Анестезиологическое обеспечение операций при трахеопищеводных свищах и атрезии

Анестезиологическое обеспечение операций при трахеопищеводных свищах и атрезии пищевода Подготовила Чиж Н. К. , 655 группа

Атрезия пищевода — n n тяжёлый порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо. Нижний отрезок органа чаще всего сообщается с трахеей. В 80 -90% случаев данному пороку сопутствует наличие трахеопищеводного хряща.

Статистика n n Частота заболевания 1: 3000 – 5000 новорожденных Доказательств, что патология передается по наследству нет, но предварительные исследования показали, что возможно патология связана с поражением 2 р23 -р24 локуса хромосомы

Эмбриогенез Формирование пищевода и трахеи происходит из переднего отдела первичной кишечной трубки (3 – 4 неделя) n n n При их неполном разделении образуется ТПС Атрезия – при более быстром росте трахеи, часть пищевода инкорпорируется в ее стенку

Классификация

n Существует пять основных типов трахеопищеводных свищей, из которых чаще вceгo, в 85% случаев, встречается сочетание дистального трахеопищеводного свища с атрезией пищевода

Сопутствующие заболевания n n n Частота от 50 до 70 %, от небольших деформаций позвоночника, до тяжелых ВПС – 30 % (ОАП, ДМПП, ДМЖП, Фалло, транспозиция сосудов и т. д. ), декстрапозиция аорты (5%) Особенно часто встречаются при болезни Дауна

Сопутствующие заболевания n n n Пороки ЖКТ – 17 % (атрезии, мембраны, атрезия ануса и т. д. ) Неперфорированный анус -9% Дуоденальная атрезия -5% Две и более аномалии встречается > чем у половины пациентов Недоношенность – 40%

Синдромы n n n CHARGE - колобома, ВПC, атрезия хоан, умственная отсталость, гипоплазия гениталий, патология уха POTTER – синдром «расщелины» : расщелина губы и верхнего неба, омфалоцеле, гипогенитализм VATER – 12 %

Cиндром VАTER Часто встречается следующее сочетание: n аномалии позвоночного столба, обычно клиновидные позвонки (Vertebrae) n атрезия заднего прохода (Anal atresia) n трахеопищеводный свищ (Tracheoesophageal fistula) n гипоплазия лучевой кости и почечная дисплазия (Radial hypoplasia/renal dysplasia).

Клиника атрезии пищевода n n n Проявляется сразу после рождения Обильные пенистые выделения из рта и носа, отсутствие глотания (в ротоглотке скапливается большое количество секрета, который ребенок не способен проглотить. Он кашляет, давится; eгo рвет; может развиться цианоз) Попёрхивание во время первого кормления Вздутие живота Быстрое нарастание дыхательной недостаточности

Причины ДН n n n аспирация ТПС – вздутие живота и снижение подвижности диафрагмы ТПС – рефлюкс содержимого желудка в трахею * ДН более выражена при пороках ЖКТ * ДН менее выражена при атрезии без нижнего ТПС

n У детей с трахеопищеводным свищом без атрезии пищевода заболевание проявляет себя довольно поздно постоянным кашлем и рецидивирующими легочными инфекциями.

Пренатальная диагностика n n УЗИ: многоводие При пренатальной УЗИ можно увидеть слепо заканчивающийся проксимальный сегмент пищевода Уменьшен или не определяется желудок При выполнении ЯМР можно выявить слепо заканчивающийся сегмент пищевода у плода.

Методы диагностики Рентгендиагностика n Трахеобронхоскопия n Компьютерная томография n * ЭХО-КГ - у 35% детей с атрезией пищевода или трахеопищеводным свищом имеются врожденные пороки сердца

Диагностика n Среди детей с пороками развития мнoгo недоношенных, а у доношенных детей может быть внутриутробная задержка развития.

R Изменения на peнтгeнoгpaммe: n n При aтрезии пищевода без ТПС на peнтгeнoгpaммe отсутствует газовый пузырь желудка. В некоторых случаях для выявления анатомических деталей требуется введение рентгеноконтрастного вещества.

Рентгендианостика

Компьютерная томография

Клиническая диагностика n Зондирование пищевода (назогастральный зонд упирается в слепо заканчивающийся проксимальный ceгмeнт пищевода) n Проба Элефанта (в пищевод быстро вводится 20 мл воздуха с помощью шприца, подсоединенного к зонду (катетеру). При нормальной проходимости пищевода воздух пройдет в желудок. Если имеется атрезия пищевода, то воздух с шумом выйдет обратно через рот и нос новорождённого)

n n После установления диагноза трахеопищеводного свища в слепо заканчивающийся проксимальный конец пищевода устанавливают мнoгoходовой санационный катетер для удаления скапливающегося секрета каждые 10 -15 минут. Головной конец кровати должен быть приподнят, с тем чтобы снизить риск аспирации.

