Анемии новорожденных Профессор д м н Ильина Алла

Анемии новорожденных Профессор, д. м. н. Ильина Алла Яковлевна (кафедра госпитальной педиатрии ГОУ ВПО РГМУ)

Особенности становления гемопоэза у плода и новорожденного 1. n n n Эмбриональное кроветворение: желточный мешок (6 неделя гестации) печень (10 неделя гестации) селезенка (с 12 до 20 недели гестации) костный мозг (с 16 недели гестации) лимфопоэз (8 недель гестации)

Особенности становления гемопоэза у плода и новорожденного 2. Изменение типа кроветворения от мегалобластического к нормобластическому. 3. Наличие клоновой теории кроветворения: единая стволовая клетка → миелопоэз, лимфопоэз. 4. Начало синтеза Нв А с 3 недели гестации 5. Замена примитивного Нв (Нв Р) мегалобластов на Нв 12 неделе гестации 6. К рождению уровень Нв 40% Fк F составляет 60%, а уровень Нв А

Особенности становления гемопоэза у плода и новорожденного Основное отличие состава форменных элементов крови плода является: n постоянное нарастание числа эритроцитов, содержания гемоглобина и количества лейкоцитов. n В I половине внутриутробного развития в крови плода выявляется много незрелых элементов – эритробластов, миелобластов, про- миелоцитов.

ХАРАКТЕРИСТИКА КРАСНОЙ КРОВИ НОВОРОЖДЕННОГО повышенное содержание Нв (180 -240 г/л) и эритроцитов (5. 38 -7. 2 ∙ 10 12/л) n выраженный анизоцитоз эритроцитов n больший, чем у взрослых, средний объем и толщина эритроцитов n высокое содержание ретикулоцитов n наличие молодых ядросодержащих форм эритроцитов – нормоцитов и эритробластов. n Значение цветового показателя 1, 0 и более n

ХАРАКТЕРИСТИКА КРАСНОЙ КРОВИ НОВОРОЖДЕННОГО n значительное колебание числа тромбоцитов в первые часы жизни (от 140∙ 10 9/л до 450∙ 10 9/л) с выраженным анизоцитозом тромбоцитов и наличием гигантских форм n значительное количество лейкоцитов (от 10 до 20 ∙ 109/л) n преобладание при рождении в лейкоцитарной формуле нейтрофилов (70%) со сдвигом до миелоцитов или промиелоцитов, при числе лимфоцитов 30%; n наличие первого лейкоцитарного перекреста к 5 дню жизни. Процентное отношение нейтрофилов и лимфоцитов становится равным и составляет 43 -45 %

ХАРАКТЕРИСТИКА КРАСНОЙ КРОВИ НОВОРОЖДЕННОГО n исчезновение из периферической крови к концу первого месяца жизни промиелоцитов и миелоцитов n незначительный рост моноцитов до 10 % в течение первых 2 х недель жизни новорожденного n показатель эозинофильных гранулоцитов может составлять от 1 до 10 %, возможно появление молодых форм эозинофильных гранулоцитов – метамиелоцитов, миелоцитов.

ХАРАКТЕРИСТИКА КРАСНОЙ КРОВИ НОВОРОЖДЕННОГО Наличие большого количества Э, Нв, молодых незрелых форм Э в периферической крови в первые дни жизни ↓ интенсивный эритропоэз–реакция на недостаточность снабжения плода кислородом в период в/у развития и в родах. ↓ установление внешнего дыхания ↓ смена гипоксии на гипероксию подавление эритропоэза ↓ снижение уровня Э и Нв

Особенности показателей периферической крови у недоношенных детей n Число эритроцитов и уровень гемоглобина соответствует показателям у доношенных детей. n Среди фракций гемоглобина - увеличение уровня метгемоглобина. n Увеличение молодых эритроидных элементов: ретикулоцитов, нормоцитов, эритробластов n Более выраженные, чем у доношенных детей анизоцитоз и полихромазия

