АНЕМИЯ
по цветовому показателю: -нормохромная с цп-0, 9 - 1, 0; -гиперхромная с цп-выше 1, 0; -гипохромная с цп ниже 0, 9. по среднему диаметру преобладающих в крови эритроцитов : -нормоцитарная с СДЭ-7, 2 - 8 мкм; -макроцитарная с СДЭ выше 8, 1 мкм; -микроцитарная с СДЭ ниже 7, 2 мкм. по типу кроветворения : -нормобластическую анемию с нормальным (постэмбриональным) типом эритропоэза; -мегалобластическую анемию с патологическим (эмбриональным) типом эритропоэза. по состоянию костномозгового кроветворения : 1 -регенераторные (с повышенным эритропоэзом); 2 -гипорегенераторные (с пониженной продукцией -эритроцитов вследствие нарушения эритропоэза); 3 -арегенераторные (с временным или полным подавлением эритропоэза).
СХЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ
Железодефицитные анемии - клинико-гематологический синдром, обусловленный дефицитом железа в крови, костном мозге и депо, сопровождающийся нарушением образования гема и белков, содержащих железо. ЭТИОЛОГИЯ: 1. -состояния, повышенной потребности организма в железе ( беременность, лактация, период интенсивного роста у детей, гиипертиреоз, гемодиализ). 2. -недостаток поступления железа с пищей (недостаток мяса в рационе, голодание, вегетарианство). 3. -синдромом мальабсорбции, возникающий в следствии воспалительных заболеваний ЖКТ, после приема некоторых ЛВ (антибиотики, цитостатики и пр. ), в результате резекции желудка или тонкой кишки. 4. -глистная инвазия. Внешний вид : -кожа бледная с зеленоватым оттенком, сухая -ногти ломкие -трещины в углах рта = ангулярный стоматит (хейлит) -тонкие волосы, склонные к выпадению -длительная субфебрильная лихорадка
Патогенез клинических проявлений Снижение количества Hb в организме влечет недостаточное обеспечение тканей кислородом , а дефицит железа проявляется нарушением активности тканевых ферментов, что находит отражение в диаде синдромов. 1. - общеанемический синдром: -головлкружение -головные боли -сердцебиение -одышка -может быть ослабление 1 тона, систолический шум во всех точках. 2. - сидеропенический синдром ( определяет специфичность симптоматики): -слабость в мышцах -утомляемость -недостаточность мышечных сфинктеров -извращение вкуса -нарушение обоняния -атрофия слизистых ЖКТ -склонность к поносам -глоссит -стремительное развитие кариеса -альвеолярная пиорея -признаки нарушения реполяризации и дистрофических изменений миокарда
Диагностика: 1. -Клинический анализ крови - снижен уровень Hb. - увеличена концентрация протопорфирина в Er. - морфологические изменения Er : анизоцитоз(микроцитоз), пойкилоцитоз. - гипохромия(цв. показатель – 0, 5 -0, 7). 2. -Миелограмма - эритробластическая реакция(40 -60% всех клеток- эритробласты). - нарушение созревания эритроидных клеток(снижено количество оксифильных эритробластов ). 3. -Специфические лабораторные признаки - железо сыворотки 1, 8 -5, 4 мкмоль/л ( N -12, 5 -30, 4). - ферритин сыворотки менее 10 мкг/л (N –жен. -45 -85; муж. -85 -125). - низкий ферритин Er. - повышен уровень своб. протопорфиринов Er. - показатель десфералового теста – менее 0, 4 мг.
Дифференциальная диагностика. При обнаружении гипохромной, микроцитарной анемии прводят диф. диагностику с: Талласемией –аномалией с рецессивно наследуемой патологией генов, координирующих синтез цепей Hb(наблюдается выраженный эритронормобластоз при невысоком ретикулезе, наличие мишеневидных Er. и базофильных включений с нормальным уровнем сывороточного железа и эритроцитарного протопорфирина). Сидеробластной (железонасыщенной) анемией патологией, обусловленной нарушением синтеза порфиринового кольца(характерны пойкилоцитоз и гипохромия с эритроцитарной гиперплазией в костном мозге, при окраске на железо-кольцевидные сидеробласты). Анемии при хр. заболеваниях -при наличии инфекции, воспаления, новообразования с нарушением реутилизации железа(ретикулоцитопения, уровень ферритина в N или выще)
Лечение железодефицитной анемии: 1. -лечебное питание 2. -железосодержащие препараты: -актиферрин -ферроплекс -конферон -ферроградумет -феррум-лек(в/м) -тотема(в/м) 3. -вит. С 4. -янтарная кислота
Витаминодефицитные (мегалобластные) анемии.
