Анемия при ХБП Валерий Шило Кафедра нефрологии ФПДО

Анемия при ХБП Валерий Шило, Кафедра нефрологии ФПДО МГМСУ B. Braun Avitum Russland Конференция РДО, Улан Уде, Сентябрь, 2013

Почему надо лечить анемию? • Анемия отягощает прогноз у больных с заболеваниями почек. Больные с анемией имеют более высокую частоту госпитализаций, сердечно-сосудистых и инфекционных заболеваний и когнитивных нарушений. Симптомы анемии включают повышенную утомляемость, головную боль, сонливость, отсутствие аппетита, одышку и непереносимость холода – то есть симптомы тканевой гипоксии. Но эти же симптомы сопутствуют уремической интоксикации. Таким образом, исключив влияние анемии, становится легче оценить уремический статус больного. B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

Трансфузии – за или против? • До внедрения терапии эритропоэтином, около 25% пациентов на гемодиализе были трансфузионно - зависимыми, получая в среднем 0, 7 – 2 дозы эритроцитарной массы в месяц. В результате больные подвергались риску перегрузки железом, дисфункции органов, выработки антител, осложняющим тканевое типирование перед трансплантацией, заражения вирусными инфекциями. С распространением ЭПО, потребность в трансфузиях для коррекции анемии вместе с сопутствующими рисками была практически сведена на нет. Учитывая риск инфицирования при переливании крови (гепатит В и С, ВИЧ, губчатая энцефалопатия), а также сенсибилизацию больных – кандидатов на трансплантацию, его следует назначать с большой осторожностью. Тем не менее трансфузии показаны уремическим больным с симптоматической или рефрактерной анемией, в частности при наличии ишемической болезни сердца, так как для увеличения гематокрита посредством ЭПО требуются недели. При желудочно-кишечном кровотечении, кровопотере во время хирургического вмешательства или гемолизе, переливание компонентов крови остается основным методом лечения. B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

Анемия: первичное обследование • 1. 3. Для пациентов с ХБП и анемией (независимо от возраста и стадии ХБП) в первичное обследование включаются (нет степени): • Анализ крови клинический, включающий § § • • концентрацию гемоглобина, индексы эритроцитов, количество и дифференциальный подсчет лейкоцитов, количество тромбоцитов. Абсолютное число ретикулоцитов Уровень ферритина сыворотки Насыщение трансферрина сыворотки (НТС) Уровни витамина В 12 и фолатов в сыворотке B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

Актуальные проблемы коррекции анемии – 2013 • Целевой гемоглобин • Обмен железа и коррекция его дефицита • Стимуляторы эритропоэза короткого и длительного действия B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

Целевой уровень гемоглобина 2010 • DOQI 1997 11 -12 г/дл • Целевой уровень гемоглобина 2010 11 – 12 г/дл • При гемоглобина свыше 13 г/дл назначать ССЭ нельзя! B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

Целевой уровень гемоглобина 2012 • DOQI 1997 11 -12 г/дл • Целевой уровень гемоглобина 2012? 9 – 11, 5 г/дл или 10 - 12 г/дл ? • При гемоглобина свыше 13 г/дл назначать ССЭ нельзя! 11, 5 10 B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

Тенденции 2013 • • Индивидуализация целевого уровня гемоглобина ? Уменьшение дозы ЭПО Увеличение использования в/в железа Расширение практики применения продленных стимуляторов эритропоэза B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

Смещение парадигмы FDA KDIGO Целевой Hb 100 -120 г/л B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page Назначение наименьших доз ЭСС для предотвращения гемотрансфузий

Кто был включен в КРИ по анемии при ХБП B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

Терапия ЭПО и риск гемотрансфузий B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

Гемотрансфузии • 4. 1. 3: Мы предлагаем считать, что при лечении хронической анемии выгода от переливания эритроцитов может превысить риски у пациентов, у которых (2 C): • • терапия ЭСС неэффективна (например, гемоглобинопатия, недостаточность костно-мозгового кроветворения, резистентность ЭСС) • • риски терапии ЭСС могут превысить выгоды (например, предшествовавшее или существующее злокачественное новообразование, инсульт в анамнезе) • 4. 1. 4: Мы предлагаем, чтобы решение о проведении гемотрансфузии основывалось бы не на произвольно выбранном критическом уровне гемоглобина, а определялось бы появлением симптомов, вызванных анемией (2 С). B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

