АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ лекция для студентов 3 курса 1

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ лекция для студентов 3 курса

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. План лекции: Общее обезболивание: ингаляционный наркоз. Устройство наркозных аппаратов. Стадии эфирного наркоза. Виды ингаляционного наркоза: масочный, эндотрахеальный, эндобронхиальный. Неингаляционный наркоз. Современный комбинированный интубационный наркоз. Нейролептаналгезия.

Анестезиология - это наука об обезболивании и методах защиты организма больного от чрезвычайных воздействий операционной травмы

Обезболивание и предупреждение нежелательного воздействия хирургического вмешательства достигаются с помощью местной анестезии (обезболивание с сохранением сознания) или наркоза (обезболивание с временным выключением сознания и рефлексов).

• Эффективность местной анестезии повышается при сочетании с лекарственными средствами нейролептического действия и центральной аналгезией. • При подобных сочетаниях взаимно усиливается обезболивающий эффект местных анестезирующих и наркотических веществ. • НЛА и центральную аналгезию применяют для потенцирования эффектов различных видов местной анестезии (инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой, эпидуральной), что позволяет уменьшить дозу (и тем самым токсическое действие) как местных анестезирующих, так и наркотических веществ.

Общая анестезия включает: • внутривенную анестезию с сохранённым спонтанным дыханием больного и • комбинированную эндотрахеальную (эндобронхиальную) анестезию.

Ингаляционный наркоз • Введение средств для наркоза в дыхательные пути было исторически первым способом наркоза. Широко оно применяется и до сих пор как самостоятельно, так и в качестве поддерживающего наркоза при полостных, травматичных операциях. Следует отметить, что в настоящее время практически не применяют мононаркоз каким то одним анестетиком, редко ограничиваются и единственным способом введения препаратов.

Препараты для ингаляционного наркоза • Все ингаляционные анестетики можно разделить на жидкие и газообразные. Жидкие (парообразующие) ингаляционные анестетики • Диэтиловый эфир — производное алифатического ряда. Даёт выраженные наркотический, аналгетический и миорелаксирующий эффекты. Способствует повышению активности симпато адреналовой системы. Обладает достаточной широтой терапевтического действия, но раздражает слизистые оболочки, особенно дыхательных путей. Имеет в основном историческое значение. В современной анестезиологии не применяется.

Хлороформ (трихлорметан) по своему наркотическому действию в 4 5 раз сильнее диэтилового эфира, однако широта его терапевтического действия мала, возможна быстрая передозировка. В современной анестезии не применяется.

Галотан — сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, в 4 5 раз сильнее диэтилового эфира. Вызывает быстрое наступление общей анестезии (в отличие от диэтилового эфира, практически без фазы возбуждения) и быстрое пробуждение. Не оказывает раздражающего действия на слизистые оболочки, угнетает секрецию слюнных желёз, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты. Отрицательным является депрессивное действие препарата на сердечно сосудистую систему (угнетение сократительной активности миокарда, артериальная гипотензия).

Метоксифлуран — галогенсодержащий анестетик. Обладает мощным аналгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм. Однако при высокой дозировке и длительной анестезии выявляется отрицательное влияние на сердце, дыхательную систему и почки. Возможно применение для аутоаналгезии: больной вдыхает пары метоксифлурана из специального испарителя достижения аналгезии при сохранённом сознании, углубление анестезии приводит к расслаблению мышц, что не позволяет удерживать ингалятор. Вдыхание анестетика прекращается и наступает пробуждение. Затем аналгезия повторяется вновь. .

Энфлуран - фторированный эфир. Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение. Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие. Масочный наркоз энфлураном применяют при небольших кратковременных операциях.

Изофлуран, десфлуран, севофлуран изомеры энфлурана. Менее токсичны и имеют меньше побочных эффектов, чем энфлуран и галотан, в связи с чем в настоящее время являются основными препаратами для ингаляционного наркоза.

Газообразные ингаляционные анестетики • Закись азота — наименее токсичный и потому наиболее распространённый общий анестетик. Вызывает быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение. Однако закись азота не даёт достаточной глубины наркоза, что не позволяет использовать её в виде мононаркоза при полостных и травматичных вмешательствах. Недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миорелаксации.