Особенности показателей периферической крови у недоношенных детей n Выраженный сдвиг формулы крови влево до промиелоцитов, миелобластов и большее количество лимфоцитов, коррелирующих со степенью недоношенности ребенка n Исчезновение на второй неделе жизни промиелоцитов и миелоцитов n Более резко выражен анизоцитоз тромбоцитов, но количество тромбоцитов меньше, чем у доношенных детей n Незначительно выраженные лейкоцитоз и нейтрофилез по сравнению с данными показателями у доношенных детей

Анемия Определение n Анемия греческое слово: а – без, naima- кровь, в – переводе означает бескровие, а практически – малокровие. n Анемии новорожденных состояния, – это характеризующиеся уменьшением содержания гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в единице объема крови, приводящее к нарушению снабжения тканей кислородом, т. е. к гипоксии и проявляющиеся бледностью кожных покровов, слизистых оболочек и изменениями во внутренних органах.

Гематологические критерии анемий у доношенных детей n У детей первых двух недель жизни: снижение уровня гемоглобина менее 150 г/л в капиллярной артериализированной крови, числа эритроцитов менее 4, 5 ∙ 10 12/л и гематокрита менее 0, 4 n С третей недели жизни: снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л, числа эритроцитов менее 4, 0 ∙ 10 12/л и гематокрита менее 0, 4

Критерии анемии у недоношенных детей по показателям гемоглобина в зависимости от возраста и массы тела Воз- Недоношенные дети раст первых 2 -х нед. жизни Недоношенные дети в возрасте 3 -4 нед. жизни Масса тела 25002000 г. 2500 - 2000 - 1500 - < 2000 г. 1500 г. 1000 г. уровень Гемоглобина <150 <140 <130 <120 <100 <90 г/л г/л 20001500 г. 15001000 г. <80 г/л

Постгеморагические анемии. Определение n Постгеморагические анемиисостояния, - это развивающиеся в результате однократной кровопотери - острая постгеморрагическая анемия или вследствии длительно повторяющихся необильных кровотечений – хроническая постгеморрагическая анемия.

Эпидемиология Частота постгеморрагических анемий в антенатальном периоде отмечается у 1 на 1000 живорожденных детей. n Фетоматеринская трансфузия - в 30 -50% родов и приблизительно в 8% родов объем кровопотери - превышает 10 мл, а в 1% родов - 30 мл. n Фетофетальные трансфузии в 5 -30% случаев многоплодной беременности. n

Классификация постгеморрагических анемий I. По патогенезу и времени возникновения: А. Cвязанные с акушерскими причинами или причинами со стороны плода и плаценты: n n Постгеморрагические анемии, развивающиеся внутриутробно Постгеморрагические анемии, развивающиеся во время родов Б. Связанные с состоянием ребенка или с ятрогенными кровопотерями n Постгеморрагические анемии, развивающиеся в неонатальном периоде

Классификация постгеморрагических анемий II. По течению: n n n острые хронические III. По степени тяжести: легкой средней тяжелой степени тяжести

Классификация постгеморрагических анемий Для доношенных новорожденных детей n легкая – Нв 150 -100 г/л, Э 3, 5 -3 ∙ 10 12/л, n средняя – Нв 99 -70 г/л, Э 3 -2, 5∙ 10 12/л, n тяжелая - Нв ниже 70 г/л, Э менее 2, 5∙ 10 12/л

Этиология острой постгеморрагической анемии: n Кровотечения (пренатальные, интранатальные, постнатальные) n Геморрагическая болезнь новорожденных n Патология системы гемостаза

