АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ лекция для студентов 3 курса План

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ лекция для студентов 3 курса

План лекции: 1. Местная анестезия, используемые современные анестетики. 2. Инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная и спинномозговая анестезия. 3. Основные виды новокаиновых блокад, правила их выполнения.

Анестезиология - это наука об обезболивании и методах защиты организма больного от чрезвычайных воздействий операционной травмы

Обезболивание и предупреждение нежелательного воздействия хирургического вмешательства достигаются с помощью местной анестезии (обезболивание с сохранением сознания) или наркоза (обезболивание с временным выключением сознания и рефлексов).

Основные компоненты развития операционного стресса: - психоэмоциональное возбуждение; - боль; - рефлексы неболевого характера; - кровопотеря; - нарушение водно-электролитного баланса; - повреждение внутренних органов.

При анестезии должны быть учтены все указанные факторы! О том, насколько это сделано в полном объёме, свидетельствует адекватность анестезии. Критерии адекватности анестезии - Отсутствие тахикардии и стабильный уровень АД. - Нормальная окраска и естественная сухость кожных покровов. - Мочеотделение — 30— 50 мл/ч. - Нормальный уровень насыщения крови кислородом и содержания СО 2. - Нормальные показатели ЭКГ. Считается допустимым отклонение перечисленных показателей в пределах 20% от исходного уровня.

Все больные, которым предстоит хирургическое вмешательство в обязательном порядке накануне должны быть осмотрены анестезиологом, который обязан: • оценить, возможно ли проведение назначенной операции с использованием анестезиологического пособия; • оценить общесоматический (физический) статус больного и принять решение о возможности использования анестезиологического пособия в соответствии с показаниями и противопоказаниями к нему; • оценить степень возможного риска; • составить план анестезиологического пособия; • обсудить и подписать с больным анкету расписку на проведение анестезии; • предупредить больного о необходимости выполнения всех мероприятий по подготовке к операции и анестезии;

• Принять решение о положении пациента на столе (кресле стоматологическом, гинекологическом, урологическом), обычное для данного вмешательства или манипуляции удобное для оператора. • Принять решение о производстве пункция или катетеризация периферической или центральной вены • Назначить премедикацию стандартые препараты атропин в сочетании с антигистаминным препаратом в стандартной дозировке, в случаях гипераллергоза возможно включение в премедикацию преднизолона. В случаях повышенной возбудимости назначение седативных препаратов в необходимых дозировках накануне операции и т. д.

• • Выбор способа анестезии При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду обезболивания анестезиолог сталкивается с необходимостью оценить ряд факторов, существенно влияющих на его выбор: характер и объём предстоящего оперативного вмешательства; состояние больного; наличие тех или иных лекарственных средств и аппаратуры; навыки и квалификация анестезиолога; опыт и оперативная техника хирурга; пожелания хирурга и больного.

При кратковременных и малотравматичных вмешательствах вполне приемлемы более простые способы, если они удовлетворяют требованиям анестезии.

Наряду с развитием общей анестезии активно разрабатывались и совершенствовались методы местной анестезии. В развитие этого раздела обезболивания большой вклад внесли В. К. Анреп, М. Оберст, Г. Браун, А. И. Лукашевич, А. Бир и др. В 1905 г. А, Эйнгорн синтезировал новокаин, и местная анестезия получила широкое распространение. А. В. Вишневский детально разработал и внедрил в клиническую практику методы местной инфильтрационной анестезии новокаином.

• Местная анестезия — обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняется под местной анестезией.

• • В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии: терминальная (блокада рецепторов); инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов), проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений), эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга).

Внутрикостную и внутривенную регионарную анестезию в настоящее время применяют крайне редко. Эти два метода близки по своей сущности и способу выполнения. Возможно их применение при операциях на конечностях. На конечность накладывают жгут, а раствор анестетика вводят либо внутривенно, либо в кости с губчатой структурой (мыщелки бедра, плеча или большеберцовой кости, отдельные кости стопы или кисти). Для внутрикостного введения используют специальные иглы с мандреном.

Блокаду болевых импульсов могут вызывать не только фармакологические вещества, но и физические факторы: • холод (например, поверхностная анестезия «замораживание» при использовании этилхлорида); • электроаналгезия; • электроакупунктура.

