Анестетики в детской стоматологии Выполнила Гарифуллина Рушана Рамилевна

Анестетики в детской стоматологии Выполнила: Гарифуллина Рушана Рамилевна ординатор кафедры челюстно-лицевой хирургии КГМУ Казань, 2013

Виды местного обезболивания (Т. Ф. Виноградова, 1976): 1. Неинъекционная терминальная анестезия а). Физические методы (охлаждение, использование электрического тока и т. д. ). б). Химические методы (аппликация, инстилляция). в). Электрофорез анестетика. 2. Инъекционная анестезия а). Инфильтрация (прямая и непрямая). б). Метод ползущего инфильтрата по Вишневскому. в). Проводниковая (периферическая и центральная), торусальную анестезию не делают, так как повреждается m. pter. med. , с образование гематомы – тризма – фрактуры. 3. Безыгольная струйная анестезия 4. Местная анестезия с седативной подготовкой а). Психологическая подготовка б). Физиологическое отвлечение в). Наркопсихологическая подготовка 5. Местная анестезия с поверхностным наркозом.

Составные компоненты современного местноанестезирующего препарата (Петрикас А. Ж. , 1997) 1. Местные анестетики ¡ ¡ ¡ ¡ 2. Консерванты ¡ 3. Парагидроксибензоаты Вазоконстрикторы ¡ ¡ 4. Новокаин, Лидокаин, Тримекаин, Прилокаин, Мепивакаин, Артикаин, Бупивакаин, Этидокаин Адреналин (эпинефрин), Норадреналин (норэпинефрин), Мезатон, Фелипрессин (октапрессин) Стабилизаторы ¡ Сульфиты натрия и калия

l l l Препарат для проведения местной анестезии не обязательно должен содержать все эти компоненты. Для блокады проведения импульсов по нервным волокнам достаточно одного лишь местного анестетика, однако для пролонгирования его действия и усиления эффекта используются вазоконстрикторы. Вазоконстриктор способствует созданию и поддержанию более высокой концентрации местного анестетика локально в области вмешательства. При наличии противопоказаний к применению вазоконстрикторов местноанестезирующее вещество может использоваться и без вазоконстрикторов, но с меньшей продолжительностью эффекта обезболивания. Консерванты и стабилизаторы служат для увеличения сроков хранения местноанестезирующих препаратов (Петрикас А. Ж. , 1997; Крылов Ю. Ф. и др. , 2000; Николаев А. И. , Цепов Л. М. , 2000; Рабинович С. А. , 2000, Кононенко Ю. Г. и др. , 2002).

Выбор вида анестетика зависит от: l Общего состояния ребенка l Диагноза l Длительности оперативного вмешательства l Объема оперативного вмешательства l Локализации

Классификации местных анестетиков По длительности действия 1. Короткодействующие ¡ ¡ 2. ¡ ¡ ¡ 3. Новокаин, Артикаин Средней продолжительности действия ¡ Лидокаин, Мепивакаин, Тримекаин, Прилокаин Длительнодействующие ¡ ¡ По химической структуре 1. Эфирные Бупивакаин, Этидокаин ¡ ¡ ¡ 2. Новокаин, Дикаин, Анестезин Амидные ¡ ¡ ¡ ¡ Лидокаин, Тримекаин, Пиромекаин, Прилокаин, Артикаин, Мепивакаин, Бупивакакин, Этидокаин

Длительность действия анестетиков: Коротко действующие (30 минимум) – прокаин, мепивакаин, лидокаин, артикаин (в виде чистых растворов), 2. Средние (до 90 минут) – артикаин 4%, лидокаин 2%, прилокаин 4% (в виде растворов с эпинефрином 1: 100000, 2: 100000), 3. Длительно действующие (более 90 минут) – бупивакаин 0, 5%. 1.

l 1. 2. l l Таким образом, каждый местный анестетик должен оцениваться с двух позиций: эффективность безопасность. Учитывая относительную близость всех современных местных анестетиков по эффективности, на первый план выходит проблема безопасности, которая решается только с позиции правильной медицинской оценки общего состояния пациента. При предполагаемой или явной недостаточности анестезии возможно использование усиленных за счет вазоконстрикторых препаратов, которые, как правило, фигурируют с приставкой «Special» , «Forte» , но со всеми предосторожностями.

