Анемия у нефрологических больных: Основные принципы диагностики и

Анемия у нефрологических больных: Основные принципы диагностики и лечения А.К. Гуревич СПб МАПО Великий Новгород 26 октября 2005 г.

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ АНЕМИИ И РАЗРАБОТКИ ЭРИТРОПОЭТИНА 1836 г. - Bright впервые описал анемию при почечной недостаточности 1906 г. - Carnot описал вещество сыворотки крови анемичного кролика, способное стимулировать образование эритроцитов в костном мозге и назвал его гемопоэтином 1948 г. - финские ученые Bonsdorff и Jalavisto ввели термин «эритропоэтин» 1953 г. - Erslev экспериментально подтвердил наличие эритропоэтина 1957 г. - Jakobson с соавт. показали ведущую роль почки, как эндокринного органа, контролирующего эритропоэз 1977 г. - Miyake с соавт. выделили из человеческой мочи эритропоэтин как чистое вещество 1985 г. - Jakobs с соавт. расшифровали генетическую структуру эритропоэтина 1985 г. - Lin с соавт. разработали генно-инженерную технологию продукции эритропоэтина 1986-87 гг. - Winearls с соавт. (Лондон) и Eschbach с соавт. (Сиэтл) провели первые клинические испытания рекомбинантного человеческого эритропоэтина у нефрологических больных.

Анемия Анемия - патологическое состояние, при котором: Содержание гемоглобина менее 110 г/л и гематокрит менее 33% у менструирующих женщин и подростков Содержание гемоглобина менее 120 г/л и гематокрит менее 37% у взрослых мужчин и женщин в менопаузе

Клинические признаки анемии бледность кожных покровов и слизистых оболочек; утомляемость, сонливость, мышечная слабость; одышка, боли в сердце, сердцебиение, тахикардия; повышенная чувствительность к холоду; потеря аппетита; снижение половой функции, дисменоррея; нарушение памяти и концентрации.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНЕМИИ ПРИ ХПН Анемия проявляется рядом симптомов, которые трудно дифференцировать от симптомов уремии Часто больной обращается к врачу в связи с симптомами анемии, не зная о заболевании почек Диагноз анемии во многих случаях впервые ставится нефрологом

АНЕМИЯ ПРИ ХПН Основной причиной анемии при ХПН считается недостаточная продукция эритропоэтина (ЕРО). Плазменная концентрация ЕРО неестественно низка для имеющейся степени анемии. Неизвестно, является ли неспособность к продукции ЕРО результатом разрушения ЕРО-продуцирующих клеток или нарушением передачи соответствующих сигналов, в норме стимулирующих эту продукцию. Продукция ЕРО также подавляется переливаниями крови.

ОСОБЕННОСТИ АНЕМИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Поликистозная болезнь почек. Анемия менее выражена, а сывороточное содержание эритропоэтина (ЕРО) в среднем в 2 раза выше, чем при терминальной стадии других почечных заболеваний [Chandra M.et al.,1985]. Механизм стимуляции продукции ЕРО кистами до конца не ясен, однако предполагают, что ремоделирование перикистозной ткани ведет к региональной гипоксии. В кистозной стенке интерстициальные клетки экспрессируют ЕРО-матричную РНК, а кисты из проксимальных канальцев содержат повышенную концентрацию биоактивного ЕРО [Eckardt K.-U. et al., 1989]. Опухоли почки. До 5% больных с карциномами почек имеют эритроцитоз [Kazal L.A., Erslev A.J., 1975]. У ряда больных с опухолями почек уровень ЕРО повышен [Sufrin C. et al., 1977]. При опухолях обнаружена повышенная экспрессия ЕРО-матричной ДНК в эпителиальных, но не интерстициальных опухолевых клетках [DaSilva J.L. et al., 1990].

