Анемии у детей Общие вопросы КЛАССИФИКАЦИЯ

Анемии у детей Общие вопросы

КЛАССИФИКАЦИЯ

ТВН типы наследования • • АР АД Х-сцепленный Спорадический Независимо от типа наследования, клинические проявления, способы лечения и прогноз одинаковы.

ТВН история изучения заболевания 1956 - описание шведским врачом Р. Костманом тяжелого АР наследуемого заболевания. 1975 – описание еще 10 подобных случаев в Швеции 1987 - появление препаратов Г-КСФ 1994 – основание МРТХН

ТВН история изучения заболевания Патогенез • Мутации в гене ELA 2 (19 р13. 3), была вначале обнаружена в случаях АД наследуемой ЦН (Horwitz и соавт. 1997) NE – сериновая протеаза, функции: - непосредственная противомикробная активность, -интеграция провоспалительных ответов путем модификации цитокинов, хемокинов и клеточных рецепторов • В 2000 г. Dale DC. и соавт. опубликовали данные об обнаружении мутаций в гене ELA 2 как при ЦН, так и при АД наследуемой ТВН.

ТВН история изучения заболевания Патогенез • Более редко тяжелая врожденная нейтропения наследуется сцепленно с полом и вызывается мутацией гена синдрома Вискотта-Олдрича (WASР гена). (Devriendt, K. и соавторы, 2001 г. )

ТВН история изучения заболевания Патогенез • 2006 г. - при ТВН с АР ТН характерна мутация гена антиапоптозного HAX 1 - протеина. Дефицит этого белка приводит к дестабилизации внутреннего потенциала мембраны митохондрии нейтрофила и ослабляет защиту клеток от апоптоза (Klein C. , Zeidler, B. Grimbacher, K. Welte и соавт. , 2006).

ТВН история изучения заболевания Патогенез • Также редко характерная для синдрома Швахмана – Даймонда гетерозиготная мутация SBDS гена обнаружилась у пациентов с ТВН (по данным Xia J 2009 г).

ТВН патогенез По данным Zeilder C, Germeshausen M, Klein C, Welte K, Гановер, 2008

ТВН патогенез Данные Xia J, Bolyard AA, Rodger E, Stein S, Aprikyan AA, Dale DC, Link DC, Вашингтон, 2009

ТВН Клиника - Тяжелые повторные бактериальные инфекции – омфалиты, пневмонии, парапроктиты, кожные абсцессы, лимфадениты и инф. других локализаций - Заболевание тяжелое , при отсутствии лечение возможно развитие септических процессов и летальный исход - Хронический гингивит, рецидивирующие стоматиты, парадонтиты - ранняя потеря зубов. - Остеопения и остеопороз - Спленомегалия (у пациентов, длительно получающих препараты Г-КСФ)

ТВН Диагностика . • В гемограмме АКН существенно снижено - менее 500/мкл, обычно немного повышено количество моноцитов и эозинофилов. • АНАТ не выявляются • В иммунограмме – сывороточные Ig – в норме. • В миелограмме – - обрыв созревания “ нейтрофилов на уровне промиелоцита – миелоцита - Количество промиелоцитов немного повышено - Промиелоциты обычно имеют атипичную морфологию ядер и необычную вакуализацию цитоплазмы. - Клеточность костного мозга нормальная или немного снижена.

Блок дифференцировки нейтрофила на уровне промиелоцита -миелоцита.

Нормальный КМ пациента с ТВН

ТВН лечение • Хороший ответ на лечение препаратами Г-КСФ (уменьшается потребность в лечении антибиотиками и существенно снижается продолжительность госпитализации в стационар) • Доза - 1 до 120 мкг/кг/сут, обычно - 25 мкг/кг/сут и ниже • При АКН 1000/ мкл и выше - значительно уменьшается потенциальный риск развития тяжелых бактериальных инфекций. • Для нееответивших на дозу Г-КСФ 100 -120 мкг/кг/сут, ТГСК является единственным методом лечения

Для успешного лечения со стороны пациента необходимо: - Строгое соблюдение предписаний врача - Соблюдение правил личной гигиены, особенно уход за полостью рта - Ведение специального дневника-таблицы с отражением гемограммы в динамике, получаемого лечения, перенесенных инфекций и случаев госпитализации в стационар - Обучение членов семьи и самих пациентов технике проведения подкожных инъекций - Ежегодно- денситометрия, УЗИ органов брюшной полости, морфологическое и цитогенетическое обследование КМ с целью обнаружения мутации гена CSF 3 R, моносомии 7, трисомии 21, RAS - онкогенмутации).

ТВН – риск злокачественной трансформации По последним данным - Zeilder C, Germeshausen M, Klein C, Welte K, 2008 - риск развития лейкемии составляет 25% за 20 лет наблюдения пациентов в МРТХН. .

ТВН – риск злокачественной трансформации Чаще - острый миелобластный лейкоз, но возможен - острый лимфобластный и хронический миеломоноцитарный лейкоз

ТВН – риск злокачественной трансформации Мутация гена рецептора Г-КСФ (CSF 3 R) – ранний маркер развития злокачественной трансформации заболевания. Пациентам, у которых обнаружена мутация CSF 3 R, а так же такие аберрации, как моносомия 7, трисомия 21, RAS - онкогенмутация, а так же при переходе заболевания в МДС или лейкоз, рекомендуется проведение ТГСК