Анестезиологическое обеспечение трансплантации пальцев со стопы на кисть

Анестезиологическое обеспечение трансплантации пальцев со стопы на кисть у детей. Заболотский Д. В. 1; 2, Иванов М. Д. 2 СПб. ГПМУ 1; НИИДОИ им Г. И. Турнера 2 2016 г.

Актуальност ь: • Уровень травматизма верхней конечности составляет 25 -40% от всех травм, из них на повреждение кисти приходится - 61, 8%. Неттов Г. Г. , Сафин Р. Д. , Система оценки анатомических и функциональных потерь при травматических отрывах пальцев кисти// Современные аспекты травматологии и ортопедии: Тезисы докладов – Т, 42. – Казань, 1994. – С. 147 -148. ) • Среди пациентов с врожденной патологией кисти многие имеют сопутствующие заболевания, такие как аномалии развития различных органов, сопряженных соединительно-тканными дисплазиями с поражением сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной системами Кадурина Т. И. Наследственные коллагенопатии. -СПб. : «Невский Диалект» , 2000. -271 с. • Современное хирургическое лечение данной патологии характеризуется высокой сложностью, травматичностью, длительностью и многоэтапностью. Перечисленные аспекты требуют более тщательного подхода к анестезии, послеоперационному обезболиванию и реабилитации этой группы больных. Заболотский Д. В. С соавт

Динамика количества хирургических вмешательств, выполненных по поводу аутотрансплантации пальцев стоп на кисть в НИДОИ им. Г. И. Турнера

• В современной анестезиологии утвердилось небезосновательное мнение о том, что безопасность регионарного обезболивания значительно выше безопасности общей анестезии. • Использование пролонгированных плексусных и стволовых блокад для послеоперационного обезболивания при операциях на конечностях позволяет не только успешно бороться с болевым синдромом, но и реализовать лечебный Watts, S. A. Long-term neurological complications associated with surgery and peripheral nerve blockade: outcomes after 1065 consecutive blocks / S. J. эффект местной. Anaesth Intensive Care. - 2007. -A. Watts, D. 35. -Sharma // анестезии. № 1. - Vol P. 24 -31.

A. Rogers et al. , 2000 «Большинство из причин послеоперационных осложнений в современной хирургии напрямую связано с неадекватной терапией болевого синдрома…»

Настоящие рекомендации впервые обозначили ведущую роль анестезиолога как: • лидера мультидисциплинарной команды, осуществляющей отбор и подготовку пациентов к предстоящей операции (не кардиолог!), • как специалиста, несущего весомую долю ответственности (принцип разделения компетенций) за благоприятное течение интра- и ближайшего послеоперационного периода (не только хирург!).

Системное действие местных анестетиков Снижение острой послеоперационной боли Лидокаин значительно снижает острую послеоперационную боль (K и Ca каналы, TRPV-1, NK-1, NMDA…) Антитромботический эффект торможение агрегации тромбоцитов за счет: ограничения входа Са 2+ в клетку или мобилизации Са 2+ из клеточных депо; Значительно подавляют высвобождение тромбоксанов (ТХВ 2 и ТХА 2), что является одним из механизмов снижения агрегации тромбоцитов (Hollman M. , Durieux M. , Anesthesiology 2000; 93: 858 -875) Противоопухолевое действие Подавляет in vitro рост раковых клеток у больных аденокарциномой сигмовидной кишки -обладает антипролиферативным или цитотоксическим эффектами на опухолевые клетки (Martinsson T. J Pharmacol Exp Ther 1999) Ропивакаин, вызывал доза-зависимую деполяризацию мембраны клеток НТ-29 (НТ-29 - колония опухолевых клеток рака толстого кишечника у человека) Gottschalk A. , Sharma S. , Ford J. The role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth. Analg. 2010; 110: 1636 -1643) Лечение пареза ЖКТ В/в интра- и послеоперационная (48 час) инфузия лидокаина со скоростью 1 мг/кг/час оказывала сходное с ГЭА влияние на сроки разрешения пареза