I. Пернициозная (В -12 дефицитная) анемия. -форма заболевания, возникающая в результате нарушения синтеза ДНК в условиях дефицицита вит. В-12. ЭТИОЛОГИЯ: -см. железодефицитные анемии -нарушения метаболизма ДНК (алкоголь, прием азатиоприна, 6 -меркаптопурина, метотрексата и пр. ) При деффиците В-12 происходит нарушение синтеза ДНК, с сохранным синтезом РНК , в результате чего наблюдается появление клеток с увеличенной массой и степенью зрелости цитоплазмы, сопровождающееся неэффективным эритропоэзом (ретикулоцитопенией). Поражаются все линии кроветворения, возможна лейкопения и тромбоцитопения Внешний вид: - кожа бледная, с лимонным оттенком - желтушность склер - одутловатость лица - отеки на нижних конечностях - длительный субфебрилитет - характерен глоссит Хантера
В -12 дефицитная анемия сопровождаеся триадой синдромов: 1. Неврологический синдром в форме фуникулярного миелоза , в следствии нарушения превращения в организме гомоцистеина в метионин, что ведет к нарушению структуры нейролипидов и гибели нейронов -боковых рогов СМ , сопровождающийся потерей пространственной и вибрационной чувствительности -и /или задних рогов СМ , с симптомами спастического спинального паралича - с вовлечением периферических , черепных нервов и ГМ , проявляющегося нарушениями со стороны психики. ! Может приобретать необратимый характер. 2. Анемический синдром (схож с таковым при железодефицитной анемии) 3. Поражение ЖКТ , проявляющееся атрофией и воспалением слизистых оболочек , часто сопровождающееся увеличенем печени и селезенки.
Диагностика 1. -Клинический анализ крови -гиперхромная (цв. показатель выше 1), макроцитарная анемия -морфологические изменения Еr : пойкилоцитоз, шизоцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли -ретикулоцитопения -лейкопения, нейтропения со сдвигом вправо с появлением гигантских нейтрофилов, моноцитопения, эозинопения -относительный лимфоцитоз -тромбоцитопения 2. -Миелограмма -эритроидная гиперплазия -нарушение созревания клеток(много мегалобластов, нет-оксифильных форм). 3. -Специфические лабораторные признаки увеличение непрямого биллирубина -стеркобилин в кале -дефицит В-12 в сыворотке(ниже 100 нг/мл Установление патогенеза проводят при помощи теста Шиллинга с радиоактивным и немеченным вит. В 12
Дифференциальная диагностика с: -Аутоиммунной гемолитической анемией (нет мегалобластов, положительная прямая реакция Кумбса). -Эритромиелозом (нет признаков созревания бластных клеток) -Дефицитом фолиевой кислоты (отсутствие неврологических нарушений) Лечение: 1. -заместительная терапия (цианокобаламин по схеме: -400 -500 мкг в/м 1 раз в день в течении 2 месяцев -далее 1 раз в неделю в течении 2 месяцев -далее 2 раза в месяц в течении на протяжении года Восстановление гематологических показателей происходит в течении 4 -6 недель, однако неврологические наблюдаютсяо около 1, 5 лет.
II. Фолиеводефицитная анемия Заболевание, характеризующееся мегалобластным типом кроветворения, в результате нарушения синтеза ДНК. ЭТИОЛОГИЯ: -недостаточное поступление в организм фолиевой кислоты с пищей(в период быстрого роста, при алкокоголизме) -недостаточное всасывание (при воспалительных заболеваниях ЖКТ, дисбактериозе, ОКИ, онкологии) -приеме некоторых ЛВ , антогонистов фолатов (метотрексат) , пуринов (6 меркаптопурин, азатиоприн), пиримидинов (5 -фторурацил, цитозинарабинозид), а также приеме контрацептивов -повышенная потребность в фолиевой кислоте (беременность , лактация, грудной возраст, хр. гемолитические анемии, гемодиализ) ФОЛАТЫ ВСАСЫВАЮТСЯ В ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ И ВЕРХНЕМ ОТДЕЛЕ ТОЩЕЙ КИШОК
Клиническая картина сходна с таковой при В -12 дефицитной анемии, однако носит менее выраженный характер и отсутствие неврологической симптоматики. Диагностика 1. изменения периферической крови и костного мозга -мегалобластный тип эритропоэза 2. -специфические лабораторные признаки -снижение уровня фолиевой кислоты в сыворотке и Er. -увеличение выделения форминоглутаминовой кислоты с мочой после нагрузки гистидином Дифференциальная диагностика с - В-12 дефицитной анемией, чаще развивающцюся в пожилом возрасте, в то время как фолиеводефицитная – в молодом. Лечение 1. -заместительная терапия фолиевой кислотоцй 5 -15 мг/сут. в течении 4 -6 недель; -в период беременности и лактации , приеме контрацептивов и др. препаратов влияющих на синтез фолатов -1 мг/сут.