Training Center Социальные связи В исследовании Delano (8) также отмечено улучшение общего состояния по шкале Карновского и качества жизни у больных на хроническом диализе при лечении анемии РЧ-ЭПО. В целом, 84% из 37 пациентов, находящихся на гемодиализе отметили заметное улучшение самочувствия, в том числе аппетита, сна, переносимости физических нагрузок, социальной активности и трудоспособности. Улучшился цвет лица и состояние волос. На фоне лечения r. Hu-ЭПО у многих больных была восстановлена сексуальная функция, что было связано с увеличением Hct, который в среднем с 19, 8% в начале исследования до 31, 5% после терапии r. Hu. ЭПО. В общей сложности 62% пациентов сообщили, что их желание и способность заниматься сексом улучшились. Мужчины ощутили способность поддерживать эрекцию при пороге Hct 27% (8). Все эти преимущества были достигнуты без существенных неблагоприятных побочных эффектов.

Training Center Влияние на качество жизни и когнитивную функцию Качество жизни (QOL) включает в себя много аспектов, в том числе самооценку, межличностные отношения, работу - и они могут быть легко нарушены медицинскими проблемами. В исследованиях были отмечены клинически значимые улучшения по таким критериям, как усталость, субъективная оценка собственных сил, общая оценка по профилю влияния заболевания (SIP); в меньшей степени уменьшались чувство разочарования, неудовлетворенности и нарушения сна. §Состояние когнитивной функции является весьма чувствительной к уровню гематокрита и улучшается, когда при анемии гематокрит увеличивается до 3236%. Цифровая ЭЭГ (QEEG), так же как и традиционная ЭЭГ демонстрируют улучшения, но не приходят в норму после частичной коррекции анемии.

Индивидуальный гемоглобин B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

Индивидуализация целевого Hb при ХБП Гемоглобин 90 - 115 г/л? ? B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page Гемоглобин 90 -115 г/л

Терапия ЭСС: до диализа • 3. 4. 1: У взрослых пациентов с ХБП без диализа при концентрации гемоглобина ≥ 100 г/л мы предлагаем не начинать терапию ЭСС. (2 D) • 3. 4. 2: У взрослых пациентов с ХБП без диализа при концентрации гемоглобина < 100 г/л мы предлагаем индивидуализировать решение о начале терапии ЭСС на основании: § § § скорости снижения гемоглобина, предшествовавшем ответе на терапию железом, риска потребности в трансфузиях, рисков, связанных с терапией ЭСС, наличия симптомов, относящихся к анемии. B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page (2 С)

Training Center Эффективность диализа Как насчет часто встречающегося утверждения, что коррекция анемии может улучшить эффективность диализа? Оно не так однозначно. После коррекции анемии содержание калия, фосфатов и креатинина в сыворотке крови у больных увеличивается, но величина такого изменения невелика. Помимо улучшения аппетита больного, основной причиной наблюдаемых (но незначимых) изменений в биохимии является уменьшение клиренса растворенных веществ. Исследования in vivo показали изменение клиренса мочевины при диализе из-за уменьшения потока плазмы по мере увеличения клеточной массы эритроцитов. Это снижение показателя Kt/V для мочевины легко корректируется посредством изменения диализных назначений. Еще одним объяснением улучшения качества диализа может быть снижение частоты гипотензивных эпизодов и перерывов в лечении.

Доза ЭПО и факторы диализа Факторы, снижающие эффективность EPO Факторы, увеличивающие эффективность EPO Уремические токсины, неадекватный диализ § Дефицит железа §Лечение и. АПФ и БРА §Оксидативный стресс § Воспаление, ПТГ, нарушение питания… § § ПД по сравнению с ГД § Адекватная доза диализа (Kt/V) § Конвективная терапия (ГДФ) § Подкожный путь введения EPO / § Ультрачистый диализат § Ежедневный ГД/ГДФ § Снижение кровопотери § Терапия антиоксидантами § Протокол лечения анемии B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page Факторы, не влияющие на эффективность EPO § Высоко/низкопоточные мембраны § Биосовместимость мембраны B. Canaud 2007

Терапия ЭСС: • диализ 3. 4. 3. : У пациентов с ХБП 5 на диализе мы предлагаем, чтобы терапия ЭСС использовалась для предотвращения падения гемоглобина ниже 90 г/л путем начала терапии ЭСС при концентрации гемоглобина между 90 и 100 г/л. (2 B) B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