• Однако наибольшее распространение, безусловно, имеет фармакологическая местная анестезия. • Перед проведением местной анестезии, так же как перед общим обезболиванием, необходима премедикация. Некоторые авторы считают её даже более показанной при местном обезболивании.

Показания к местной анестезии определяются ее преимуществами: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; ее можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза. Под местной анестезией выполняются операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в случаях, когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. К этой группе больных относятся лица пожилого и старческого возраста, истощенные, страдающие дыхательной и сердечно сосудистой недостаточностью. В этих случаях общее обезболивание может быть опаснее самой операции.

Противопоказаниями для местной анестезии являются: 1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности; 2) возраст моложе 10 лет; 3) наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция.

При общей подготовке к операции больного знакомят с особенностями местной анестезии: сохраняются сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но отсутствует ощущение боли. Это психологическая подготовка. Перед операцией проводят премедикацию (инъекции растворов промедола, атропина, дроперидола), больным с лабильной нервной системой за несколько дней до операции назначают транквилизаторы.

• Механизм действия местных анестетиков заключается в следующем. Обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредоточиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия. • В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы: • сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами; • амиды ксилидинового ряда.

Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами • Кокаин исторически первый местный анестетик. Используют для терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС. • Тетракаин довольно токсичный препарат, в настоящее время вытеснен препаратами второй группы. • Прокаин (новокаин) один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии. • Лидокаин даёт более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя прокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы, значительно реже, чем прокаин, вызывает аллергические реакции.

• • • Амиды ксилидинового ряда Тримекаин менее сильный анестетик, чем лидокаин, с темиже областями применения. Используют реже. Бумекаин применяют для терминальной анестезии, препарат превосходит по анестезирующему эффекту и кокаин, и тетракаин. Кортикаин (ультракаин), инфильтрационная, регионарная, перидуральная, широко используется в стаматологии Бупивакаин один из наиболее распространённых современных препаратов. В 2 3 раза сильнее лидокаина, даёт наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина. Ропивакаин (наропин) последнее достижение в разработке местных анестетиков. При проводниковой и инфильтрационной анестезии 0, 2% раствором через 1 5 минут наступает анестезия продолжительностью до 6 часов, а при блокаде крупных нервных сплетений длительность анестезии достигает 10 часов.

• Терминальная анестезия наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используют тетракаин и бумекаин. Применяют при операциях в офтальмологии (наносят на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносят на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно кишечного тракта.

Препарат для терминальной анестезии

Инфильтрационная анестезия • Метод инфильтрационной анестезии в отличие от терминальной применяют в хирургической практике довольно часто. Местную инфильтрационную анестезию используют при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр. ), особенно в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента.

• Для инфильтрационной анестезии применяют прокаин, лидокаин, бупивакаин, ропивакаин (наропин). Для усиления их эффекта в раствор добавляют сосудосуживающие препараты адреналин (эпинефрин). • В настоящее время инфильтрационную анестезию осуществляют по следующим принципам, разработанным А. В. Вишневским (метод «тугого ползучего инфильтрата» ).

1. Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве. Применяют 0, 25— 0, 5% растворы прокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200— 400 мл раствора (до 1 г сухого вещества анестетика).

2. Метод тугого инфильтрата. Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам необходимо туго инфильтрировать ткани образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости новую инъекцию анестетика осуществляют в край инфильтрата. Таким образом, болезненным является только первое введение.

3. Послойность. Раствор анестетика вводят послойно. В первую очередь инфильтрируют кожу, за счёт обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки» . Затем после её рассечения инфильтрируют подкожную клетчатку и её рассекают. После этого анестетик вводят под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекают указанные образования и т. д.

4. Учёт строения фасциальных футляров. Соблюдение этого принципа позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестетиком весь мышечно фасциальный футляр. Важно учитывать и то, что фасция является препятствием для распространения анестетика.

5. Принцип гидравлической препаровки тканей. Введение большого количество раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает их препаровку.

• Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии. • Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие новокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой, именно поэтому А. А. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.

Инфильтрационная анестезия при резекции щитовидной железы. а - анестезия кожи и подкожной клетчатки по линии разреза ( «лимонная корочка» ); б- введение новокаина под мышцы шеи; в - ползущий инфильтрат, окружающий щитовидную железу

Регионарная анестезия осуществляется для обезболивания определенной топографической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др.