Гипопластические и апластические анемии. - группа заболеваний, основным признаком которых является функциональная недостаточность костного мозга. В процессе патологического процесса лежит нарушение пролиферации и дифференциации клеток костного мозга. Характерным признаком этого заболевания системы крови является полное истощение (аплазия) костного мозга и глубокое нарушение его функции, что сопровождается резко выраженной: q анемией q лейкопенией q тромбоцитопенией Этиология Различают врожденную и форму и приобретенную, подразделяющуюся в свою очередь на идиопатическую (с неизвестной этиологией) и форму с известными этиологическими факторами. . Известные этиологические факторы : I. Химические факторы: бензол, соединения мышьяка, этилированный бензин, хлорорганические соединения и т. д. II. Физические факторы: ионизирующая радиация и рентгеновское излучение. III. Лекарственные средства: антибиотики (левомицетин, стрептомицин др. ), сульфаниламиды, НПВС, препараты золота, цитостатики, антиаритмические средства (хинидин), гипотензивные средства (каптоприл, эналаприл; допегит) и др. IV. Инфекционные агенты: вирусы : гепатита, гриппа, Эпштейна-Барр, иммунодефицита человека, ЦМВ, герпеса, эпидемического паротита. V. Иммунные заболевания: болезнь «трансплантат против хозяина» , эозинофильный фасциит, тимома и карцинома тимуса.
Патогенез -наследственных форм ( анемия Фанкони, анемия Эстрена-Домашека), обусловлен нарушением обмена ДНК (хромосомные аберрации, связанные с дефектом репарации ДНК). -приобретенных форм, опосредован иммунными механизмами . Клиника 1. -общеанемические симптомы: слабость, утомляемость, сердцебиение и пр. ) 2. -геморраргические проявления (кровотечения из носа, десен, почек, матки, желудка). Характерным являються кровоизлияния в сетчатку. 3. -инфекционные осложнения Внешний вид: -кожа и слизистые с восковидным оттенком. -явления кровоизлияний на коже и слизистых -температура в N -отсутствие воспалительной реакции
Диагностика. 1. -клинический анализ крови -панцитопения -нормохромная , нормоцитарная анемия -ретикулоцитопения -увеличение СОЭ 2. -миелограмма -уменьшение гранулоцитарного и эритроцитарного ряда с нарушением созревания на ранних стадиях в трепанобиоптате: -снижение клеток миелоидной и мегакариоцитарной линии -преобладает жировая ткань -выявляются очаги сохраненного гемопоэза 3. -специфические лабораторные признаки -увеличение уровня сывороточного железа -процент насыщения трансферина около 100 РАЗВИВАЕТСЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ГЕМОСИДЕРОЗ (пигмент выявляется в печене, селезенке, коже, ккм, л/узлах)
Стернальная пункция и трепанобиопсия активные зоны костного мозга игла для стернальной пункции и трепанобиопсии костного мозга гребня подвздошной кости
Техника выполнения стернальной пункции 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Место пункции обрабатывают этиловым спиртом и спиртовым раствором йода. Для анестезии используют обычно 2% раствор новокаина. Грудину прокалывают иглой Кассирского на уровне прикрепления III—IV ребра по срединной линии или пунктируют рукоятку грудины. Иглу вводят быстрым вращательным движением. При прохождении ее через слой коркового (компактного) вещества передней поверхности грудины и попадании в губчатое (костномозговое пространство) отмечается ощущение провала. Косвенным признаком удачного прокола является кратковременная боль. После извлечения мандрена к игле присоединяют шприц (емкостью 10 или 20 мл), с помощью которого осуществляют аспирацию костного мозга. Постепенно, создавая вакуум в шприце, насасывают не более 0, 2— 0, 3 мл костномозговой взвеси. Иглу извлекают из грудины. На место прокола накладывают стерильную наклейку.