Терапия ЭСС: диализ • 3. 4. 4: Обоснована индивидуализация терапии, поскольку у некоторых пациентов может улучшиться качество жизни при более высоком гемоглобине, и терапия ЭСС может быть начата при гемоглобине выше 100 г/л. (нет степени) B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

Целевые значения параметров железа Рекомендации Параметр Оптимально u Ферритин [мкg/l] u Насыщение трансферрина [%] u 200– 500 Число гипохромных эритроцитов [%] 30– 40 < 2. 5 Допустимо 100– 800 20– 50 < 10

Reticulocytes Corrected, % Hematocrit, % Лимитированный Fe 2+ эритропоэз Anephric 45 35 25 1000 mg IV Iron Dextran 200 m. L RBCs 15 6. 0 4. 0 2. 0 0 -12 -8 -4 0 r. Hu. EPO 50 U/kg 3 ×/wk % Saturation Ferritin 52 885 Esbach JW N. England Med. J. 2007 +4 +8 +12 +16 +20 +24 Weeks 1326 5781036

Training Center Дефицит железа и недостаточный ответ на ЭПО Процент гипохромных эритроцитов очень хороший индикатор степени дефицита железа. В наши дни обработка анализов крови автоматизирована, но эритоциты по прежнему называют гипохромными, так как они кажутся бледными после окрашивания при микроскопическом исследовании. «Гипохромность» вызвана нехваткой железа в клетке. Если доля гипохромных эритроцитов составляет 10% или больше, вероятен дефицит железа.

Внутривенное железо уменьшает потребность в ЭПО на диализе и при ХБП 3 -4 Clinical Studies 0 ESA dose reduction [%] 10 20 30 40 50 60 70 Bhandari et al J Clinical Pharm and Therap 1998 Bhandari et al Haematology 1998 Sunder-Plassmann, Hörl, Clin Nephrol 1997 Biesenbach et al. , Nieren und Hochdruckkrankheiten 2002 Chang et al. , Clin Nephrol 2002 Mitsuika et al. , Clin Exp Nephrol 2001 Kato et al. , Nephron 2001

Препараты внутривенного железа Препараты железа Конц. Железа (мг/мл) 20 Железа сахарат: венофер* ликфер* аргефер * Железа III гидроксид полимальтозного комплекса (феринжект)* Низкомолекулярный декстран железа (космофер)* Наночастицы оксида железа, Покрытые полусинт. углеводом (ферумокситол) Комплекс железо-изомальтозид (монофер)* Сод. ампулы (Мл) 5 Макс. доза (мг) 500 Время введения макс. дозы 4 Тестовая доза _ 20 5 500 (7 мг/кг) 3, 5 + 50 2 -10 1000 (15 мг/кг) 0, 25 (15 мин) _ 50 2 >1000/до 3 г (20 мг/кг) 4 -6 + 30 1 510 (7 мг/кг) ~ 20 сек _ 100 1 -10 >1000 (20 мг/кг) 1 _

Стимуляторы эритропоэза - 2013 I. Препараты рч. ЭПО Эпоэтин-альфа (Эпрекс) Эпоэтин-бета (Рекормон) Биоаналоги эпоэтинов II. Дарбэпоэтин альфа (Аранесп) III. CERA (Мирцера) IV. Эпомиметические пептиды -Пегинсатид (Гематид, Омонтис)

Анемия после трансплантации почки ü Анемия остается важной проблемой посттрансплантационного периода у реципиентов ренального трансплантата ü Анемия является фактором риска сердечнососудистых заболеваний у больных после ТП, негативно влияет на выживаемость реципиентов и трансплантатов ü В настоящее время существует эффективное и доступное лечение анемии у больных с ХБП, в том числе, у реципиентов РТ

Функция трансплантата, уровень эритропоэтина и гематокрит после ТП Адаптировано по Sun C. H. et al. N Engl J Med 1989; 321: 151 -157

Распространенность анемии у реципиентов ренального трансплантата Год публикации Число больных Распр-сть анемии Lorenz M. et al. 2002 438 39, 7% Vanrenterghem Y. et al. 2003 4263 38, 6% Shibagaki Yu. et al. 2004 192 Imoagene-Oyedeji A. et al. 2006 626 Chhabra D. et al. 2008 1023 13% (Hb<11 г/дл) Бирюкова Л. С. 2008 1280 53% Авторы 20% (выраженная анемия) 72% (1 мес. ) 40% (3 мес. ) 20, 3% (12 мес. )