Системное действие местных анестетиков Противовоспалительный эффект Уменьшение аккумуляции нейтрофилов в тканяхмишенях, снижение концентрации ФНО и интерлейкинов, снижение концентрации свободных радикалов, увеличение локального синтеза простациклина. Антибактериальный эффект В клинических концентрациях оказывают бактериостатическое (при увеличении концентрации бактерицидное) действие за счет повреждения мембран бактериальных клеток Нейропротекция Замедление гипоксической деполяризации и снижение ее амплитуды (за счет подавления высвобождения глутамата) Устранение гипоперфузии коры и постравматического моторного дефицита (за счет удаления свободных кислородных радикалов) Снижение потребности мозга в кислороде и глюкозе (Hollman M. , Durieux M. , Anesthesiology 2000; 93: 858 -

Цель исследования: Оценить эффективность продленных регионарных блокад при аутотрансплантации пальцев стоп на кисть у детей.

136 детей 36, 8 ± 19, 1 мес. основная (n = 84) контрольная (n = 52) Значимых различий между группами по антропометрическим характеристикам и возрасту отмечено не было

Материалы и методы: • • • Измерения объемной скорости кровотока аппаратом Transonic Systems Inc. периферической температуры проводили на оперируемых конечностях до операции, через 30 мин после блокады и по окончанию хирургического вмешательства. Показатели кислотного-основного баланса оценивали перед хирургическим разрезом и в конце операции при помощи газоанализатора ABL 835, Radiometer, Copenhagen Оценку влияния регионарной анестезии на систему гемостаза проводили на тромбоэластографе (Thrombelastograph® Hemostasis Analyzer 5000), сравнивая показатели тромбоэластограммы до и через 30 мин. после блокады плечевого сплетения. Уровни лактата и глюкозы в сыворотке крови определяли на биохимическом автоматическом анализаторе Vitalit 1000 (Россия)

Основа концепции Дж. В. Крайля «…. Бесстрессовая хирургия требует полной антиноцицептивной защиты. Восприятие нежелательных звуковых и визуальных сигналов головным мозгом блокируется общей анестезией. Блокада соматических повреждающих импульсов из зоны повреждения достигается местной анестезией»

Физиологически особенности ПНС у детей • Миелинизация начинается в период внутриутробного развития и заканчивается к 12 годам жизни. Основное фармакологическое следствие - более легкое проникновение местных анестетиков и блокирование ими нервных волокон. • Разбавленные растворы местных анестетиков обеспечивают такое же качество нервной блокады у детей, как и более концентрированные растворы у взрослых. • Время до начала деи ствия местных анестетиков короче, продолжительность блокады сокращается в связи с тем, что во-первых, накопление местных анестетиков миелином с последующим их постепенным освобождением снижено, а во -вторых, местная циркуляция и, соответственно, сосудистая абсорбция у младенцев значительно выше.

Причина стабильности гемодинамических показателей в условиях различных видов РА у детей окончательно не определена. По одной теории этот факт связывают с относительной неразвитостью симпатической нервной системы, блокада которой не приводит к увеличению емкости вен нижних Высокий уровень сенсорного блока уменьшает вагусные влияния на миокард и, тем самым, компенсирует эффекты десимпатизации. Rice L. J. 1996, Williams R. K. , Abajian C. , 1999); Oberlander T. F. , Berde C. B. , Lam K. E. , 1995

комбинация ОСА с продленной блокадой плечевого сплетения позволяла сократить общие дозы местного анестетика в случаях одномоментной анестезии бедренного и седалищного нерва в комбинации с блокадой плечевого сплетения, общие дозы местных анестетиков составляли 3, 1 ± 0, 42 мг/кг При использовании подобной схемы регионарной анестезии на двух нижних конечностях общие дозы местных анестетиков составили 3, 27 ± 0, 43 мг/кг.