Показанием к проведению : является цитопения неясной этиологии, когда стернальная пункция и обычная пункция подвздошной кости иглой, предназначенной для аспирационной биопсии , не дают информации о состоянии костного мозга. трепанобиопсия
Пункцию гребня подвздошной кости целесообразнее всего производить на 3 поперечных пальца позади spina ilii ventralis. Некоторые авторы в последнее время как метод выбора рекомендовали пунктировать остистый отросток одного из поясничных позвонков L I – L IV поясничные позвонки. Эта пункция, производимая в сидячем положении больного, менее болезненна, чем стернальная. Глубина прокола колеблется между 1, 5 — 2, 5 см.
миелограмма (референсные значения) трепанобиопсия
Дифференциальная диагностика Проводится на основании исследования миелограммы и трепанобиопсии -острый лейкоз (наблюдается бластная инфильтрация костного мозга) -мегалобластная анемия (гиперплазия эритроидного ростка) -болезнь Маркиафави-Микели (присутствует гемолитический компонент, гипосидеринемия, гиперплазия красного росткка, нормальное содержание миелокариоцитов в пунктате) -миелодиспластический синдром (цитопения и выраженные морфологические изменения кроветворных клеток ; в периферической крови – макроциты, овалоциты, нормоблаты, мегал областы, единичные бластные клетки, повышенное содержание миелобластов и монобластов с тельцами Ауэра).
Лечение. 1. -переливание крови и ее продуктов (частота определяется уровнем Hb) 2. -трансплантация костного мозга 3. -глюкокортикоиды (при аутоиммунной форме заболевания): преднизолон 60 -120 мг/сут. с переходом на поддерживающую дозу 1520 мг/сут. (курс, при положительной динамике 1 -4 мес, при отсутствииспленэктомия). 4. -анаболики(стимуляция кроветворения): неробол по 20 мг/сут. , либо анаполол по 200 мг/сут. в течении 5 -6 мес. тестостерона пропионат 5% по 1 мг 2 раза/сут. сустанон-250 1 раз в месяц Осложнения лечения: холестатический гепатит. 5. -антилимфоцитарный глобулин 6. -иммунодепрессанты циклоспорин А по 5 мг/кг в сут. в/в 2 -6 мес. 7. -колонийстимулирующие факторы: ленограстим/фил-грастим/ по 5 мкг/кг/сут. 14 дн. 8. -факторы роста лейкомакс/молграмостим
Постгеморраргическая анемия Особенности проявления: При острых кровопотерях в первые часы уровень Hb и Er в крови остается нормальным, хотя есть очевидные признаки малокровия - бледность кожных покровов, конъюнктив, cпавшиеся вены, сердцебиение и одышка при небольшой нагрузке, а в тяжелых случаях и падение артериального давления. Минимальная кровопотеря, представляющая опасность для здоровья взрослого человека -500 мл. Этиология. - травмы - хирургическое вмешательство -кровотечение при язве желудка - апоплексия яичника Патогенез. складывается из явлений острой сосудистой недостаточности, обусловленной в первую очередь острым опустошением сосудистого русла, потерей плазмы; гипоксия из-за потери эритроцитов, когда эта потеря уже не может быть компенсирована ускорением циркуляции за счет учащения сердечных сокращений.
Последствия при разной степени кровопотери.