ОСОБЕННОСТИ АНЕМИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Трансплантация почки. Через несколько часов после трансплантации концентрация эритропоэтина (ЕРО) значительно увеличивается и через несколько дней вдвое превышает дотрансплантационные значения [Rejman A.S. et al.,1985]. У 10-17% реципиентов после успешной аллотрансплантации развивается полицитемия вследствие непропорционально повышенной продукции ЕРО, при этом значительная секреция происходит в собственных почках больного [Dagher F.J.et al.,1979]. Хотя эти данные ясно показывают, что почки больного сохраняют способность к продукции ЕРО, неясно, почему ЕРО не вырабатывался в ответ на анемию до трансплантации и как трансплантация влияет на скорость секреции. Стеноз почечной артерии. У больных со стенозом почечной артерии доставка кислорода к почкам нарушена, а данные о продукции ЕРО разноречивы, вторичная полицитемия редка [Luke R.G. et al.,1965; Jelkmann W., 1986].

ОЦЕНКА АНЕМИИ У УРЕМИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. БАЗИСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Общее клиническое обследование Базисное лабораторное обследование (обязательно до назначения эритропоэтина) Содержание гемоглобина Эритроцитарные индексы Абсолютное число ретикулоцитов Запасы железа Поступление железа для эритропоэза С-реактивный белок European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure, 2002

ОЦЕНКА АНЕМИИ У УРЕМИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Сывороточное содержание витамина В12 и содержание фолиевой кислоты в эритроцитах Лейкоцитарная формула Тесты на гемолиз (гаптоглобин, ЛДГ, билирубин, проба Кумбса) Электрофорез белков сыворотки и мочи, иммуноблотинг Сывороточный алюминий Миелограмма (в отдельных случаях) Определение скрытых желудочно-кишечных кровопотерь Элементы дополнительного обследования необходимы даже при клинических признаках первичных гематологических нарушений (гемолиз, костномозговая дисплазия), макроцитозе, алюминиевой интоксикации, скрытой кровопотере. European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure, 2002

ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕМИИ ПРИ ХПН Анализ периферической крови: нормохромная, нормоцитарная анемия сниженное, по уровню анемии, число ретикулоцитов Цитоз костного мозга чаще снижен, уменьшено эритроидное соотношение Масса эритроцитов снижена при нормальном объеме крови Сывороточное железо, трансферрин, железосвязывающая способность, насыщение и ферритин обычно в норме. Кишечная абсорбция железа не в составе гема не нарушена. Захват железа трансферрином снижен или в норме Продукция эритроцитов значительно меньше, чем должна быть по степени анемии, хотя неэффективного эритропоэза нет. European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure, 2002

Клинический анализ крови Гемоглобин (г/л) Гематокрит (%) Средний объем эритроцита (MCV) (фл) Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) (пг) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) (г/дл) ?? Цветовой показатель Ретикулоциты (%)

Эритроцитарные индексы Анемия с нормальными эритроцитарными индексами почти всегда является гипопролиферативной по своей природе Микроцитарные индексы обнаруживаются при истинном дефиците железа и при выраженном хроническом воспалении Макроцитарные индексы наиболее часто наблюдаются при нарушениях созревания ядер (дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты)

Число ретикулоцитов Свидетельствует о состоянии эритропоэза Повышенное число ретикулоцитов говорит о том, что костный мозг отвечает на эндогенную стимуляцию ЭПО Нормальное число ретикулоцитов при наличии анемии предполагает нарушение продукции ЭПО или нарушение ответа эритроидного ростка костного мозга на ЭПО. Повышенное число ретикулоцитов и MCV говорит о вероятном гемолизе.

МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА Общее количество железа организма - около 4 г, из которых 65% - в гемоглобине, 4% - в миоглобине и около 15-30% запасено в печени и ретикуло-эндотелиальной системе как ферритин и гемосидерин. Железо всасывается во всех отделах тонкой кишки путем активной абсорбции со скоростью 1-2 мг в сутки. В крови железо немедленно связывается с -глобулином - апотрансферрином, превращая его в трансферрин. В печени железо связывается с белком апоферритином, превращая его в ферритин. Небольшое количество железа может быть запасено в виде нерастворимой формы - гемосидерина.