Факторы, способствующие развитию посттрансплантационной анемии Возраст Лекарственные препараты: Женский пол - азатиоприн Дисфункция трансплантата - микофенолаты Кровопотери - сиролимус и эверолимус Дефицит железа - ингибиторы АПФ Гемолиз - БРА Дефицит витаминов - Цс. А и такролимус Гиперпаратиреоз -ОКТ 3 Хр. воспаление Инфекции Опухоли редко - Триметоприм-сульфаметоксазол

Рекомендации KDIGO по ведению больных после ТП 22. 2: Выявлять и лечить анемию, устраняя её причину, если это возможно, и использовать стандартные методы, применяемые при ХБП (Not graded) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. American Journal of Transplantation 2009; 9(Suppl 3): S 1–S 157.

Чрезмерное повышение Hb на фоне лечения эритропоэтинами после ТП повышает риск смерти! q Hb ниже 125 г/л ассоциирован с повышением риска в обеих группах больных (получающих и не получающих эритропоэтины) q У не получающих Эпо повышение Hb выше 125 г/л снижает риск смерти q У получающих Эпо больных повышение Hb выше 140 г/л повышает риск смерти Heinze G. et al. BMG 2009; 339: b 4018

Высокая флюктуация Hb и частая смена ЭПО коррелирует с риском летальных исходов Gilberdson DT et al Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3 133 -138 6 недель 140 120 100 ∆ 50 г/л 80 60 40 20 Изменение дозы ЭПО – 6 раз в течение 1, 5 лет 20/06/2010 20/05/2010 20/04/2010 20/03/2010 20/02/2010 20/01/2010 20/12/2009 20/11/2009 20/10/2009 20/09/2009 20/08/2009 20/07/2009 20/06/2009 20/05/2009 20/04/2009 20/03/2009 20/02/2009 20/01/2009 0

Структура рч. ЭПО и дарбэпоэтина r-Hu. EPO Дарбопоэтин • 3 N-связанных углеводных цепей • 5 N-связанных углеводных цепей • до 14 остатков сиаловых кислот • до 22 свободных остатков СК • 30, 400 Dalton • 38, 500 Dalton • до 40% содержания углеводов • до 52% содержания углеводов Macdougall Semin Nephrol 2000; 20: 375 -381

период полувыведения ССЭ Период полувыведения (ч) M±м В/в П/к Эпоэтин альфа 2 6. 8 ± 0. 6 19. 4 ± 2. 5 Эпоэтин бета 2 8. 8 ± 0. 5 24. 2 ± 2. 6 Дарбопоэтин альфа† 3 25. 3 ± 2. 2 48. 8 ± 5. 2 1 Dougherty †Stable peritoneal dialysis patients et al 2004 et al 1991 3 Macdougall et al 1999 2 Halstenson

Эффективность ДА 1 раз в 2 недели

Стабильный уровень гемоглобина удается HD поддерживать без изменения доз Q 2 W Mean blood Hb value (g/d. L) (±SD) 14 2 Hb 13 1. 8 1. 6 12 1. 4 11 1. 2 10 1 0. 8 9 Dose 0. 6 8 0. 4 7 0. 2 6 0 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 Study Week Mann J et al. Clin Nephrol 2007; 67: 140 -148 16 18 20 22 24 Mean weekly dosage (μg/kg/wk) (±SD) Hb values and darbepoetin alfa dosages over time by route of administration in Q 2 W patients Hb-IV Hb-SC Dose-IV Dose-SC

101. 5 107. 4 95. 22 0, 504 0, 50 5 Доза 0, 46 Средняя концентрация Hb (г/дл, 95% ДИ) 0 Эпоэтин бета 3 мкг/кг/нед МЕ/кг/нед Дарбэпоэтин альфа 1. 2 240 1. 1 220 12 1. 0 200 11. 5 0. 9 180 11 0. 8 160 0. 7 140 0. 6 120 9 0. 5 100 8. 5 0. 4 80 13 12. 5 10 Hb Доза 9. 5 0 0 1 2 3 4 5 Месяцы Tolman C et al. . J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1463– 1470 6 7 8 9 Средняя еженедельная терапевтическая доза 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 Снижение дозы на 20% после перевода на Аранесп (1 раз в неделю) с п/к введения эпоэтина бета 3 р/нед. Увеличение дозы 24% эпоэтина бета после перевода с Аранеспа на п/к введение 3 р/нед.