Циклопропан (триметилен) даёт мощный наркотический эффект (в 7— 10 раз сильнее закиси азота). Вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, оказывает миорелаксирующий эффект. Однако наркоз циклопропаном не нашёл широкого применения из за возможности угнетения дыхания, нарушения сердечной деятельности и артериальной гипотензии. Кроме того, вещество обладает высокой взрывоопасностью.

Наркозно-дыхательная аппаратура • При обеспечении анестезиологического пособия большое значение имеет специальная медицинская аппаратура. Прежде всего это наркозные аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Наркозные аппараты • Назначение наркозных аппаратов — создание газовой смеси с точным дозированием анестетиков и обеспечением условий поддержания необходимого количества кислорода и СО 2 для введения в дыхательные пути пациента. Все наркозные аппараты позволяют производить вентиляцию ручным способом и автоматически с помощью аппаратов ИВЛ.

Принципиальное устройство наркозного аппарата. Основными компонентами наркозного аппарата являются дозиметр, испаритель и дыхательный блок. - Дозиметры служат для измерения и регулирования потока газов, поступающих в аппарат по шлангам от их источников. Наиболее часто используют дозиметры ротаметрического типа. Газы (кислород, закись азота) обычно хранятся в баллонах в специально отведённом вне операционного блока месте, откуда по трубам поступают в операционную. - Испарители предназначены для превращения жидких анестетиков в пар и дозированного поступления его в дыхательную систему

Дыхательный блок состоит из адсорбера, дыхательных клапанов и дыхательного мешка, соединённых между собой шлангами. • Адсорбер служит для поглощения СО 2 с помощью содержащейся в нём натронной извести (поглотитель). Реакция нейтрализации углекислоты сопровождается нагреванием адсорбера, что может быть ориентировочным показателем полноценности его работы. • Существуют два дыхательных клапана (клапан вдоха и клапан выдоха), обеспечивающих направление газового потока: предохранительный клапан, осуществляющий сброс дыхательной смеси во внешнюю среду при превышении максимально допустимого давления в системе, и нереверсивный клапан, предназначенный для разделения вдыхаемого и выдыхаемого потоков смеси. • Дыхательный мешок необходим для ручного нагнетания смеси в дыхательные пути, а также как резервуар для накопления избыточной смеси.

Дыхательный контур. В зависимости от устройства и работы дыхательного блока возможно использование различных дыхательных контуров: • Открытый контур. Вдох осуществляется из атмосферного воздуха, проходящего через испаритель (дозиметр), а выдох в атмосферу операционной. При этом происходит большой расход наркотического вещества с загрязнением воздуха операционной. Для предотвращения последнего выдыхаемый воздух по шлангам может выводиться на улицу. • Полуоткрытый контур. Пациент вдыхает смесь кислорода с наркотическим веществом из аппарата и выдыхает её во внешнюю среду. Для больного это самый лучший способ. Но по прежнему высоки расход анестетика и загрязнение воздуха операционной.

• Полузакрытый контур. Вдох такой же, как при полуоткрытом контуре, а выдох частично в атмосферу, а частично в аппарат, где проходя через адсорбер и освобождаясь от С 02, смесь вновь поступает в дыхательную систему аппарата. В современных наркозных аппаратах доля смеси, выдыхаемой во внешнюю среду, может варьировать. • Закрытый контур. Вдох осуществляется из аппарата, выдох также полностью в аппарат. Выдыхаемая смесь в адсорбере освобождается от С 02 и, смешиваясь с наркотической смесью, вновь поступает к больному. Это наиболее экономичная и экологически чистая система. Но существует опасность развития гиперкапнии из за возможного нарушения в работе адсорбера (поглотитель обычно требует замены через 4— 5 ч работы).