Показатели обмена железа Сывороточное железо (мкг/дл, мкмоль/л) Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) (мкг/дл, мкмоль/л) Насыщение трансферрина железом (Tsat) (%) Ферритин сыворотки (нг/мл)

Трансферрин Плазменный гликопротеин Синтезируется главным образом в печени В норме трансферрин примерно на 1/3 насыщен железом Нарушение доставки железа эритроидному костному мозгу наблюдается при снижении насыщения трансферрина <20%

Ферритин Белок, отвечающий за депонирование железа Гемосидерин – аггрегированная форма ферритина Ферритин представляет собой сферическую белковую оболочку, в полости которой могут накапливаться относительно большие количества Fe3+. В свободной циркуляции находится незначительное количество ферритина, которое находится в прямой корреляции с общими запасами железа в организме.

Ферритин Ферритин – острофазовый белок Цитокины индуцируют синтез ферритина на транскрипционном уровне и стимулируют захват железа гепатоцитами При воспалении снижается уровень трансферрина, что приводит к уменьшению доставки железа предшественникам эритропоэза При воспалении также снижается абсорбция железа в ЖКТ

С-реактивный белок Также известен как пентраксин Период полураспада 19 часов Вырабатывается гепатоцитами, выработка регулируется IL-6, IL-1, TNF При бактериальной инфекции, воспалении, травме, тканевом некрозе концентрация может возрастать в 100-1000 раз за менее чем 24 часа

Гипохромные эритроциты Гипохромными считают эритроциты с концентрацией гемоглобина в отдельной клетке менее 28 г/л Содержание более 10% говорит о функциональной недостаточности железа

Показатели обмена железа Сывороточное железо и насыщение трансферрина отражают доступность железа для синтеза гемоглобина. Сывороточный ферритин отражает общий запас железа в организме и снижается при дефиците железа

Рецептор трансферрина Ген для рецептора локализован на 3 хромосоме Число трансферриновых рецепторов на поверхности клеток имеет прямую корреляцию с эритроидной активностью Высокочувствительные иммунные методы (ELISA с моноклональными антителами) позволяют определять трансферриновый рецептор (урезанный фрагмент без цитоплазматического и трансмембранного домена) в сыворотке

Подводные камни Кто виноват? Сывороточное железо – очень вариабельный и ненадежный показатель Трансферрин и процент его насыщения зависят от функции печени Ферритин сыворотки ненадежен при остром и хроническом воспалении Процент гипохромных эритроцитов – малодоступная методика Что делать?

КОНТРОЛЬ ЗАПАСОВ ЖЕЛЕЗА - РЕКОМЕНДАЦИИ У больных с ХПН со стабильным содержанием гемоглобина, не получающих ЕРО, запасы железа должны контролироваться каждые 3-6 месяцев. При начале терапии ЕРО и при увеличении его дозы гипохромия эритроцитов (или насыщение трасферрина) и сывороточный ферритин оцениваются каждые 4-6 недель у больных, не получающих железо внутривенно и каждые 3 месяца у получающих железо внутривенно до достижения «целевого» гемоглобина. По достижении целевого гемоглобина контроль запасов проводится не реже 3-6 месяцев. Внутривенное введение железа должно быть прекращено как минимум за неделю до обследования. European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure, 1999-2002

ДЕЙСТВИЕ ЭРИТРОПОЭТИНА В ПРОЦЕССЕ ЭРИТРОПОЭЗА Стволовые клетки Клетки-предшественники (BFU-E, CFU-E) Проэритробласты Эритробласты Ретикулоциты Эритроциты Действие эритропоэтина +++ ++ + Синтез гемоглобина + +++ +++

ПОЧЕЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПРОДУКЦИИ ЭРИТРОПОЭТИНА Кислород-зависимый контроль образования эритропоэтина (EPO) требует чувствительных механизмов, которые ощущают изменения в доставке кислорода и переводят их в изменение активности генов EPO в почках и печени. Регуляция синтеза EPO происходит как при гипоксической, так при анемической гипоксии. Продукцию гормона определяет тканевое напряжение кислорода. Выраженное увеличение продукции EPO в почке при снижении доставки к ней кислорода в первую очередь связано с увеличением доли перитубулярных клеток, экспрессирующих ген EPO.