Обоснование возможности применения малых объемов местных анестетиков при блокаде седалищного нерва • у 32 детей в возрасте 3, 03± 1, 24 лет, проведено УЗ исследование размеров седалищного нерва в нижней трети бедра, выше уровня бифуркации (площадь, длина окружности и длина поперечного сечения). • - площадь поверхности поперечного сечения седалищного нерва имеет линейную зависимость с массой тела, ростом и площадью поверхности тела пациента. Значимой корреляции между переменными величинами возраста и размеров седалищного нерва у детей до 6 лет не выявлено (р>0, 05).

Малообъемная блокада седалищного нерва под УЗ средний объем местного анестетика составил 2, 34 ± 0, 61 мл (min – 1, 0; max 3, 0), вместо 3, 52 ± 1, 18 мл.

Блокада седалищного нерва «традиционными» и «малыми» объемами местных анестетиков мл/100 г в мин Температура Обычный объем через 30 мин м ыч ны й ъе об ый ал об р. . . ъе м ч. . . че д. . . м . . . ъе до об й М ый ал М ★ Малый объем через 30 мин ъе й ны 2. 13 2. 21 м Малый объем до блокады об м Обычный объем до блокады Об че об р. . . ъе м ч. . . д. . . м ъе об Об ый ал М ыч об й ны об ъе м ъе до . . . Малый объем через 30 мин 4. 16 ★ Об Обычный объем через 30 мин ыч ый Об ал М 4. 22 4. 5 4 3. 5 3 2. 5 2 1. 5 1 0. 5 0 ★ ★ ны 35. 5 35 34 33. 5 33 32. 5 32 31. 5 Допплерометрия ыч С° Обычный объем до блокады Малый объем до блокады

Динамика показателей ЧСС и САД у больных при проведении изолированной блокады седалищного нерва малыми объемами местного анестетика.

Динамика показателей глюкозы и лактата у детей при ортопедических операциях на стопе, с изолированной блокадой седалищного нерва «малыми объемами» местного анестетика 4, 47 ± 0, 24 ммоль/л 1, 12 ± 0, 15 ммоль/л 5, 46 ± 0, 34 ммоль/л 1, 46 ± 0, 12 ммоль/л

При оперативных вмешательствах на стопе адекватную анестезию возможно обеспечить изолированной блокадой седалищного нерва, методом «малых объемов» местного анестетикаn и сократить V анестетика на 33, 5%. При этом доза 0, 375% раствора ропивакаина составляла 0, 65 мг/кг.

Доступ к плечевому плетению

Температуры (С°) и скорости кровотока (мл/100 г в мин) в блокируемой конечности при регионарных блокадах скорость кровотока (мл/100 г в мин) 33, 2± 4, 65 44± 5, 4 Температура (С°) 32, 37± 4, 86 43, 95± 4, 5* 33, 35± 1, 3 34, 26± 31, 13± 4, 76 44, 67± 7, 31, 14± 4, 09 45, 12± 9, 47* 01* 33, 14± 0, 98 34, 17± 0, 33, 41± 0, 82 34, 24± 87* 0, 66* 81* 33, 11± 1, 31 33, 95 ± 1, 0* * - p<0, 05 при сравнении показателей с исходными 1, 01*

Визуализация катетера Plexolong Pajunk установленного в под углом в 30° и 15° Blue Phantom

Видимость игл, введенных под различными углами, при ультразвуковом сканировании

инструментарий

УЗ картина ПС в нижнеключичной области

Распространение анестетика вне зоны плечевого сплетения.