Новокаин (прокаин) l – еще недавно, наиболее часто используемый в России местноанестезирующий препарат, однако в настоящее время постепенно вытесняется с рынка и уступает место более современным препаратам. Это связано со следующими недостатками новокаина: l Во-первых, среди современных местных анестетиков новокаин является наименее эффективным. Во-вторых, для новокаина характерны наибольшие среди местных анестетиков вазодилатирующие свойства. Это, в свою очередь, требует высоких концентраций вазоконстриктора. Стандартная концентрация адреналина при использовании его совместно с новокаином (1: 50000), по современным представлениям, очень высока и чревата развитием осложнений. В-третьих, новокаин обладает наибольшей аллергенностью Единственным преимуществом новокаина перед другими местными анестетиками является его низкая токсичность, поэтому этот препарат продолжает использоваться в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. l l В терапевтической же стоматологии в настоящее время новокаин используется все реже.

Лидокаин (ксилокаин, лигнокаин) l - значительно более эффективный и надежный препарат, чем новокаин. l Частота успешности проведения обезболивания составляет 9095% при инфильтрационной анестезии и 70 -90% при проводниковой. l Препарат менее аллергичен, однако уступает по этому показателю наиболее современным местным анестетикам. l Недостатком является значительное вазодилатирующее действие этого препарата, поэтому лидокаин используется с высокими концентрациями адреналина (1: 50000) и норадреналина (1: 25000). l При использовании лидокаина без вазоконстриктора - длительность анестезии не превышает 10 -15 минут.

Тримекаин (мезокаин) l – препарат, сходный по своим свойствам с лидокаином, сравним с лидокаином по эффективности и длительности местноанестезирующего действия, а также по выраженности вазодилатирующего эффекта. Недостатком препарата являются часто возникающие местные реакции боли во время и после инъекции, отек, инфильтрат, гнойно-некротические явления в области инъекции, затрудненное открывание рта l l Вследствие этого в настоящее время препарат практически не используется.

Мепивакаин l - по эффективности сравним с лидокаином, малоаллергичен. l Особенностью препарата является его минимальное вазодилатирующее действие (Анисимова Е. Н. и др. , 1999, Столяренко П. Ю. , Кравченко В. В. , 2000) l по данным B. Bornkessel (2000) препарат даже имеет сосудосуживающее действие l Длительность анестезии при этом достигает 20 -40 минут, которых достаточно для небольших объемов вмешательств.

Артикаин - один из наиболее высокоэффективных современных местных анестетиков, обладает незначительным вазодилатирующим эффектом, поэтому используется с адреналином в разведениях 1: 100000 и 1: 200000. l Важным его качеством является короткий (около 20 минут) период полувыведения ( Oertel R. et al. , 1997) и высокий процент его связывания с белками плазмы (до 90 -95%), то есть этот препарат с наименьшей вероятностью может оказать токсический эффект при случайном внутрисосудистом введении. l Характерна максимальная диффузионная способность в мягких тканях и кости и, соответственно, скорейшее наступление анестезии после инъекции. l Благодаря этим особенностям артикаин получил наибольшее распространение на рынке карпулированных препаратов для стоматологии и является в настоящее время анестетиком выбора для большинства терапевтических, хирургических и ортопедических вмешательств. l

Бупивакаин (маркаин) и Этидокаин (дуранест) - эффективные длительнодействующие (до 4 часов) местные анестетики. l Недостатком этих препаратов является их высокая токсичность и длительная парестезия мягких тканей после проведения стоматологических манипуляций, создающая дискомфорт больному. l Используются 0, 5% растворы с адреналином в разведении 1: 200000 и без вазоконстриктора в большей концентрации (1, 5%) при продолжительных вмешательствах (в основном в хирургической стоматологии), а также при необходимости длительной послеоперационной аналгезии. l

Препараты без вазоконстрикторов: 2% раствор лидокаина 3% раствор мепивакаина не эффективны при препарировании твердых тканей и депульпировании зубов. Добавление вазоконстрикторов к этим растворам позволяет повысить эффективность анестезии в 2 раза. l Наиболее надежным анестетиком зарекомендовал себя ультракаин, причем увеличение концентрации вазоконстриктора в 2 раза не привела к существенному повышению эффективности обезболивания. l l l

Выбор местноанестезирующего препарата при лечении детей При выборе местноанестезирующего препарата для использования при лечении пациентов детского возраста необходимо учитывать: Применение вазоконстрикторов противопоказано у детей до 5 лет 2. Детям старше 5 лет желательно использовать вазоконстриктор (адреналин) в низкой концентрации (1: 100000; 1: 200000). 3. Местный анестетик артикаин противопоказан у детей до 4 лет 4. Следует применять наиболее эффективные и безопасные современные местноанестезирующие препараты на основе артикаина , мепивакаина или лидокаина, ограничив дозировку используемого препарата 1.