Клиническая картина. Сосудистые нарушения: сердцебиение, одышка, падение артериального и венозного давления, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Существенный признак внутреннего кровотечения - внезапная сухость во рту. Определенное значение имеет и источник кровопотери: -кровотечение в желудочно-кишечный тракт может сопровождаться повышением температуры тела, картиной интоксикации, повышением уровня мочевины в крови (при нормальном уровне креатинина); - полостные кровотечения могут даже при небольшом количестве излившейся крови вызывать симптомы сдавления органов и т. п. Комплексная гемостатическая терапия: 1. -заместительная терапия. - восстановление ОЦК путем переливания коллоидных растворов , полиглюкина или желатиноля(либо при их отсутствии 1000 мл 10% раствора глюкозы, а затем 500 мл 5% раствора; глюкозу переливают со скоростью 0, 5 г/кг / ч. ) -для возмещения потери эритроцитов используют эритроцитную массу. 2. -собственная гемостатическая терапия(хим. и биол. методы общего действия (переливание цельной крови, плазмы, тромбоцитарной массы, ингибиторов фибринолиза) 3. - борьба с ацидозом 4. -симптоматическая терапия , направленная на поддержание работы органов и систем
Ориентировочная оценка объема кровопотери и тяжести состояния больного с кровотечением
Гемолитическая анемия - группа заболеваний, в основе которых лежит уменьшение продолжительности жизни эритроцитов, в результате их разрушения (гемолиза). В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100— 120 дней. Стареющие эритроциты подвергаются разрушению в синусах селезенки, а также в костном мозге. При гемолитических анемиях вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12— 14 дней. Патологический гемолиз может быть преимущественно внутриклеточным или внутрисосудистым. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышением в сыворотке непрямого билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках. Характерна клиническая триада: -анемия -желтуха -спленомегалия Внутрисосудистый гемолиз гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина. Последний может откладываться во внутренних органах (гемосидероз). По течению гемолиз может быть острым или хроническим. Все гемолитические анемии делятся на врожденные (наследственные) и приобретенные. В связи с массивным гемолизом выделяется большое количество эритроцитарного тромбопластического фактора, что ведет к возникновению ДВС-синдрома и как следствие развитию острой почечной недостаточности илигеморраргическому синдром.
Наследственные факторы гемолиза: 1. Аномалии самого эритроцита, обусловленные , изменениями мембраны Er. ( наследственный сфероцитоз, овалицитоз) 2. Изменения активности ферментов (дефицит глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы) 3. Нарушение синтеза гемоглобина (серповидно-клеточная анемия, талассемия) Не наследственные факторы гемолиза: -воздействие хим. веществ (свинец, фосфор, мышьяк, змеиный и грибной яд и пр. ) -воздействие лек. препаратов (сульфаниламиды, фенацетин, некоторые АБ) -воздействие бактериальных токсинов (клостридии, стрептококки и пр. ) -паразитарная инфекция (малярийный плазмодий) -вирусная инфекция (герпес , вирус Эпштейн-Бара и пр. ) -физические факторы (охлаждения, ожоги) -иммунные факторы, в результате действия антиэритроцитарных антител (антигенные различия матери и плода и пр. ) -механическая травма при циркуляции крови (при стенозе аортального клапана, при пртезировагии клапанов аорты, при длителтном беге или ходьбе по твердой почве – «маршевая» гемоглобинурия
Диагностика 1. - подсчет ретикулоцитов (гемолиз подтверждается обнаружением увеличения продукции молодых эритроцитов – ретикулоцитов) 2. - определение продолжительности жизни Er. с момощью радиоактивного хрома (20 -40 дней – умеренный гемолиз ; 5 -20 – выраженный гемолиз) 3. - определение в сыворотке биллирубина, гаптоглобина, лактатдегидрогеназы (индикаторы гемолиза – увеличение непрямого билирубина, уменьшение или отсутствие гаптоглобина, увеличение активности ЛДГ) 4. - определение наличия и типа аномального гемоглобина при помощи электрофореза 5. - проба Кумбса (прямой антиглобулиновый тест)
Мембранопатии. -анемия -цв. показатель 1 -увеличение ретикулоцитов -увеличение общего количества лейкоцитов -эритроциты сферичны и имеют небольшой диаметр В миелограмме компенсаторная гиперплазия красного ростка с эритронормобластической реакцией. Лечение: спленэктомия (показана пациентам до 45 лет) Энзимопатии (дефицит Г-6 -ФД). -анемия -ретикулоцитоз -макроцитоз -пойкилоцтоз -увеличение непрямого билирубина Лечение: рибофлавин 0, 015 г/сут.
Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия): -нормохромная анемия -пойкилоцитоз -микроцитоз -серповидные эритроциты -ретикулоцитоз (10 -40%) В период кризов в костном мозгемогут быть апластические изенения Лечение: симптоматическое , специфической терапии не существует Талассемия -гипохромная анемия -ретикулоцитоз -анизоцитоз -пойкилоцитоз -мишеневидные эритроциты В костно мозге активный гемопоэз, но он не эффективен Положительный десфераловый тест (увеличение железа в организме) Лечение: симптоматическое путем гемотрансфузии эритроцитов, для предотвращения гемосидероза – десферал 10 мг/кг –детям , 500 мг/сут. взрослым; при значительной спленомегалии -спленэктомия
