Анестезиология при резекциях печени Южанина М С

Анестезиология при резекциях печени Южанина М. С.

Сегменты печени соответствуют венозному дренажу (облегчает сегментарные резекции)

Хирургические сегменты

Типы резекций печени

Показания к обширным резекциям Гепатоцеллюлярная карцинома Холангиокарцинома переферическая или центральная (опухоль Klatskin) Метастазы колоректального рака в печень

Колоректальные метастазы 150, 000 случаев колоректального рака в год У 50% (70, 000) печѐночное метастазирование 25% синхронно, 30%метахронно У 45, 000 печень - первичный или единственный очаг Из них 3000 – 4500 операбельны

Хирургические критерии резецируемости Отсутствие метастазов в других органах Достаточный объём (Минимум 2 сегмента– 25 -30% расчетного объема печени, 40% при хрон заболеваниях печени) Объем операции( выше риск при мультивисцеральных резекцияхдопускается совмещение колоректального этапа с печеночным, если удаляется не более 3 х сегментов)

Стратегии, направленные на повышение операбельности Этапная химиотерапия Эмболизация воротной вены. 7080% массы ткани печени регенерируют в первые 4 недели Этапные резекции(изоляция сегментов)

Выживаемость Операционная смертность в крупных центрах – 1 -3% (до 5%) Средняя продолжительность жизни без операции – 10 месяцев 50 -58% пятилетняя выживаемость

Факторы, влияющие на выживаемость после резекции печени Возраст и функциональный статус больного Интраоперационная кровопотеря Остаточная масса печѐночной паренхимы

Отбор пациентов Основная задача – детальное обследование на предмет наличия метастазов в других органах, а также исключение тяжѐлой патологии сердечно - сосудистой системы и почечной недостаточности.

Обследование больных КТ ЭКГ, Эхо. КС, ФВД, ОАК, бх крови, коагулограмма, группа кр, резус УЗДГ сосудов нижних конечностей

Шкала Child-Pugh Баллы 1 Асцит - Энцефалопатия - 2 3 Альбумин (г/л) > 35 небольшой, напряжѐ или под нный контролем диуретиков лѐгкой значительная степени 28 -35 < 28 Билирубин (мкмоль/л) МНО < 34 34 -50 > 50 < 1. 7 -2. 3 > 2. 3

Операбельность Только больные с суммой баллов 5 -6 (А) подлежат резекции печени В (7 -9) – смертность 20 -30% С (10 -15) – неоперабельны В&С резекции печени не подлежат

Индоцианин (ICG) Объективный функциональный тест печѐночной паренхимы Активно связывается с альбумином и экскрецируется с желчью. Нарушение клиренса ICG – >15% введѐнной дозы определяется в плазме через 15 мин.

Пособие индукция: стандартная(вв и ингал) Поддержание: изосевофлюран, Воздух/О 2; 0. 7 -0. 8 МАК +фентанил Нейроаксиальная блокада-смесь Брейвика(фентанил 2 мкгмл, адреналин 2 , наропин 1 мгмл)-катетер на уровне Th 7 -8 Мониторинг: стандартный, инвазивное АД, ЦВД, КЩС , BIS, NMT Активное согревание больного (в/в жидкости, матрас и Bair Huggar)

Антибиотики ЦФ 3 поколения ИВЛ на этапе резекции: ПДКВ = 0! Инфузия: сухое ведение, нормоволемия АД=60, ЦВД=5, диурез 1 млкгчас Послеоперационная анальгезия: мультимодальная схема

Одеяло Bair Huggar

Особенности ЦВД менее 5 мм рт ст, ПДКВ=0 Давление в печен венах=давл в правом предсерд=цвд тк нет клапанов ------- «сухое» ведение--Инфузии 6 -8 млкгчас ( вместо 15 млкгчас)

Pvv hepatis = ЦВД

Силы Старлинга, действующие в обычных капилярах, в синусоидах печени отсутствуют = нарастание отѐка паренхимы при повышении ЦВД

Особенности Уменьшение редукции мезентериального кровотока Грудная эпидуральная блокада Th 7 -8 ( при абдомин вмеш-вах снижение мезент кровотока на 60% за счет стимул симпат отдела)

Противопоказания к эпидуральной анестезии при резекциях печени Портальная гипертензия МНО > 1, 5 (1, 4) Тромбоциты < 100000 Клопидогрель < 7 дней

Особенности Компенсаторная реакция печеночной артерии на снижение мезентериального кровотока(увел арт кровотока в ответ на снижение мезентер) Ингаляционные анестетики подавляют данную реакцию

Подавление буферной реакции a. hepatis Halothane>Isoflurane>sevoflurane>desflurane Внутривенные анестетики влияния не оказывают

Буферная реакция печѐночной артерии

Особенности Подготовиться к массивной кровопотере: Вазопрессоры норадреналин и мезатон , болюс 1: 100 Селл-сейвер Венозный доступ 12 -14 G Аппарат для быстрой инфузии

Закон Пуазейля и выбор в/в доступа

Кровоснабжение печени

Организация дольки печени

Спасибо за внимание!