МИРЦЕРА : Длительный период полувыведения позволяет вводить 1 раз в мес Препарат Популяция Средний (± SE) период полувыведения (часы) В/в П/к Эпоэтин альфа Здоровые лица 1 6. 8 ± 0. 6 19. 4 ± 2. 5 Эпоэтин бета Здоровые лица 1 8. 8 ± 0. 5 24. 2 ± 2. 6 Дарбэпоэтин альфа Диализные пациенты2 25. 3 ± 2. 2 48. 8 ± 5. 2 Пациенты с ХБП 3 * - 69. 6 (29. 8)† Здоровые лица 4 133 ± 9. 8 137 ± 21. 9 Диализные пациенты 4, 5 134 ± 19 139 ± 20 МИРЦЕРА Mean (SD) * CKD patients not on dialysis † 1. Halstenson et al. Clin Pharmacol Ther. 1991: 50: 702 -12 2. Macdougall et al. J Am Soc Nephrol. 1999; 10: 2392 -95 3. Padhi et al. Clin Pharmacokinet. 2006; 45: 503 -10 4. Macdougall et al. Am J Kidney Dis. 2006; 47: A 41 5. Macdougall et al. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 759 A

МИРЦЕРА П/К: гладкий и постепенный подъем уровня Hb у пациентов с ХБП гладкий и постепенный подъем уровня Hb Mean (SD) Hb (g/d. L) 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 ARCTOS CKD SC vs DPO/QW BL 1 2 3 4 Месяцы Patients (%)* 5 6 ESA-naïve P=0. 0001 МИРЦЕРА Q 2 W SC (n=162) Дарбэпоэтин QW SC (n=162) ITT populations Меньше пациентов с Hb >13 g/d. L Дарбэпоэтин * ≥ 1 Hb >13 g/d. L первые 8 недель Macdougall et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3: 337 -47

Поддерживающая фаза: МИРЦЕРА в/в и п/к обеспечивает стабильный ответ PROTOS MAXIMA Dialysis SC vs Dialysis IV vs Mean (SD) Hb (g/d. L) 16 EPO/QW-TIW Mean (SD) Hb (g/d. L) 16 15 MIRCERA Q 4 W IV (n=224) 14 Epoetin QW–TIW IV (n=226) MIRCERA Q 4 W SC (n=191) Epoetin QW−TIW SC (n=191) 15 14 13 13 12 12 11 11 10 10 9 Titration 8 9 Long-term safety Evaluation Titration 8 Evaluation Long-term safety 7 7 BL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Final visit Month ITT populations Patients included in both studies were stable on epoetin alfa or beta at baseline BL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Final visit Month Levin et al. Lancet. 2007; 370: 1415 -21 Sulowicz et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 637 -46

Потенциал уменьшения трудозатрат персонала на ~ 80% при введении 1 раз в мес 45 Сохраненное время* 24. 3 days (79%) 40 Сохраненное время * 35. 1 days (84%) 41. 8 35 Врмея (d) 30 25 30. 8 20 15 10 5 6. 7 0 Германия Великобритания * Based on modeling assuming 100% adoption of once-monthly Saueressig et al. EDTA 2007 MIRCERA in a centre of 100 patients per year Saueressig et al. Int J Clin Pract. (submitted)

Вам не кажется, что Вы перегружены работой?

Исследования 4 фазы: 10 стран Study Country Number of Reference Hb patients (n, range (g/d. L) % of total) ML 20572 Germany 344 (21. 8%) 11. 0– 12. 5 ML 20826 Switzerland/Au 64 (4. 1%) 11. 0– 13. 0 stria ML 20881 Latin America 129 (8. 2%) 10. 5– 12. 5 ML 20952 Greece 152 (9. 6%) 10. 5– 12. 5 ML 20977 Russia 178 (11. 3%) 10. 5– 12. 5 ML 21040 Czech Republic 155 (9. 8%) 10. 0– 12. 0 ML 21060 Spain 48 (3. 0%) 10. 0– 12. 0 ML 21096 Turkey 102 (6. 9%) 10. 0– 12. 0 ML 20752 Hungary 107 (6. 8%) 10. 0– 12. 0 ML 21438 Italy 298 (18. 9%) 10. 0– 12. 0

Исследования 4 фазы Continuous Erythropoietin Receptor Activator (C. E. R. A. ) Once Monthly Maintains Stable Hemoglobin Values in High-Risk Patients with Chronic Kidney Disease on Dialysis: An Analysis of 10 International Trials D. Fliser, V. Shilo FP 183 1 Department of Internal Medicine IV, Saarland University Medical Centre, Homburg/Saar, Germany, 2 Department of Nephrology for Postgraduates, Moscow University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation Poster for ERA-EDTA 2012 May 24– 27, 2012 Paris, France