УРОВЕНЬ ЭРИТРОПОЭТИНА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Caro J.et al., 1979

ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Диализ. Снижение выраженности анемии наблюдается в течение первых нескольких месяцев от начала диализа и связано с интенсивностью диализа. При перитонеальном диализе в течение первых трех лет эффект выше, затем различия уменьшаются. Введение элементов образования гема. Диетическое и медикаментозное введение железа, витамина В12, фолиевой кислоты. Терапия андрогенами. Андрогены повышают эритропоэз, стимулируя продукцию эндогенного ЕРО как в остаточной почечной ткани, так и в печени [Neff M.S.,1981]. Они помогают лишь в легких случаях и имеют ограничения из-за побочных эффектов маскулинизации, мышечного или печеночного повреждения и холестаза. Гемотрансфузии. Применение эритропоэтина

ЭФФЕКТ ДИАЛИЗА В ЛЕЧЕНИИ АНЕМИИ ПРИ ХПН При низкой дозе диализа анемия более выражена, а потребность в гемотрансфузиях выше. Эффект адекватного диализа связан не только с детоксикацией, но с улучшением питания, снижением воспалительных процессов [Santiago G.C. et al.,1983]. При адекватном гемодиализе 20% больных (40% - на ПД) без ЕРО поддерживают концентрацию Hb > 100 г/л (Ht > 30%) при хорошем питании и поддерживании запасов железа. Однако только у 3% больных без ЕРО Hb > 120 г/л. При адекватном диализе снижается частота и интенсивность уремических кровопотерь (кровоизлияния, носовые, желудочно-кишечные, перикардиальные кровотечения), улучшаются функции тромбоцитов [Deykin D.,1983; Lindsay R.M. et al., 1975] Повышается, хотя и не до нормы, выживаемость эритроцитов [Koch K.M. et al.,1974; Eschbach J.W. et al.,1977]

ЭФФЕКТ ДИАЛИЗА В ЛЕЧЕНИИ АНЕМИИ ПРИ ХПН У некоторых больных на гемодиализе временно улучшается эритропоэз. Эффект может быть связан с удалением токсинов - супрессоров эритропоэза, легким повышением сывороточного уровня ЕРО, развитием у больных приобретенного кистозного заболевания почек [Eschbach J.W. et al.,1970; Charles G. et al.,1981; Shalhoub R.J. et al.,1982]. ГД больные чаще требуют гемотрансфузий, чем ПД больные, а дозы ЕРО на ПД меньше [Hause A.et al.,1998]. Это м.б. связано с большими кровопотерями (в экстракорпоральном контуре) и худшего выведения уремических токсинов, вызывающих резистентность к ЕРО [De Vecchi A.et al.,1999].

ОПТИМИЗАЦИЯ ЗАПАСОВ ЖЕЛЕЗА Для успешного лечения анемии у больных с ХНП препараты железа должны вводиться для достижения сывороточного ферритина не менее 100 мкг/л (обычно 200-500 мкг/л) и числа гипохромных эритроцитов менее 10% или насыщение трансферрина более 20% (на практике соответственно менее 2.5% или 30-40%) Очень немногие больные на гемодиализе могут получать адекватное лечение препаратами железа внутрь. Если гипохромия эритроцитов более 10% (насыщение трансферрина менее 20%), железо должно вводиться внутривенно в суммарной дозе не менее 1000 мг с контролем через 6-10 недель. При гипохромии эритроцитов менее 2.5% (увеличении насыщения трансферрина более 50%) и увеличении ферритина до 800 мкг/л маловероятен ответ на терапию железом или возможность снижения дозы ЕРО. European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure, 2002

СХЕМА ПОПОЛНЕНИЯ ЗАПАСОВ ЖЕЛЕЗА Большинству больных на гемодиализе требуется внутривенное введение как минимум 100 мг элементарного железа в 2 недели. Введение должно проводиться путем медленной инфузии в течение не менее 2 часов во время диализа. Больным с уровнем ферритина 800 мкг/л и более (насыщением трансферрина более 50%) внутривенное введение железа приостанавливается на срок до 3 месяцев, если не появляется признаков железодефицита; перед возобновлением внутривенного введения железа лабораторные параметры проверяют. При снижении уровня ферритина ниже 800 мкг/л (или насыщения трансферрина менее 50%), повышении гипохромии эритроцитов более 10%, внутривенное введение железа возобновляется в дозе на 1/2-1/3 меньшей. European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure, 1999

