Анестезиологическое обеспечение экстренных хирургических вмешательств Ю Б Михалева

Анестезиологическое обеспечение экстренных хирургических вмешательств Ю. Б. Михалева

Стандарты безопасности (AANA 2002 г. ) 1. Тщательное предоперационное обследование 2. Получение информированного согласия 3. Планирование анестезии 4. Поддержание удовлетворительного физиологического состояния под анестезией 5. Мониторинг 6. Точное ведение документации 7. Своевременная передача ответственности 8. Техническое состояние оборудования 9. Уважение и защита прав пациента

Особенности: v Фактор времени v «Неподготовленность» больного: 1. Дефицит информации; 2. Внезапность развития осложнений; 3. Декомпенсация по органам и системам; 4. Проблема полного желудка. v Анестезия по реанимационному типу Robert O. , Feneck. , Pre-anaesthetic preparation of the emergency patient Baillière's Clinical Anaesthesiology, 1998

1. Особенности экстренного больного Внезапное развитие острого заболевания ограничение времени на адаптацию вовлечение в патологический процесс других органов и систем расстройства дыхания, гемодинамики, метаболизма, ВЭБ и КОС ведущий синдром или «маска» ?

2. Особенности экстренного больного Сопутствующие заболевания + острая патология = декомпенсация хронических заболеваний = « медикаментозный фон » - потребность в дополнительном обследовании потребность в подготовке к вмешательству выбор метода анестезии требования к мониторингу

3. Особенности экстренного больного Острая патология Метаболические нарушения Изменение фармакологических и фармакокинетических эффектов препаратов Повышенная настороженность при наличии печеночной и/или почечной недостаточности

Специфические проблемы ЭА 1. 2. 3. 4. Полный желудок Дефицит времени и информации Хронические заболевания (медикаментозный фон) Острые интоксикации (алкогольное и др. опьянение) Шок, кровопотеря, интоксикация, сепсис…

Предоперационная подготовка Оценить риск травма непроходимость Немедленная операция? кровотечение шок Задержка для подготовки?

Предоперационная подготовка ² Сбор анамнестических данных и осмотр ² Объем минимально достаточного лабораторно-инструментального обследования ² Оценка риска операции и анестезии ² План начальной подготовки (быстрой) ² План окончательной подготовки (при наличии большего количества времени) ² Подготовка/Проверка операционной

Сбор анамнестических данных n n n n n Как давно Вы ели или пили? Нет ли у Вас аллергии? Принимаете ли Вы какие-то препараты, курите, выпиваете, употребляете наркотики? Были ли у Вас проблемы при предыдущих операциях? Есть ли у Вас болезни сердца, легких, печени, почек? Нет ли у Вас диабета? Бывает ли изжога, судороги или обмороки? Нет ли склонности к кровотечениям? Беременность? Инфекционные заболевания (ВИЧ/СПИД, гепатит, малярия, туберкулез)

Осмотр n Скрининг функционального состояния основных систем организма Выраженность основного патологического процесса Напряжение компенсаторных возможностей n Особое внимание признакам: n – трудной интубации – дыхательной недостаточности – сердечно-сосудистой патологии План минимально достаточного обследования n n

Исследования Лимит времени n Возможности лаборатории n Наиболее ценны: – рентгенография грудной клетки – ЭКГ – гемоглобин, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови – газовый состав крови n

Оценка риска анестезии v v v ASA Г. А. Рябова МНОАР В. А. Гологорского Н. Н. Малиновского …

ASA I II III – – – IV – VI – E – Здоровый пациент Легкое системное заболевание Тяжелое системное заболевание без потери трудоспособности Потеря трудоспособности с постоянной угрозой для жизни Смерть пациента ожидается в течение 24 часов с операцией или без нее Анестезия для операции забора органов Экстренное вмешательство

Риск операции… Риск анестезии… Послеоперационное течение… v. Диабет v. ИБС, сердечная недостаточность, АГ v. Заболевания клапанного аппарата сердца v. Бронхиальная астма, ХОБЛ, ДН v. Туберкулез (плевры, перикарда) v. ВИЧ/СПИД v. Малярия, анемия v. Заболевания печени и почек 1. Потребность в предоперационной подготовке 2. Особенности анестезиологическог о пособия и мониторинга 3. Потребность в ОРИТ после операции

Терминология Экстренная операция – ? Неотложное вмешательство – ? Срочная операция - ?

Прямое показание к экстренной операции состояние, которое без нее не может быть стабилизировано

Патология экстренной анестезиологии: v v v v Шоковые состояния Массивная кровопотеря Нарушения сознания Тяжелая сопутствующая патология Водно-электролитные расстройства Кислотно-основной дисбаланс Преклонный возраст

Шок v Гиповолемический v Перераспределительный v Кардиогенный v Обструктивный

Экстренный больной – риск аспирации!