Лечение n n Лечение хирургическое: из правого торакотомического доступа накладывают пищеводный анастомоз конец в конец (при диастазе менее 1, 5 см). Если промежуток между проксимальным и дистальным концами пищевода слишком большой для наложения анастомоза, проксимальный конец перевязывают или выводят на шею в виде стомы и выполняют гастростомию, а реконструктивную операцию на некоторое время откладывают.

Изолированный трахеопищеводный свищ

Изолированная мембрана пищевода

Особенности АО Основные сложности: n Недоношенность и связанные с ней пороки развития, например бронхолеrочная дисплазия; частая аспирация содержимоrо пищевода. n Сопутствующие патологические состояния, например пороки развития почек или сердца. n Трудности при интубации трахеи. Высок риск непреднамеренной интубации трахеопищеводноrо свища, что делает вентиляцию нeвозможной. n Дыхательная смесь может попадать в желудок даже при правильном положении эндотрахеальной трубки, что затрудняет вентиляцию. n Мноrие хирурrи до начала операции проводят бронхоскопию или эзофаrоскопию, чтобы определить расположение свища.

3 клинические группы 1. 2. 3. Так называемых «здоровых» детей, имеющих только атрезию пищевода и ТПС, целесообразно оперировать без длительной предоперационной подготовки. Новорожденные, у которых на первый план сопутствующей патологии выступают пневмония и ателектазы. Подготовка их к операции продолжается 1 -3 дня с обязательным проведением АБ-терапии, отсасыванием слизи из верхнего сегмента пищевода, иногда гастростомии. Третью группу составляют дети в тяжелом состоянии, а также новорожденные с сочетанной патологией, угрожающей жизни, а также не поддающимися лечению пневмонией и сепсисом. У этой группы предоперационная подготовка должна быть более продолжительной до улучшения состояния, при котором представится возможность выполнить операцию по поводу атрезии пищевода.

Предоперационная подготовка Цель – предотвращение аспирационной пневмонии. n n n Голод Возвышенное положение Аспирация из верхнего сегмента (и гастростомы) Антибактериальная терапия и Vit. K Коррекция гомеостаза (по показаниям) Интубация трахеи (без предварительной масочной вентиляции, иногда в сознании без МР)

Правильное положение эндотрахеальной трубки! n Кончик интубационной трубки должен располагаться между местом входа свища в трахею и бифуркацией трахеи, чтобы дыхательная смесь попадала не в желудок, а в лёгкие

Предоперационная подготовка n Если свищ открывается в области бифуркации трахеи или в одном из главных бронхов, накладывается гастростома, которую периодически открывают во время основной операции, что позволяет проводить ИВЛ без чрезмерного раздувания желудка

Предоперационный период n n n R ОБП Парентерально - антибиотики Исключается энтеральное питание В премедикации обязателен атропин Венозный катетер Донорская кровь

Интраоперационный период n n n Положение пациента – на левом боку Проводят ингаляционную вводную анестезию на самостоятельном дыхании. Принудительная ИВЛ мешком через маску не показана, поскольку способствует вздутию желудка. В качестве миорелаксанта применяют суксаметония хлорид или атракурий. Анестезию поддерживают изо(сево)флураном в сочетании с воздушно-кислородной смесью. Закись азота не применяют. ИВЛ лучше проводить не аппаратом, а с помощью дыхательного мешка, по упругости котopoгo анестезиолог быстро распознает изменения растяжимости легких. На одном из этапов операции для обеспечения доступа вышерасположенное легкое не вентилируют, что может привести к нарушениям газообмена. Иногда требуется приостановить операцию и некоторое время вентилировать это легкое до улучшения газообмена. После закрытия свища вентиляция нормализуется.

* Высокочастотная объемная ИВЛ n n показана новорожденным с атрезией пищевода для предупреждения нарушений газообмена и гемодинамики в ходе проведения анестезии, особенно у детей с дистальным ТПС и сопутствующей патологией легких и сердца. Стартовые параметры ИВЛ следующие: Fi 02 (фракция вдыхаемого кислорода) 0, 7 (0, 5 — 1, 0); ЧД 130 в 1 мин; MAP (среднее давление в дыхательных путях) 10 — 12 см. вод. ст. ; Tin (время вдоха) 33%; основной поток 10— 12 л/мин. Для новорожденных с атрезией пищевода, нуждающихся в респираторной поддержке на этапе роддома и в период транспортировки в клинику детской хирургии для оперативного лечения оптимальным методом ИВЛ надежно защищающим дыхательные пути от заброса желудочного содержимого, предупреждающего сброс воздуха в желудочно-кишечный тракт, уменьшающего опасность баротравмы легких, является высокочастотная ИВЛ.