Визуализация кончика катетера

Режим улучшенной визуализации

Продленные периферические блокады «Катетер на игле» • Диаметр катетера больше диаметра иглы • Совместное продвижение катетера и иглы • Точное позиционирова ние кончика катетера

Осложнения фиксации катетера Смещение катетера 3 Кол-во человек 2 . . . яр си лл ж не частичная фиксация инфицирование 2 2. 5 2 1. 5 1 0. 5 0 0 0 межлестничн. 0 0 надключичн. 0 0 нижнеключичн. с хлоргексидином сухая 0 кл ч. . . глухая фиксация 0 ни м чачстичная фиксация дк лю ст си глухая фиксация 0. . . 0 ак 1 н. л. . . 1 еж ле ни ак ж не дк на 3. 5 3 2. 5 2 1. 5 1 0. 5 0 0 . . . л. еж м 2. 8 на Выпадение катетера Кол-во человек 1 0 0 0 3 2 1 0 0 аксиллярная

Дислокация катетера Туннелирование<Пришивание< Наружная Compere V et al, Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 339 -45 фиксация Cuvillon P et al, Anesth Analg 2001; 93: 1045 -49

Суммарная доза фентанила (мкг) в группах сочетанной и общей анестезии.

Среднее время от окончания операции до экстубации трахеи в группах сочетанной и общей анестезии. 829, 03 ± 155, 09 с. 437, 26 ± 60, 44 с

Уровень пробуждения у детей от 3 лет после общей и сочетанной анестезии по шкале Aldrete.

Периферические регионарные блокады в структуре сочетанной анестезии позволяют полноценно блокировать ноцицептивную импульсацию из зоны операции, сократить медикаментозную нагрузку во время анестезии. Использование в качестве гипнотического компонента ингаляционного анестетика севофлурана обеспечивает быстрый период пробуждения и возможности ранней активации.

Влияние системного действия МА не гемостаз

Состояние тромбоцитарного звена системы гемостаза до и после блокады плечевого сплетения Показатели тромбоэластограммы, характеризующие плазменную часть коагуляционного гемостаза до и после блокады плечевого сплетения

Послеоперационный период

Сравнительная динамика уровня послеоперационной боли в группах после общей и сочетанной анестезии по CHIPPS

Дозы препаратов для аналгезии в послеоперационном периоде у пациентов после общей и сочетанной анестезий

Выводы: • Одновременное использование нескольких регионарных блокад с целью анестезии стопы/стоп и кисти не оказывают значительного влияния на вегетативный гомеостаз. • Благодаря УЗ навигации удалось сократить объемы анестетика при изолированной блокаде седалищного нерва. Отсутствие необходимости блокады бедренного нерва для аналгезии зоны компрессии пневматического турникета позволила снизить общие дозы анестетика и не превышать «максимально допустимой дозы» . • Интраоперационная эффективность регионарных блокад у пациентов подтверждена показателями маркеров хирургического стресс-ответа (глюкоза, лактат) и динамикой ЧСС и САД на различных этапах оперативного вмешательства и позволила снизить дозы суммарные

Выводы: • У больных с продленной блокадой ПС отмечалась качественная аналгезия верхней конечности, однако регрессия блокады на нижней конечности способствовала развитию умеренного уровня болевого синдрома через 12 часов после операции, что требовало назначения наркотического анальгетика трамадола и, соответственно, приводило к возникновению тошноты и рвоты. • Подтвержденные изменения параметров тромбоэластограммы, характеризующие тромбоцитарное звено системы гемостаза после выполнения регионарной анестезии, говорят о тенденции к гипокоагуляции, связанной со снижением агрегационной способности тромбоцитов. • Показания термометрии и допплерометрии подтверждают улучшение кровоснабжения в оперируемой верхней

Сосудистая хирургия Брахидактилия правой кисти Прошло 7 лет Овсянникова А. Д. ФГБУ НИДОИ им. Г. И. Турнера

Лечебное действие продленных регионарных блокад, основанное на улучшении реологических свойств крови и локального кровоснабжения оперируемой кисти, способствовало снижению количества хирургических осложнений в 1, 9 раз.

Благодарю за внимание!