Экстренная анестезия = интенсивная терапия + анестезия! v Противошоковые мероприятия v Устранение гиповолемии и дегидратации v Респираторная терапия v Инотропная поддержка v Устранение нарушений гемостаза и анемии v Нормализация электролитов плазмы v Лабораторный мониторинг

Премедикация v Отсутствие универсальных рекомендаций. v Индивидуальный подход с учетом: 1. 2. Сопутствующей патологии; 3. Фармакологического анамнеза; 4. v Тяжести состояния и возраста; Наличия лекарственной непереносимости; Упреждающая аналгезия.

Выбор анестезии v v Ингаляционный или неингаляционный Многокомпонентная комбинированная 1. 2. v Регионарная 1. 2. v Самостоятельное дыхание ИВЛ (эндотрахеально, маска) Центральный блок Блокада нервных стволов и сплетений Сочетанная методика

Внутривенные анестетики Начальная доза Начало действия Продолжительность тиопентал 4 - 5 мл/кг 20 - 30 сек 10 - 30 мин пропофол 1, 5 - 2, 5 мг/кг 1 - 2 мин 5 - 10 мин мидозалам 0, 01 - 0, 1 мг/кг 2 - 4 мин 1 -2 ч диазепам 0, 02 - 0, 2 мг/кг 3 - 6 мин 4 -8 ч фентанил 1 - 1, 5 мкг/кг 1 - 4 мин 40 мин морфин 0, 05 - 0, 15 мг/кг 3 - 10 мин 2 -3 ч кетамин 1 - 2 мг/кг 20 - 30 сек 5 - 10 мин Препарат

Ингаляционные анестетики МАК Рабочая концентрация Коэф-т кровь: газ Р-римость в липидах Эфир 1, 92 2 - 15 % 12 3 Галатан 0, 76 0, 5 - 3 % 2, 3 220 Энфлюран 1, 68 1 -6% 1, 9 120 Изофлюран 1, 15 1 -4% 1, 4 120 Севофлюран 2, 0 1 -6% 0, 69 53 Закись азота 104 70 % 0, 47 2, 2 Препарат

Оборудование для индубации n Электроотсос n Оро- и назофаренгиальные воздуховоды n Ларингоскоп n Эндотрахеальные трубки n Шприц / зажим / пластырь n Проводник / стилет / буж n Шприцы Мэгилла n Ларингеальная маска / комбитьюб n Набор для коникотомии

Препараты для СЛР Рекомендуемая доза Стандартная доза для взрослого 0, 01 - 0, 05 мг/кг 0, 5 - 1 мг Атропин 0, 02 мг/кг 0, 6 - 1 мг Хлорид кальция 0, 2 мл/кг (10%) 5 - 10 мл 1 мг/кг 100 мг Препарат Адреналин Лидокаин

Критический момент – индукция

Пациент v Хирург v Ассистент v Наркозный аппарат v Проходимость дыхательных путей v Набор для интубации v Инфузионная терапия v Препараты для СЛР v Венозный доступ v Подача кислорода v Гемодинамика и дыхание v Работа мониторов v «Обратный отсчет»

Индукция v v Быстрая индукция (RSI) Внутривенные или ингаляционный анестетики Проходимость дыхательных путей Гемодинамический мониторинг

Индукция n Барбитураты, бензодиазепины, опиоиды, диприван, кетамин, ГОМК и поддержание анестезии n N 2 O + O 2 (слабый гипнотический эффект) n N 2 O + O 2 + НЛА или атаралгезия n N 2 O + O 2 + в/в анестетик n N 2 O + O 2 + галогенсодержащий анестетик n O 2 + в/в анестетик

Неотложные ситуации при анестезии v Высокое давление на вдохе (смещение интубационной трубки в один из бронхов, обструкция или перегиб интубационной трубки, бронхоспазм, напряженный пневмоторакс, залипание клапана) v Низкое давление на вдохе (негерметичность контура? ) v Падение сатурации v Низкое давление подачи кислорода (гиповентиляция, гипоперфузия, артефакт) v Неестественная капнографическая кривая (отказ аппарата ИВЛ, проблема контура, гемодинамические нарушения, воздушная эмболия, артефакты) v Гипотония v Гипертензия v Аритмия

Окончание анестезии Экстубация? • Кислород • Декураризация • Оценка мышечного тонуса и самостоятельного дыхания ? ? ! • Антидоты и аналептики • Оценка сознания • Восстановление рефлексов • Перевод под наблюдение

Показания для продленной ИВЛ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Субкомпенсированный шок Нестабильность гемодинамики Септическое состояние, каловый перитонит… Ишемия миокарда (ПИКС, изменения на ЭКГ) Ожирение Аспирация Тяжелое конкурирующее заболевание

Осложнения n Недостаточная квалификация анестезиолога n Неисправность наркозной аппаратуры Смерть во время анестезии не означает смерть вследствие анестезии!

Ошибки n Недооценка тяжести состояния пациента n Недостаточная предоперационная подготовка n Необоснованная задержка операции n Неактивные действия анестезиолога n Неоптимальный выбор анестезии n Недостаточное послеоперационное наблюдение

Благодарю за внимание Буду рада ответить на вопросы