Этиология хронической постгеморрагической анемии n n n Фетоматеринские трансфузии – единственная причина истинной железодефицитной анемии (ЖДА) у новорожденных детей. Фетофетальные трансфузии Аномалии сосудов плаценты Послеродовые кровоизлияния во внутренние органы и головной мозг вследствие: акушерской родовой травмы, нарушений в системе гемостаза, перинатальной патологии. Заболевания ЖКТ (эрозивно-язвенное поражение ЖКТ, диафрагмальная грыжа и др. ) Ятрогенные кровопотери (частые заборы крови у новорожденных детей для исследований)

Патогенез острой постгеморрагической анемии Острая кровопотеря ↓ n Рефлекторная сосудистая фаза компенсации - первые 68 часов. Активация симпатической нервной системы - рефлекторное уменьшение емкости общего сосудистого русла и поступление из депо обогащенной эритроцитами крови → показатели красной крови не изменяются ( «скрытая анемия» )

Патогенез острой постгеморрагической анемии n Гидремическая фаза - конец 1 -3 х суток (у новорожденных быстро развивается в связи с повышенной сосудистой проницаемостью) Падение системного АД ↓ Поступление интерстициальной жидкости в кровеносные сосуды Уменьшение почечной перфузии ↓ Активация ренин-ангиотензин-альдестероновой системы с последующей задержкой в организме натрия, воды и восстановления первоначального объема кровеносного русла гемодилюция ↓ снижение Ht, Э, Нв, при N ЦП-нормохромная анемия

Патогенез острой постгеморрагической анемии ■ фаза костно - мозговой компенсации ↓ Гипоксия Повышение эритропоэтической активности крови ↓ Активация эритропоэза через эритропоэтины ↓ ↓ Характерные лабораторные данные: ∙ появление полихроматофильных эритроцитов ∙ анемия нормохромная и нормоцитарная ∙ ретикулоцитоз до 20 -30 ‰ ∙не обнаруживается дефицит железа т. к. резервное железо поступает из пула хранения (ферритин) ∙ временный тромбоцитоз и лейкоцитоз (мобилизация тромбоцитов и лейкоцитов из пристеночного костномозгового пула) ← Увеличение числа эритроцитарных элементов до 30 -40% с признаками нормального/ускоренного процесса созревания эритроцитов ↓ регенераторный характер анемии

Патогенез хронической постгеморрагической анемии Повторяющиеся кровотечения ↓ Хроническая кровопотеря, превышающая компенсаторные возможности эритропоэза и истощающая запасы Fe в организме ↓ Развитие хронической постгеморрагической анемии ↓ ∙снижение гемоглобина больше, чем эритроцитов ∙гипохромия ∙микроцитоз, сопровождающийся пойкилоцитозом ∙анемия гипорегенераторная (относительный ретикулоцитоз – 2 -3 ‰ т. к. в крови снижено число эритроцитов) ∙на фоне гиперплазии эритроидного ростка в костном мозге –замедленное созревание эритробластов с преобладанием базофильных и полихроматофильных форм

Клиническая картина острой постгеморрагической анемии 1. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек Отсроченная-появление через несколько часов после родов или на 2 - 3 день, отсутствие ее динамики на фоне оксигенотерапии; ребенок не адаптирован к анемии (гипервозбудимость) 2. Цианоз – отсутствует 3. Желтуха - не отмечается 4. Гепато-спленомегалия - не отмечается 5. Отечный синдром - не отмечается 6. Западение передней брюшной стенки – отмечается 7. Объем циркулирующей крови - снижен

Клиническая картина острой постгеморрагической анемии 8. Центральное венозное давление – снижено 9. Тахикардия - выраженная, слабый пульс 10. АД – низкое 11. Систолический шум на верхушке сердца – отчетливый 12. Одышка – отчетливая 13. ЧД - тахипноэ, без необходимости в добавочном кислороде 14. Постгеморрагический шок - отмечается

Клиническая картина хронической постгеморрагической анемии Бледность кожных покровов и слизистых оболочек сразу после рождения, отсутствует ее динамика на фоне оксигенотерапии, ребенок адаптирован к анемии 2. Цианоз - часто отсутствует 3. Желтуха - не отмечается 4. Гепато-спленомегалия – отмечается 5. Отечный синдром – возможен 6. Западение передней брюшной стенки – не отмечается 7. Объем циркулирующей крови - в норме 1.