Интраоперационный период n n n Показан инвазивный мониторинг АД, целесообразно установить артериальный катетер. Если после операции планируется быстро разбудить ребенка, то фентанил вводят в малых дозах, 1 -3 мкг/кг. Катетеризируют эпидуральное пространство на поясничном или крестцовом уровне: введение мecтнoгo анестетика в катетер позволяет снизить потребность в послеоперационной ИВЛ и ее продолжительность. Другой способ обезболивания состоит в инфильтрационной анестезии операционной раны в сочетании с в/в инфузией морфина после операции Если в послеоперационном периоде планируется продленная ИВЛ, можно использовать большие дозы фентанила, 10 -20 мкг/кг.

Интраоперационные сложности n n сдавление магистральных сосудов, трахеи, сердца , блуждающего нерва вследствие хирургических манипуляций коллабирование лёгкого с падением сатурации

Послеоперационный период n n n Ребенок должен находиться в отделении реанимации новорожденных Приблизительно половине детей требуется продленная ИВЛ. Это связано с их малым весом и тяжелым состоянием или же с необходимостью миорелаксации для обеспечения целостности анастомоза Если самостоятельное дыхание сохранено (что свидетельствует об отсyтствии остаточноrо обезболивающеrо действия фентанила), то проводят инфузию морфина.

Послеоперационный период n n n n n антибиотики инфузионная терапия возвышенное положение постоянный желудочный зонд в верхнем сегменте R-контроль состоятельности анастомоза на 6 -7 сутки при наложенной гастростоме питание через нее начинают на следующий день при прямом анастомозе в течение нескольких дней проводится парентеральное питание. Жидкость через рот начинают вводить с 4 -5 суток после операции. Некоторые авторы рекомендуют введение небольших порций жидкости производить сразу же, как только ребенок начинает глотать слюну. разгибание шеи и отсасывание содержимого из пищевода противопоказаны при благоприятном течении послеоперационного периода на 8 -9 сутки ребенка можно начинать прикладывать к груди.

Пример n n n Новорожденная А. поступила в ОРИТ в первые сутки рождения с диагнозом МВПР: Атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищем. Уретрогидронефроз справа. Косолапость справа. После родов появилось пенистое отделяемое изо рта, обнаружена атрезия пищевода. Ребенок интубирован эндотрахеальной трубкой № 3. Срок гестации 38 недель. Вес 2243, 0 г. СДР. Объективно: одышка 56 в мин. Дыхание жесткое, масса влажных разнокалиберных хрипов. ЧСС 156 в мин. Sa. O 2 94%, р. О 2 86, 8 mm. Hg.

Пример n n В асептических условиях произведена катетеризация пупочной вены. При рентгенографии отмечено выраженной газонаполнение желудка и пневматизация петель кишечника с высоким стоянием диафрагмы. После предварительной предоперационной подготовки в течение 12 часов (санация трахеобронхиального дерева, отсасывание слизи и мокроты из рото- и носоглотки, инфузионная, антибактериальная, гемостатическая терапия) произведена операция.

Пример n n n Анестезиологическое пособие: низкопоточная ингаляционная анестезия севофлюраном аппаратом Primus в режиме с контролем по объему. Индукция в наркоз 4 об% севофлюраном, минимальная альвеолярная концентрация 0, 6%. Основной наркоз: севофлюран + фентанил из расчета 5 мкг/кг. Во время операции инотропная поддержка дофамином в дозе 5 мкг/кг/мин. Медикаментозная поддержка: викасол, дицинон, в/в 5% р-р глюкозы, СЗП, физ. р-ра. В ходе операции проводился мониторинг газового состава крови, кислотно-основного состояния.

Пример n n n В послеоперационном периоде в ОРИТ проводилась ИВЛ аппаратом Галилео в режиме P-SMV с параметрами вентиляции Р insp - 16 см в. ст, PEEP - 2 см в. ст, Fi. О - 50%, ЧДД - 44 в мин. На 5 сутки после введения лечебной дозы сурфактанта ( «Куросурф» в дозе 100 -150 мг/кг) ребенок переведен на режим СРАР. Ребенок экстубирован, самостоятельное дыхание адекватное.

Осложнения (ранние) n Несостоятельность анастомоза (в первые 3 дня после операции, требует повторного вмешательства) n Подтекание анастомоза

Осложнения (поздние) n n n Стриктура пищевода Рецидив ТПС ГЭРБ Трахеомаляция Кашель ТПС

Cпасибо за внимание