Проводниковая анестезия • Проводниковой (или регионарной) называют анестезию, достигаемую путём подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению проксимальнее иннервируемой им зоны, где предстоит операция. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало её действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон.

• • Основные анестетики для проводниковой анестезии: прокаин, лидокаин, бупивакаин, ропивакаин. Используют небольшие их объёмы, но достаточно высокие концентрации (1— 2% растворы прокаина, лидокаина и 0, 5% раствор бупивакаина, 0, 2% ропивакаин). Местный анестетик вводят обычно периневрально в определённых для каждого нервного ствола зонах. Наибольшее распространение получили следующие виды проводниковой анестезии: анестезия по Лукашевичу-Оберсту при операциях на пальцах; анестезия по Усольцевой при операциях на кисти; блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности; блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности.

Следует отметить, что проводниковую анестезию, наряду со спинномозговой и перидуральной, всё чаще используют в современной хирургии как самостоятельно, так и в комбинации с нейролептаналгезией и другими методами общего обезболивания.

Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу— Оберсту применяется при операциях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности вводят анестетик.

Межреберная анестезия используется при переломах ребер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путем внутрикожного введения раствора новокаина из шприца с иглой. Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при ее продвижении до упора в ребро медленно вводят новокаин. Оттянув иглу на 2— 3 мм, ее концом смещают мягкие ткани, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3— 5 мл 1 2% раствора новокаина.

Межреберная анестезия используется при переломах ребер.

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности. Положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по верхнему ее краю определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проецируется кнаружи от подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором новокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков (T 1—T 2) и доходят до сплетения. Появление неприятных ощущений в руке, чувства онемения или ощущения «стреляющей» боли указывают на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения. Вводят 30— 35 мл 1% раствора лидокаина.

Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу

Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реакциями на введение анестезирующего препарата, передозировкой последнего или адреналина. Индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестезирующим веществам проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго или бронхоспазма. Для купирования аллергических реакций применяют антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства.

Передозировка анестезирующего вещества при местной анестезии наступает, когда в кровяное русло попадают большие количества препарата. Симптомами передозировки являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, судороги. В тяжелых случаях при нарастающей интоксикации развиваются кома, коллапс, остановка дыхания и сердца. Легкие проявления передозировки удается ликвидировать введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода. В тяжелых случаях применяют сердечные и вазоактивные средства, осуществляют трансфузии противошоковых кровезаменителей, ИВЛ, при остановке сердечной деятельности массаж сердца.

Эпидуральная и спинномозговая анестезия • Эпидуральная (перидуральная) и спинномозговая анестезии схожи как по технике выполнения, так и по уровню блокады проведения болевого импульса (корешки спинного мозга). Эти виды анестезии в настоящее время широко используют при операциях на нижних конечностях, нижних частях брюшной стенки и брюшной полости. При этом возможны и самостоятельное их применение, и комбинация с методами общей анестезии.

Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путем введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, а также на нижних конечностях. Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передние (двигательные) корешки с развитием двигательного паралича (миорелаксации). Блокируются также преганглионарные симпатические волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает изменения сосудистой иннервации, ведущие к расширению артериол в зоне иннервации. При блокаде симпатических волокон, участвующих в формировании чревных волокон, расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей может приводить к депонированию в них крови и падению АД.

• Для спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Применяют 5% раствор новокаина, 0, 5 1% раствор совкаина. За 30 мин до операции больному вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина и 1 мл 5% раствора эфедрина. • Больного усаживают поперек стола, ноги устанавливают на табурет, колени должны быть приподняты, спина максимально выгнута. Медицинская сестра стоит впереди больного, пригибает его плечи книзу и помогает удерживать принятую позу. При проведении пункции в положении лежа больного укладывают на бок, спина распо лагается на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина максимально выгнута. Помощник стоит впереди больного и, удерживая больного одной рукой за шею, другой за таз, фиксирует его в таком положении, стараясь выгнуть отдел позвоночника, где выполняется пункция.