Клиническая картина хронической постгеморрагической анемии 8. Центральное венозное давление - нормальное или повышенно 9. Тахикардия – умеренная/отсутствие 10. АД - норма/повышено 11. Систолический шум на верхушке сердца -нежный или неслышен 12. Одышка – умеренная 13. ЧД - в норме или возможно с потребностью в назначении кислорода 14. Постгеморрагический шок - возможен вследствие нарастания гематомы, разрыва органа при кровоизлиянии в надпочечники, печень, селезенку

Клиника постгеморрагического шока 2 синдрома, определяющие клиническую картину острой постгеморрагической анемии: n n Коллаптоидный Анемический Обусловленные резким уменьшением ОЦК. Признаки коллаптоидного синдрома преобладают над анемическим. Между степенью гиповолемии и стадией нарушения гемодинамики при шоке имеются отчетливые взаимоотношения: увеличивающийся дефицит ОЦК приводит к последовательной смене стадий нарушения гемодинамики

Клиника постгеморрагического шока n n n n n бледность или сероватый оттенок кожных покровов симптом «белого пятна» более 3 секунд диффузная мышечная гипотония вялость приглушенность тонов сердца систолический шум сердца на верхушке нитевидный пульс с тахикардией тахипноэ (апноэ) в связи с метаболическим ацидозом артериальная гипотензия снижение диуреза от олигурии до анурии

Лабораторные показатели у новорожденных детей при острой кровопотере. n n n отсроченное снижение гемоглобина и эритроцитов относительная норма гематокрита и ЦП лейкоцитоз и тромбоцитоз в первые часы после кровотечения отсроченный ретикулоцитоз (4 -5 день после кровотечения) патогномоничная морфология эритроцитов – нормоцитарные и нормохромные нормальное содержание железа в сыворотке крови.

Лабораторные показатели у новорожденных детей при хронической кровопотере. снижение сразу после рождения уровня гемоглобина, числа эритроцитов, показателей гематокрита и ЦП n умеренный ретикулоцитоз n лейкопения с относительным лимфоцитозом n морфология эритроцитов – микроцитарные, гипохромные n сниженное содержание железа в сыворотке крови. n

Диагностика фето-материнских трансфузий основана на инструментальных и лабораторных исследованиях n Снижение двигательной активности и синусоидальные изменения ЧСС плода на кардиотокограмме. n Лабораторная диагностика фетоматеринских трансфузий -обнаружение фетальных эритроцитов и повышения уровня фетального гемоглобина в кровотоке матери. n

Дифференциальная диагностика n Постгеморрагические анемии необходимо дифференцировать с гемолитическими анемиями, отмечая при постгеморрагических анемиях отсутствие сочетанной триады клиниколабораторных признаков: увеличение печени и селезенки, отсутствие желтухи и наличие отрицательной реакции Кумбса.

Пример формулировки диагноза n Острая постгеморрагическая анемия, I степени тяжести. Кефалогематома. n Хроническая постгеморрагическая анемия, II степени тяжести. Фето-фетальная трансфузия.

Лечение постгеморрагических анемий n n комплекс первичных реанимационных мероприятий новорожденного. кувез или источник лучистого тепла для поддержания температуры тела 36, 5° С восстановление ОЦК • Раствор Na. Cl 0, 9% ( приказ № 372) при оказании неотложной помощи в родзале. • Раствор альбумина 5% (10 -15 мл/кг в сутки) • Свежезамороженная плазма (10 -15 -20 мл/кг в сутки в 2 -3 приема) после восстановления ОЦК определение показаний для трансфузии эритромассы.