Схемы различных дыхательных контуров: а — открытый контур; б — полуоткрытый контур; в — полузакрытый контур; г — закрытый контур; 1 — испаритель; 2 — клапан вдоха; 3 — клапан выдоха; 4 — шланг; 5 — маска; 6 — дозиметр; 7 — дыхательный мешок; 8 — тройник; 9 — адсорбер

Стадии эфирного наркоза • При введении в организм средств для наркоза установлена закономерная стадийность их влияния на ЦНС, которая наиболее чётко проявляется при эфирном наркозе. Поэтому именно стадии эфирного наркоза методически используют в практической анестезиологии в качестве стандарта. • Из предложенных классификаций наибольшее распространение получила классификация Гведела.

l стадия - стадия аналгезии • Продолжается стадия обычно 3 8 мин. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные хирургические операции (рауш-наркоз).

ll стадия - стадия возбуждения • Стадия начинается сразу после потери сознания, продолжается 1 5 мин. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, пульса и АД на фоне отсутствия сознания. Это связано с активацией подкорковых структур.

Ill стадия - стадия наркозного сна (хирургическая) • Эта стадия наступает через 12 20 мин после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса, умеренным замедлением пульса и артериальной гипотензией.

В хирургической стадии выделяют четыре уровня. • Первый уровень хирургической стадии (III, ) уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и АД на исходном уровне.

Второй уровень хирургической стадии (III 2) уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.

Третий уровень хирургической стадии (III 3) уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко слабеет реакция на свет. Выраженно снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение АД. Рёберное дыхание слабеет, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в 1 мин.

Четвёртый уровень хирургической стадии (III 4) уровень диафрагмального дыхания не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки резко расширены, реакции на свет нет. Пульс нитевидный, АД резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического средства, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается атональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

Диапазон концентраций анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения III 1 -III 2 стадии наркоза, и, завершая токсичной дозой, получил название «анестезиологический коридор» . Чем больше его ширина, тем безопаснее проведение наркоза. В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня III 1—III 2, и лишь на короткое время допустимо её углубление до III 3.

IV стадия - стадия пробуждения • Эта стадия наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной аналгезией Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняют в третьей стадии наркоза (уровень III 1 III 2), а кратковременные вмешательства можно проводить и в первой стадии аналгезии.

Виды ингаляционного наркоза По способу введения наркотической смеси выделяют: • Масочный, • Эндотрахеальный, • Эндобронхиальный наркоз.

Масочный наркоз • При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспечивают подачу наркотической смеси к верхним дыхательным путям больного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью принудительной ИВЛ она поступает в альвеолы лёгких. Технически такая методика представляется довольно простой. В то же время необходимо следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперёд нижнюю челюсть или применяют воздуховоды. • При масочном наркозе требуется строжайшее наблюдение за состоянием больного. • В настоящее время масочный наркоз применяют при малотравматичных, непродолжительных операциях.

Эндотрахеальный наркоз • Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подаётся непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводят интубацию трахеи.

Техника интубации • Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки. • Ларингоскоп прибор для осуществления прямой ларингоскопии! Он может быть оснащён прямым или изогнутым клинком, на конце которого имеется источник света. Интубационные трубки изготавливают из резины или специального пластика, они могут быть одно и многоразового использования. Трубки различают по номерам (диаметру). На дистальной части трубки имеется специальная манжетка.

Ларингоскоп - прибор для осуществления прямой ларингоскопии!

• Интубацию трахеи чаще всего производят при выключении сознания и достаточной мышечной релаксации, но возможно проведение интубации и в сознании (по показаниям) при хорошей анестезии голосовых связок и подсвязочного пространства. • Интубацию обычно осуществляют через рот (так называемая оротрахеальная интубация) под контролем зрения, используя для осмотра гортани ларингоскоп. Но существует и назотрахеальная интубация, когда трубку вводят в трахею через нос (применяют при операциях в челюстно лицевой и пластической хирургии).

• • • Преимущества эндотрахеального (интубационного) наркоза Несмотря на достаточную техническую сложность, интубационный наркоз обладает рядом важных преимуществ: возможность чёткого дозирования анестетика вследствие отсутствия «мёртвого пространства» ; быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно в бронхи); надёжная проходимость дыхательных путей; предупреждение развития аспирационных осложнений; возможность санации трахеобронхиального дерева.