• Появление прозрачной цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно произведенной пункции. • Убедившись, что пункция проведена правильно, в шприц набирают 2— 3 мл цереброспинальной жидкости, смешивают с 0, 5— 0, 8 мл 1% раствора совкаина или 1 мл 5% раствора новокаина и вводят в спинномозговой канал. Больного сразу же укладывают на операционный стол, опустив головной конец стола на 15° (при введении совкаина) или приподняв его (при введении новокаина). Придание больному соответствующего положения позволяет предупредить распространение препарата на вышерасположенные отделы спинного мозга и на продолговатый мозг, что зависит от плотности анестезирующего вещества. Раствор совкаина имеет меньшую плотность, чем цереброспинальная жидкость, и потому будет распространяться кверху, а раствор новокаина большей плотности и будет распространяться книзу.

Спинномозговая анестезия

Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются: • травматический шок, • тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся гипотензией, • артериосклероз, • миокардит, • воспалительные заболевания кожи в области спины, • деформации позвоночника.

Тяжелым осложнением спинномозговой анестезии является снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Чаще осложнение возникает при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. При обезболивании на уровне нижних поясничных сегментов спинного мозга гипотензии обычно не наблюдается. Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты, а при появлении осложнения их сочетают с переливанием кровезаменителей.

• При распространении анестезирующего препарата вверх по субарахноидальному пространству возможно выключение нервных волокон, иннервирующих межреберные мышцы, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При возникновении дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания искусственную вентиляцию легких. • В позднем периоде после спинномозговой анестезии могут появиться головная боль, двигательные парезы, гнойный менингит как следствие нарушения асептики.

В связи с осложнениями спинномозговой анестезии ее применение ограничивается. В настоящее время шире используется эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия является разновидностью проводниковой анестезии. Обезболивающий эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введенным в эпидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишен его недостатков.

Пункция эпидурального и субдурального пространства. 1 эпидуральное пространство; 2 субуральное пространство; 3 игла в эпидуральном пространстве; 4 игла в субдуральном пространстве

Техника пункции эпидурального пространства аналогична таковой субдурального пространства при спинномозговой анестезии. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба. Следует помнить о возможности прокола твердой мозговой оболочки и попадания анестетика в субарахноидальное пространство, что чревато тяжелыми осложнениями. Пункцию производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень; как только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при нажатии на поршень исчезает и раствор легко вводится, ощущается провал иглы. Анестезирующее вещество можно ввести через иглу или катетер, проведенный через просвет иглы и оставленный на длительное время.

Для продления анестезии препараты могут подаваться по катетеру фракционно. • В эпидуральное пространство инъецируют 20 30 мл 0, 3% раствора дикаина или 20 мл 0, 75% раствора лидокаина, бупивакаина. • Эпидуральную анестезию применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, при операциях на органах брюшной полости, таза. Этот вид обезболивания показан для лиц пожилого и старческого возраста, больных с тяжелыми заболеваниями сердечно сосудистой, дыхательной системы, лиц с нарушением обмена веществ (ожирение, диабет).

• • • Противопоказания к применению эпидуральной анестезии: инфицирование области пункции; нарушения свёртывания крови; проведение антикоагулянтной терапии; выраженная гипотензия и явления шока; септицемия; сопутствующие острые неврологические заболевания.

• Осложнения встречаются редко. Возможны гипотензия и нарушения дыхания, тошнота, рвота, судорожные припадки. В 5— 10% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном пространстве, ограничивающих распространение анестезирующего раствора.

Новокаиновые блокады — введение слабых растворов новокаина (0, 25— 0, 5%) в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Блокады применяют для профилактики и лечения травматического шока и в качестве основы при последующем проведении инфильтрационной анестезии, а также для лечения некоторых воспалительных заболеваний.

Циркулярная (футлярная) блокада плеча выполняется следующим образом. На передней поверхности средней трети плеча при согнутом в локтевом суставе предплечье внутрикожно тонкой иглой вводят новокаин для анестезии кожи. Затем длинной иглой, насаженной на шприц с 0, 25% раствором новокаина, прокалывают кожу, фасцию плеча, двуглавую мышцу плеча. Предпосылая ходу иглы раствор новокаина, проходят до плечевой кости; слегка оттянув иглу, вводят 50— 60 мл раствора для наполнения новокаином фасциального футляра двуглавой мышцы и на этом же уровне при выпрямленной конечности - еще 50 -60 мл 0, 25% раствора новокаина в футляр трехглавой мышцы плеча

Циркулярные (футлярные) новокаиновые блокады конечностей.

