оплодотворенной яйцеклетки Тонзиллэктомия
• При выборе препаратов для анестезии в амбулаторной хирургии предпочтение отдаётся лекарственным препаратам с коротким периодом полураспада мидазолам, пропофол, ингаляционные анестетики, фентанил.
Методики анестезиологического обеспечения • Все варианты местной анестезии(аппликационная, инфильтрационная , в/в под жгутом, внутрикостная, проводниковая блокада периферических нервов и сплетений , эпидуральная и субарахноидальная ) • Медикаментозную седацию с аналгетическим компонентом • Общую анестезию(ИВЛ)
Общая анестезия • Доля методик общей анестезии в амбулаторной практике напрямую обусловлена характером хирургического вмешательства. • Ингаляционная анестезия • Обладает высокой степенью управляемости , отвечает нуждам амбулаторной анестезиологии. • Газообразные Закись азота, ксенон • Галогеносодержащие и парообразующие – голотан, изофлюран, севофлюран, дисфлуран.
• Тотальная внутривенная анестезия • Пропофол 1 2 мгкг • Фентанил 0, 05 02 мг
Регионарная анестезия Инфильтрационная анестезия Прокаин 0, 25% 500 1000 1250 мг 0, 5% 500 750 мг Лидокаин 0, 5% или 1% 400 мг Проводниковая блокада Лидокаин 0, 5% по ходу нервных стволов и сплетений 300 400 мг однократно • Прокаин 1% или 2% по ходу нервных стволов и сплетений 400 мг однократно • Ропивакоин 0, 5% по ходу нервных стволов и сплетений 150 мг однократно • • •
• Для центральных сегментарных (эпидурального и спинального блоков) • 1, 5 2 часовая блокада • Лидокаин 1%или 2%эпидурально 200 400 мг однократно • 3 4 часовая блокада • Ропивокаин 0, 5% или 1% эпидурально 200 мг однократно
Критерии для выписки пациента после хирургии одного дня • Стабильное состояние сердечно сосудистой и дыхательной системы. • Ясное сознание (полная ориентированность, отсутствие сонливости). • Пациент в состоянии принимать пищу, ходить, обслуживать себя и справлять свои физиологические потребности (в состоянии помочиться, особенно после нейроаксиальной анестезии). • Прошло не менее 2 х часов после операции. • Пациент в состоянии принимать свои обычные медикаменты (к примеру, противодиабетические, противосудорожные и другие медикаменты).
• После спинальной анестезии • Полное восстановление моторной и сенсорной функции: возвращение чувствительности в перианальной области (С 4 С 5), возвращение чувствительности в большом пальце стопы и способность тыльного сгибания стопы. • Пациент в состоянии самостоятельно помочиться. • После блокады нервов нижней конечности • Пациент в состоянии передвигаться на костылях. • Хотя бы частичное восстановление моторной функции нижних конечностей.
Случаи, когда после амбулаторной операции пациент должен быть оставлен в клинике • • очень длительное пробуждение от анестезии развитие какого либо анестезиологического осложнения тошнота и рвота плохо контролируемая послеоперационная боль, необходимость применения инъекционных наркотических анальгетиков • операция, которой подвергся больной, оказалась более тяжёлой и большей по объёму, чем ожидалось ранее; • в случае возникновения какого либо хирургического осложнения (кровотечение; перфорация полого органа; необходимость дальнейшего стационарного лечения, к примеру, назначение внутривенных антибиотиков); • пациент нуждается в пристальном наблюдении в виду повышенной вероятности развития какого либо осложнения; • пациент не соответствует необходимым для выписки критериям.
• При определении способности больного покинуть поликлинику без сопровождающего учитывают ряд показателей: устойчивость в позе Ромберга, результат пальценосовой пробы, отсутствие атаксии, выполнение теста Бурдона.
Литература Клиническая анестезиология/Дж. Эдвард Морган мл. Мэгид С. Михаил 2003 л Т. № 3 • Рациональная фармокология: руководство для практикующих врачей/под ред. А. А. Бунятян, В. М. Мизиков 2006 г • Анестезиология и реаниматология Т№ 1 /под ред. С. А. Сумин, М. В. руденко, И. М. Бородинов • www. rusanesth. com • www. onarkoze. ru • www. dom hirurga. ru
Скачать презентацию Анестезиология в амбулаторной хирургии Одним из наиболее
Анестезиология в амбулаторной хирургии.pptx