В последнее время всё большее распространение получает применение ларингеальной маски специальной трубки с приспособлением для подведения дыхательной смеси ко входу в гортань. Использование ларингеальной маски проще, чем интубация трахеи, не требует ларингоскопии и не травмирует связочный аппарат

Эндобронхиальный наркоз • Эндобронхиальный наркоз имеет ограниченные показания к применению. Его используют при некоторых операциях на лёгких, когда необходимо либо вентилировать только одно лёгкое, либо вентилировать оба лёгких, но в различных режимах. Применяют как эндобронхиальную интубацию одного главного бронха, так и раздельную интубацию обоих главных бронхов

Внутривенная анестезия • Кроме ингаляционного введения в организм пациента средств для наркоза, существуют ещё внутривенный, подкожный, внутримышечный, пероральный и ректальный способы. Однако широкое распространение получил только внутривенный способ. Следует отметить тот факт, что для обеспечения обезболивания внутривенно вводят препараты различных групп. Этот способ обезболивания получил название «внутривенная анестезия» . • Для простоты изложения условно во всей внутривенной анестезии можно выделить собственно внутривенный наркоз, центральную аналгезию, нейролептаналгезию и атаралгезию. • Достоинствами внутривенной анестезии, безусловно, являются техническая простота и достаточная надёжность

• Внутривенный наркоз (основные препараты) • Внутривенный наркоз, как и другие виды анестезии, редко применяют самостоятельно в виде мононаркоза. • Несмотря на разнообразие свойств препаратов для внутривенного наркоза, главным и непременным проявлением их действия служит выключение сознания, а подавление реакции на внешние раздражители, то есть развитие общей анестезии как таковой происходит вторично на фоне глубокой наркотической депрессии ЦНС. • Исключением является кетамин мощное аналгетическое средство, действие которого проявляется при частично или полностью сохранённом сознании.

Барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрий) до сих пор являются основными препаратами для внутривенного наркоза. Их используют для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях. Через 1 2 мин после внутривенного введения препаратов снимается психическое возбуждение, наступает некоторое речевое возбуждение, но фаза двигательного возбуждения практически отсутствует. Спустя 1 мин наступают помутнение и потеря сознания, чуть позже развивается гипорефлексия.

Оксибутерат натрия - наиболее «мягкий» анестетик. Применяют у тяжёлых больных, так как обладает крайне малой токсичностью, а также оказывает умеренное антигипоксическое действие. Однако препарат не вызывает полной аналгезии и миорелаксации, что делает необходимым сочетать его с другими препаратами.

• Кетамин. Нейрофизиологические механизмы действия препарата своеобразны и основаны на диссоциации связей между различными субстанциями мозга, что не позволяет его ставить в один ряд с другими средствами. Кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью, что делает его одним из самых популярных средств для внутривенной анестезии. • Аналгезия наступает через 1 2 мин после введения препарата. Иногда при этом не происходит потери сознания, что делает возможным словесный контакт, о котором больные потом не помнят вследствие развивающейся ретроградной амнезии. Кетамин можно рассматривать как истинный анальгетик. После операции аналгезия сохраняется ещё достаточно долго. Характерной особенностью препарата является его галлюциногенность.

Пропофол — один из новых препаратов для внутривенного наркоза. Обладает коротким действием, является одним из препаратов выбора для вводного наркоза. Обычно требует дополнительной аналгезии.

• • Центральная аналгезия В основу комплекса методик центральной аналгезии положен принцип многокомпонентности общей анестезии. При этом аналгезии отводят доминирующую роль. За счёт выраженной аналгезии, достигающейся введением наркотических анальгетиков, выключаются или становятся менее выраженными соматические и вегетативные реакции на боль. Высокие дозы наркотических средств ведут к угнетению дыхания, в связи с чем на операции и после неё необходима ИВЛ. При подобном обезболивании, кроме наркотических анальгетиков, используют средства для вводного наркоза, миорелаксанты. Метод центральной аналгезии не может рутинно применяться в клинической практике, его применение требует конкретных клинических ситуаций. Основными препаратами для центральной аналгезии являются морфин, тримеперидин.

Нейролептаналгезия • Нейролептаналгезия метод внутривенной анестезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила. • Преимуществами метода является своеобразное действие на организм больного, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. Нейролептаналгезию обычно применяют в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто нейролептаналгезию проводят на фоне ИВЛ смесью закиси азота и кислорода.