Ретромаммарная блокада применяется для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии при операциях на молочной железе (секторальной резекции, вскрытии гнойника). В 3 4 точках у основания молочной железы (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0, 5% раствор новокаина Затем насаженную на шприц длинную иглу, предпосылая раствор новокаина, вводят в ретромаммарное пространство. Через каждый вкол иглы вводят по 50 мл 0, 25% раствора новокаина. При этом не должно ощущаться сопротивление, а при снятии шприца новокаин не должен вытекать из иглы. При правильно выполненной блокаде молочная железа приподнимается и лежит, как на подушке.

Ретромаммарная блокада

• Шейная вагосимпаттеская блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травме грудной клетки и как основа для последующей анестезии. • Больной лежит на спине с валиком под шеей, голова повернута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудиноключично сосцевидной мышцы на уровне выше или ниже места пересечения мышцы с наружной яремной веной анестезируют кожу 0, 25% раствором новокаина. Нажимая указательным пальцем левой руки в месте образованного новокаином желвака, отодвигают кпереди и кнутри грудиноключично сосцевидную мышцу вместе с расположенными под ней сосудами; длинной иглой, надетой на шприц с 0, 25% раствором новокаина, через желвак прокалывают кожу и, предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически оттягивают поршень шприца для определения возможного появления крови. Вводят 40 50 мл 0, 25% раствора новокаина с каждой стороны при двухсторонней блокаде. • Признак правильно выполненной блокады — появление через несколько минут симптома Горнера (расширение зрачка на стороне блокады).

• Поясничная (паранефральная) блокада применяется при гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника как основа для последующей местной анестезии при операциях в поясничной области и забрюшинном пространстве.

Поясничная (паранефральная) блокада

• Больной лежит на здоровом боку, с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, другая согнута в коленном суставе. Точка вкола иглы расположена в углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины, отступя от угла по биссектрисе на 1— 1, 5 см. Обезболив кожу, длинную иглу со шприцем вкалывают перпендикулярно к поверхности тела и продвигают, предпосылая 0, 25% раствор новокаина. После прохождения поясничной фасции, что ощущается по преодолению концом иглы препятствия, игла попадает в паранефральную клетчатку. Оттягивая поршень шприца, убеждаются в отсутствии крови и легко вводят по 60— 80 мл 0, 25% раствора новокаина с каждой стороны. Если из отсоединенной от шприца иглы не вытекают капли раствора, значит она расположена правильно. При появлении крови в игле ее слегка подтягивают и затем вводят раствор новокаина. Последний распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное, солнечное сплетения и чревные нервы.

Тазовая блокада (по Школьникову. Селиванову) Показания • Перелом костей таза. • Техника На стороне повреждения на 1 см кнутри от верхней передней наружной оси подвздошной кости вводят иглу и продвигают её перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом вводят до 200— 250 мл 0, 25% раствора прокаина.

Блокада корня брыжейки Показания • Проводят как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости для профилактики послеоперационного пареза кишечника. Техника • В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины в бессосудистом участке вводят 60 80 мл 0, 25% раствора прокаина.

Блокада круглой связки печени Показания • Острые заболевания органов гепато дуоденальной зоны (острый холецистит, печёночная колика, острый панкреатит). Техника • Отступя от пупка на 2 см кверху и 1 см вправо, продвигают иглу перпендикулярно коже до появления ощущения прокалывания апоневроза белой линии живота. После этого вводят 30— 40 мл 0, 25% раствора прокаина.

Короткий пенициллино-прокаиновый блок Показания • Используют при ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат и пр. ). Техника • Вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой границы, из разных точек вводят прокаин с антибиотиком в подкожную клетчатку, создавая также подушку под очагом. Обычно вводят 40— 60 мл 0, 25% раствора прокаина и 1 г бензилпенициллина или других антибиотиков.

• Эффективность местной анестезии повышается при сочетании с лекарственными средствами нейролептического действия и центральной аналгезией. • При подобных сочетаниях взаимно усиливается обезболивающий эффект местных анестезирующих и наркотических веществ. • НЛА и центральную аналгезию применяют для потенцирования эффектов различных видов местной анестезии (инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой, эпидуральной), что позволяет уменьшить дозу (и тем самым токсическое действие) как местных анестезирующих, так и наркотических веществ.

ВОПРОСЫ ЕСТЬ?