ВОСПОЛНЕНИЕ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ Фолаты необходимы для синтеза ДНК, их дефицит ведет мегалобластическому костному мозгу и анемии. Запасы фолатов лучше оценивать не по сывороточному, а по эритроцитарному содержанию. Суточная потребность составляет около 100 мкг. Фолаты активно выводятся при гемодиализе и больные нуждаются в дополнительном их введении. Фолаты незначительно выводятся через перитонеальную мембрану, поэтому у больных на перитонеальном диализе бывает достаточно только диеты.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Показания к гемотрансфузионной терапии: Необходимость быстрой коррекции тяжелой анемии при начале заместительной почечной терапии; Коррекция выраженной анемии при проведении оперативных вмешательств (наложение фистулы, имплантация перитонеального катетера) Острые кровопотери у больных на программном диализе; Непереносимость эритропоэтина. При проведении гемотрансфузий предпочтение перед цельной кровью и эритроцитной массой отдается эритроцитному концентрату и отмытым эритроцитам. ГД больные чаще требуют гемотрансфузий, чем ПД больные, а дозы ЕРО на ПД меньше [Hause A. et al.,1998]. Это м.б. связано с большими кровопотерями вследствие экстракорпоральных потерь и худшего выведения уремических токсинов, вызывающих резистентность к ЕРО [De Vecchi A. et al.,1999].

НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПОВТОРНЫХ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ Трансфузионные реакции и осложнения Нарушения гемокоагуляции Перенос инфекционных заболеваний, в т.ч. вызываемых вирусами гепатита В, С, цитомегаловирусом и вирусом СПИД. Аллергизация Подавление продукции эндогенного эритропоэтина Избыточное накопление железа в тканях с последующим отрицательным влиянием на сердце, печень, поджелудочную железу, органы внутренней секреции; Иммунодепрессивный эффект Повышение риска рецидива онкологического заболевания Повышение риска инфекционных заболеваний

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЭРИТРОПОЭТИНА Основные пути введения эритропоэтина: внутривенный подкожный интраперитонеальный Предпочтительным является подкожный способ введения как на додиализном, так и на диализном этапе лечения. В соответствии с рекомендациями Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI), [National Kidney Foundation, США, 1997], начальная доза для взрослых должна составлять 80–120 Ед/кг/нед и вводится 2–3 раза в нед. Начальная доза для детей младше 5 лет – 300 Ед/кг/нед. При внутривенном введении начальная доза должна быть большей и составлять 120–180 Ед/кг/нед с такой же кратностью введения. Основные преимущества подкожного введения – возможность меньшей кратности и меньшей на 15–50% дозы препарата. Интраперитонеальное введение у больных на перитонеальном диализе используется редко из-за низкой биодоступности интраперитонеального эритропоэтина.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ЭРИТРОПОЭТИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Начальная доза в течение первых 4 недель составляет 3 х 40 ед/кг/нед при внутривенном и 3 х 20 ед/кг/нед при подкожном введении При повышении гематокрита > 0.5% в неделю доза на следующие 4 недели остается прежней, при приросте < 0.5% - дозу увеличивают до 3 х 80 ед/кг/нед при внутривенном и 3 х 40 ед/кг/нед при подкожном введении При повышении гематокрита > 0.5% в неделю доза на следующие 4 недели остается прежней, при приросте < 0.5% - дозу увеличивают на 20 ед/кг/нед до максимальной дозы 3 х 240 ед/кг/нед Целевые значения: гематокрит - 30-35%, гемоглобин - 100-120 г/л Поддерживающая терапия проводится в дозе, составляющей 50% от предыдущей с ежемесячной коррекцией, позволяющей поддерживать целевые значения гематокрита и гемоглобина. European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure, 1999-2002