Показания к гемотрансфузиям (эритромассы) у новорожденных детей (Тодд, 1992 г) В 1 -3 -й день жизни: анемия с сократительной сердечной недостаточностью: 1 мл/кг, медленно 2 -4 часа, повторные переливания если необходимо n уровень гемоглобина менее 100 г/л n уровень гемоглобина менее 130 г/л у детей с тяжелыми респираторными болезнями n уровень гемоглобина менее 130 г/л при рождении n потеря объема циркулирующей крови 5 -10% n

Показания к гемотрансфузиям (эритромассы) у новорожденных детей (Тодд, 1992 г) С 3 по 10 -й день жизни: n - уровень гемоглобина ниже 100 г/л В возрасте старше 10 дней: n - уровень гемоглобина 90 г/л У недоношенных первых 7 дней жизни: n - уровень гемоглобина 100 г/л и ниже

Показания к гемотрансфузиям (эритромассы) у новорожденных детей (Тодд, 1992 г) У недоношенных детей старше 7 дней жизни: n -уровень гемоглобина 80 г/л и ниже У недоношенных детей в возрасте старше 3 -х недель: n -уровень гемоглобина 70 г/л и ниже

Показания к гемотрансфузиям (эритромассы) у новорожденных детей (Тодд, 1992 г) n При тяжелых анемиях необходимое количество эритромассы рассчитывают по формуле Найбурга – Стокмана (1997 г): V= m (кг) · дефицит гемоглобина (г/л) · ОЦК (мл/кг) 200 – обычный уровень гемоглобина в эритромассе в г/л n Пример Ребенок с массой 3 кг, уровнем гемоглобина 100 г/л (желательный достигаемый уровень гемоглобина – 150 г/л; при уровне гемоглобина у ребенка менее 100 г/лжелательный достигаемый уровень гемоглобина 130 г/л) V= 3∙ 50· 85 = 64 мл 200

Критерии эффективности терапии острой постгеморрагической анемии. n Нормализация окраски кожи и слизистых оболочек n Нормализация температуры кожи n Повышение системного АД до 60 мм. рт. ст. n Восстановление диуреза n Уровень гемоглобина 120 -140 г/л, показатели гематокрита 0, 45 -0, 5 л/л, центральное венозное давление 4 -8 мм. вод. ст и объем циркулирующей крови > 70 -75 мл/кг

Лечение новорожденных детей с хронической постгеморрагической анемией n Заместительная терапия эритроцитарной массой n Терапия препаратами железа с 2 -х недельного возраста: гидроксид полимальтозат (мальтофер, феррум лек) или сульфат железа (актиферрин ) в дозе по железу 2 мг/кг 3 р/сут per os, в виде капель или сиропа в течение 4 -6 недель. n Поливитамины группы С, В 6, В 1, Е

Прогноз n Благоприятный n Неблагоприятный при кровопотере с дефицитом ОЦК 50%

Ранняя анемия недоношенных новорожденных детей Определение n Ранняя анемия недоношенных - это анемия, возникающая на 4 -8 неделе жизни, отражая процесс развития недоношенных детей с учетом анатомо-физиологических особенностей гемопоэза и гемодинамики.

Эпидемиология n Ранняя анемия недоношенных развивается у 1620% здоровых недоношенных детей из двоен. n Причем у недоношенных с массой тела более 1500 г она диагностируется у 5% детей, а у детей, родившихся до 32 недели гестации - у 50% случаев.

Классификация В зависимости от уровня гемоглобина выделяют степени тяжести: n легкая (уровень гемоглобина 110 -83 г/л) n средняя (гемоглобина 82 -66 г/л) n тяжелая (гемоглобина ниже 66 г/л)

Этиология: n n n угнетение эритропоэза быстрое снижение эритропоэтина (высокого у плода) до нулевых цифр, т. к. преимущественно эритропоэтин синтезируется не в почках как у доношенных детей, а в печени (как у плода) – данный эритропоэтин менее чувствителен к анемии и меньше реагирует на гипоксию, вызванную снижением гемоглобина укороченная продолжительность жизни эритроцитов у недоношенных (35 -50 дней) значительное увеличение объема крови «кровотечение в систему кровообращения» сниженная способность к реутилизации эндогенного железа и отрицательный баланс железа

Патогенез Развитие ранней анемии недоношенных новорожденных ↓ n задержка эритропоэза на фоне увеличивающегося объема (массы) крови.