Дозировки местноанестезирующего препарата для обезболивания у детей (Кононенко Ю. Г. и др. , 2002) Возраст ребенка l l l l 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 -14 лет Рекомендуемая дозировка местного анестетика l 0, 25 мл l 0, 3 -0, 4 мл l 0, 4 -0, 5 мл l 0, 6 -0, 8 мл l 0, 8 -1 мл l 1 -1, 5 мл

l l У детей до 5 лет в обезболивающий раствор для проведения инфильтрационной анестезии адреналин не добавляется, поскольку в этом возрасте преобладает тонус симпатической иннервации, в результате чего адреналин может резко повышать тонус симпатической системы: вызывать учащение пульса, повышение артериального давления, нарушение сердечного ритма, вплоть до фибриляции желудочков сердца. Под влиянием адреналина возможно резкое сужение сосудов органов брюшной полости и кожи, что вызывает дрожь, резкую бледность, липкий пот и обморочное состояние.

У детей старше 5 лет в обезболивающий раствор можно добавлять адреналин в разведении 1: 1000. l Дети этого возраста введение адреналина переносят хорошо, однако применение его требует осторожности, так как хорошо развитая васкуляризация головы и лица у детей способствует быстрому всасыванию анестетика в кровяное русло, проявлению резорбтивного действия при передозировке препарата. l

Особенности проведения анестезии у детей: • анатомические, • физиологические, • поведенческие, • фармакодинамические, • фармакокинетические

А именно: l l l l l быстрое всасывание, больший % воды в тканях, большие межклеточные пространства, усиленный метаболизм в тканях, меньший почечный кровоток, различный уровень связывания с белками, снижение активности печеночных ферментов, костная ткань ребенка более васкуляризированна и менее компактна, анестетик легко проникает в ткани, размер челюстей меньше и возможен риск прокалывания сосудисто-нервных пучков.

Проведение местного обезболивания у детей: 1. 2. 3. 4. Подберите метод обезболивания, наиболее надежный в данной ситуации. Определите необходимость седативной подготовки ребенка к операции. Местное (инфильтрационное, аппликационное, проводниковое) или общее обезболивание, с применением анестетиков местного действия и седативной подготовки препаратами брома, валерианы, малыми транквилизаторами, назначается с учетом объема, продолжительности операции, возраста, общего состояния ребенка, переносимости ребенка анестетиков местного действия. Стоматологическое вмешательство должно быть полностью безболезненным. Обезболивание при удалении зубов и мелких хирургических вмешательствах на альвеолярном отростке верхней челюсти проводится методом инфильтрационной анестезии. Концентрацию и дозировку анестетика подбирают соответственно возрасту.

5. Обезболивание при удалении передней группы зубов нижней челюсти и мелких хирургических вмешательствах на альвеолярном отростке в пределах передней группы зубов проводится методом инфильтрационной анестезии. 6. Обезболивание при удалении зубов на нижней челюсти, группы премоляров и моляров (временные и постоянные зубы) и мелких хирургических вмешательствах на альвеолярном отростке нижней челюсти проводится методом мандибулярной анестезии. 7. Обезболивание при хирургических вмешательствах у детей с острыми воспалительными процессами, переломами и вывихами зубов, отломами альвеолярного отростка, разрывами слизистой оболочки альвеолярного отростка, т. е. при травме, проводится при наличии в поликлинике общего обезболивания, в случае его отсутствия – с усиленной седативной подготовкой.

Проведение инфильтрационной анестезии: 1. 2. 3. 4. 5. При проведении инфильтрационной анестезии врач находится справа от больного. Зеркалом или шпателем свободной руки отводит верхнюю или нижнюю губу и обнажает переходную складку слизистой оболочки альвеолярных отростков. Иглу вводят в ткани под углом 40 -450 к поверхности альвеолярного отростка до надкостницы или поднадкостницу. Срез иглы должен быть обращен к кости. В переднем отделе альвеолярного отростка верхней челюсти инфильтрирование тканей анестетиком по переходной сладе дополняют введением небольшого количества его у отверстия резцового нерва, при вмешательствах на боковом отделе – у отверстия большого небного нерва.

Осложнения при проведении местной анестезии у детей: l l l Повреждение нерва Раздражение тканей Воспаление Некроз тканей Боли и жжение при инъекции Височно-фасциальный парез, Нейропатия Тризм Кровотечения и гематомы Повреждение иглы Инфицирование

Профилактика осложнений зависит от: Выбора препарата l Выбора дозы препарата l Выбора метода проведения анестезии l Количества инъекций l Интенсивности обезболивания l Наличия побочных эффектов на местный анестетик, данные анамнеза l Соматическое и психологическое состояние пациента l

Спасибо за внимание!