Атаралгезия • Под термином «атаралгезия» объединён комплекс методик, при которых благодаря действию седативных средств, транквилизаторов и анальгетиков достигается состояние атараксии ( «обездушивания» ) и выраженной аналгезии. • Атаралгезию используют как компонент комбинированной анестезии. К основному её эффекту для угнетения сознания обычно добавляют гипнотическое действие закиси азота, для нейровегетативной защиты дроперидол, а для снижения мышечного тонуса миорелаксанты.

Тотальная внутривенная анестезия • В последнее время всё чаще стал употребляться термин «тотальная внутривенная анестезия» . Под этим термином подразумеваю метод общей анестезии, включающий одновременное применение различных средств для внутривенной анестезии (транквилизаторы, нейролептики, гипнотики, анальгетики и пр. ), способных оказывать суммирующее или потенцирующее действие по отношению друг к другу. Феномены суммации и потенцирования позволяют достигнуть необходимого результата при введении небольших, часто субнаркотических доз препаратов для анестезии. При этом возможны самые различные их сочетания: пропофол и кетамин, пропофол и фентанил, пропофол и морфин, кетамин и тримеперидин и др.

• • • Миорелаксанты (курареподобные вещества) препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счёт блокады нервно мышечной передачи. Миорелаксанты применяют в следующих ситуациях: для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза; для проведения ИВЛ; для снятия судорог, мышечного гипертонуса и пр. Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных травматичных операциях. Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведёт к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ.

Виды миорелаксантов • По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяризующие релаксанты. По длительности: релаксанты короткого и длительного действия. Антидеполяризующие миорелаксанты • Механизм действия блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны, что не позволяет ацетилхолину вызвать процесс деполяризации мембраны и передачу импульса. Антагонистом препаратов этой группы является неостигмина метилсульфат. Практически все препараты обладают длительным (до 30 40 мин) действием. • Основные препараты: панкурония бромид, пипекурония бромид.

Деполяризующие миорелаксанты • Механизм действия длительная деполяризация постсинаптической мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7 10 мин) эффектом. • Основные препараты: суксаметония йодид, суксаметония хлорид

В самом общем виде компоненты анестезии включают: - сон, - аналгезию, - арефлексию, - мышечную релаксацию, - управление вентиляцией, кровообращением и обменом.

Современный комбинированный интубационный наркоз • В настоящее время наиболее надёжным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом происходит комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептаналгезии

Последовательность проведения • Премедикация. Осуществляют в соответствии с изложенными выше общими принципами. • Вводный наркоз. Проводят с помощью барбитуратов (внутривенно). В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски. • Интубация трахеи. Перед интубацией вводят миорелаксанты короткого действия (суксаметония йодид). При этом продолжают адекватную ИВЛ через маску, прекращаемую лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30— 40 с (в это время дыхание отсутствует). Производят интубацию. • Основной наркоз осуществляют ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, галотан и пр. ). • Комбинация препаратов. Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп: - миорелаксанты (для выключения мышечного тонуса); - нейролептики (для обеспечения нейро-вегетативной блокады).

• • Преимущества комбинированного интубационного наркоза: Быстрый вводный наркоз без фазы возбуждения. Преимущества эндотрахеального способа введения наркозной смеси: возможность чёткого дозирования анестетика, быстрое управление наркозом, надёжная проходимость дыхательных путей, предупреждение аспирационных осложнений, возможность санации трахеобронхиального дерева. Снижение токсичности наркоза достигается за счёт использования миорелаксантов и нейролептиков, что позволяет оперировать на III, стадии наркоза, а иногда и на стадии аналгезии. Это значительно снижает необходимую дозу общего анестетика и, соответствен но, риск осложнений. Указанные преимущества делают комбинированный интубационный наркоз методом выбора при обширных травматичных операциях

Кто отвечает за больного, находящегося на операционном столе? Во время операции анестезиолог отвечает в полном объёме за собственно анестезию, наблюдение за состоянием больного и лечебные мероприятия при возникновении различных нарушений. Хирург в этом периоде отвечает за тактику и техническое выполнение хирургического вмешательства.

Успех операции и наркоза - в тесном сотрудничестве анестезиологов-реаниматологов и хирургов!

ВОПРОСЫ ЕСТЬ?