Study Country Number of Reference Hb patients (n, range (g/d. L) % of total) ML 20572 Germany 344 (21. 8%) 11. 0– 12. 5 ML 20826 Switzerland/Au 64 (4. 1%) 11. 0– 13. 0 stria ML 20881 Latin America 129 (8. 2%) 10. 5– 12. 5 ML 20952 Greece 152 (9. 6%) 10. 5– 12. 5 ML 20977 Russia 178 (11. 3%) 10. 5– 12. 5 ML 21040 Czech Republic 155 (9. 8%) 10. 0– 12. 0 ML 21060 Spain 48 (3. 0%) 10. 0– 12. 0 ML 21096 Turkey 102 (6. 9%) 10. 0– 12. 0 ML 20752 Hungary 107 (6. 8%) 10. 0– 12. 0

Средний уровень гемоглобина (Hb) среди групп низкого и высоко риска Mean hemoglobin (Hb) levels across low and high risk groups during evaluation period N 1317 258 ** 632 631 ** 628 630 ** ** 630 631 696 879 476 In three of the six comparisons, higher mean Hb values were recorded in the LR subgroups, compared with their HR counterparts

Исследования 4 фазы - вывод Real-life clinical experience of MIRCERA in 2400 patients consistently shows direct conversion to MIRCERA Q 4 W effectively provides stable and sustained control of Hb levels in dialysis patients, without the need for frequent dose changes Опыт использования МИРЦЕРЫ в реальной практике у 2400 пациентов последовательно демонстрирует, что конверсия с ЭПО на МИРЦЕРУ 1 раз в мес обеспечивает достижение и поддержание стабильного уровня гемоглобина без необходимости частого изменения дозы

Структура обеспечения дорогостоящими лекарственными препаратами в г. Москве 1. Региональная льгота - отделения нефрологии и гемодиализа ЛПУ г. Москвы (централизованная закупка) 2. ü ü ü Федеральная льгота (ДЛО) – Федеральные центры Частные центры гемодиализа Амбулаторный этап перитонеального диализа ü Додиализные стадии ХБП 66 389 Федеральные центры "Фрезениус" "Фесфарм" Муниципальные ЛПУ 1045 1008 Рост 12% в год 2500 2000 1531 1622 1726 1863 1987 2175 2420 1500 1000 500 0 2006 г 2007 г 2008 г 2009 г 2010 г 2011 г 2012 г

Финансовая доля ЭПО препаратов в общем объеме финансирования «дорогостоящих» лекарственных препаратов по профилю «Нефрологи» в городе Москве ЭПО Препараты Fe Иммуносупрессанты Фосфатбиндеры Кальцимиметики Противовирусные препараты Кетостерил 2013 - мабтера 2012 – противовирусные препараты для лечения гепатитов 2011 - фосфатбиндеры 2010 - эверолимус

Пациенты на гемодиализе составляют основной объем потребления ЭПО терапии среди пациентов с ХБП 3 -5 ст, находящихся на амбулаторном наблюдении 603 Гемодиализ 1022 Перитонеальный диализ ХБП 3 -4 стадий 118 Данные регистра на 1. 04. 2012

Рациональное применение препаратов ЭПО в Москве Применение препаратов пролонгированного действия в течение 2011 -2012 гг. , коррекция вторичного гиперпаратиреоза уменьшило затраты на ЭПО на 1 пациента в среднем с 249. 000 до 243. 000 руб (на 6000 руб). Таким образом экономическая эффективность при лечении 2420 пациентов составила 14. 5 миллионов руб в год

200 мкг Мирцеры в месяц и 64000 в месяц эральфон МЕТОКСИПОЛИЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ ЭПОЭТИН БЕТА (Мирцера) на 12 недель – 6 * 12 778, 52 = 76 671 руб ЭПОЭТИН АЛЬФА (Эральфон) 16000 = 1, 3 уп в нед * 8451, 9. На 12 нед. – 15, 96 уп. = 134 892, 32 руб В чем выгода ? 1, 76 раза ( 58 221 руб за 3 месяца) Это 2, 5 упаковки РЕНАГЕЛЯ

Доля биоаналогов «коротких» ЭПО в 2012 г составила 12%, доля пролонгированных ЭПО 68%

Благодарю за внимание