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ТЕРАПИИ ЭРИТРОПОЭТИНОМ До 95 % диализных больных отвечают на терапию EPO снижением уровня анемии. Через неделю после начала терапии отмечают двух-трехкратный прирост ретикулоцитов, а через 2-3 недели - прирост гемоглобина [Eschbach J.W.et al.,1989]. Увеличение гемоглобина зависит от дозы ЕРО, целевой прирост должен быть не более 10 г/л в месяц для минимизации нежелательных эффектов. Обычно гемоглобин 100-120 г/л достигается через 4-6 месяцев лечения. После этого дозу снижают для поддержания эффекта. Повышение гемоглобина сопровождается увеличением числа эритроцитов, значимых изменений числа лейкоцитов нет, у некоторых больных отмечен незначительный рост числа тромбоцитов.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ТЕРАПИИ ЭРИТРОПОЭТИНОМ При начале лечения обычно резко снижается уровень ферритина и насыщения трансферрина. При неизменном объеме крови повышается масса эритроцитов и снижается объем плазмы. Феррокинетические исследования показывают двухкратное увеличение костномозговой эритропоэтической активности, следующей из увеличенного вдвое костномозгового и эритроцитарного оборота железа [Cotes P.M. et al.,1989; Macdougall I.C.et al.,1990]. Удлинение жизни эритроцитов небольшое или не отмечается.

ФАКТОРЫ НЕАДЕКВАТНОГО ОТВЕТА НА ЭРИТРОПОЭТИН Jacobs C., 1999

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЕРАПИИ ЭРИТРОПОЭТИНОМ Артериальная гипертензия наблюдается у 20-30% почечных больных [Macdougall I.C., 1992], при применении ЕРО для лечения других патологий наблюдается редко. Ее связывают с недостаточным снижением повышенного при анемии сердечного выброса, излишним повышением периферического сосудистого сопротивления, сниженного при гипоксии, Судороги - наблюдаются редко, патогенез неясен. Возможно вследствие нарушений ауторегуляции кровоснабжения головного мозга [Edmunds M.E. et al.,1989] Кожный зуд (только Эпоэтин-альфа) и гриппоподобные состояния (мышечные боли, эпизоды ознобов) - редко во время первых инъекций при использовании в препарате цитратного буфера [Granolleras C. et al.,1991]

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЕРАПИИ ЭРИТРОПОЭТИНОМ Тромбозы артерио-венозной фистулы - до 10% больных. Доза гепарина для гемодиализа может возрастать [Sundal E.,Kaeser U.,1989] Гиперкалиемия, повышение уровня фосфатов и креатинина, наблюдается редко, возможно вследствие снижения клиренса на фоне роста гематокрита [Eschbach J.W. et al.,1989] Чистая эритроцитарная аплазия – встречается крайне редко, зарегистрирована в основном при применении препарата альфа-эритропоэтина с неальбуминовым буфером при упаковке в индивидуальные шприцы, изготовленные из определенного материала. Зарегистрированы несколько десятков случаев при применении бета-эритропоэтина и один случай при применении дарбепоэтина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ АНЕМИИ При тяжелой жизненноопасной (Hb < 70 г/л) анемии у больного на вводе в диализ провести 2-3 гемотрансфузии до уровня Hb> 80 г/л. При проведении необходимых хирургических вмешательств (наложение артерио-венозной фистулы, имплантация перитонеального катетера) с помощью гемотрансфузий достичь уровня Hb> 90 г/л для обеспечения репарации тканей. Обеспечить достаточную дозу диализа (ГД: KT/V > 1.2; ПД: KT/V > 2.1) и адекватное питание Обеспечить и поддерживать должный уровень содержания железа (ферритин > 100 мкг/л ) и фолиевой кислоты. При достижении в течение 2 мес. уровня Hb не < 100 г/л продолжать терапию. При уровне Hb < 100 г/л в течение 2 мес. начать лечение ЕРО в начальной дозе. При достижении целевых значений Hb (100-120 г/л) перевести на поддерживающую дозу ЕРО.

- Теперь вся сила в гемоглобине! И.Ильф, Е.Петров. Двенадцать стульев