Клиническая картина n n Некоторая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, нарастающая при снижении уровня гемоглобина ниже 90 г/л Умеренное снижение двигательной активности Умеренное снижение активности при сосании Вероятность появления систолического шума на верхушке сердца

Диагностика ранней анемии недоношенных n n n Анамнез Клиническая картина анемического синдрома у недоношенных детей Данные лабораторных исследований: • снижение уровня гемоглобина в единице объема крови при одновременном снижении числа эритроцитов и гематокрита • нормоцитоз • нормохромия эритроцитов • гипорегенерация эритроцитов • снижение уровня эритропоэтина в сыворотке крови.

Диффдиагностика n n n n С анемией вследствие хронической внутриутробной кровопотери С анемией вследствие острой кровопотери в родах С гемолитической анемией при гемолитической болезни новорожденных. Отсутствие анамнестических данных о возможном остром или хроническом кровотечении отсутствие клинической картины гиповолемии и шока констатация недоношенности наличие отрицательной реакции Кумбса

Пример формулировки диагноза n Ранняя анемия недоношенных, легкой степени тяжести. Недоношенность 36 недель.

Лечение ранней анемии недоношенных. n n n Обеспечить полноценное питание для нормализации гемопоэза Фолиевая кислота Витамин Е Витамины группы В и С При уровне гемоглобина < 70 г/л и гематокрита < 0, 3 л/л показана гемотрансфузия Использование рекомбинантного эритропоэтина при наличии анемии недоношенных 1) Гестационный возраст ребенка менее 34 недель 2) Масса тела при рождении менее 1500 г 3) уровень эндогенного эритропоэтина менее 4 МЕ в мл

Гемолитические анемии Определение: Гемолитические анемии – это группа заболеваний, для которых характерно повышенное разрушение эритроцитов в связи с сокращением продолжительности их жизни и проявляющиеся: n повышенным содержанием продуктов метаболизма гемоглобина – неконьюгированного билирубина в крови, уробилиногена и стеркобилина в кале и моче n гемолитической желтухой n гемоглобинурией при остром гемолизе n усилением эритропоэза в костном мозге – ретикулоцитозом n осложнением в виде гемосидероза при хроническом гемолизе

Эпидемиология. n Среди заболеваний крови удельный вес гемолитических анемий составляет 5. 3%, а среди анемических состояний гемолитические анемии диагностируются в 11. 8% случаев.

Классификация гемолитических анемий 1. Наследственные n Анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов(нарушение структуры белка мембраны или нарушение липидов мембраны) n Анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (пентозофосфатного цикла гликолиза, обмена глутатиона) n Анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина (16 синдромов с доминирующем типом наследования, 29 – с рецессивным и 7 фенотипов, передающихся по наследству сцепленных с Х – хромосомой).

Классификация гемолитических анемий 2. Приобретенные n n n Анемии, связанные с воздействием антител – иммунные анемии Анемии, связанные с механическими или химическими повреждениями оболочки эритроцитов Анемии, связанные с разрушением эритроцитов паразитом (малярия) Анемии, связанные с недостаточностью витаминов (витамин Е) Анемии, связанные с изменением структуры мембран, обусловленным соматической мутацией (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

Патогенез гемолитических анемий 1. Основными анатомо-физиологическими особенностями, предрасполагающими к гемолизу эритроцитов у новорожденных детей являются: n укороченная продолжительность жизни эритроцитов n низкое содержание АТФ, снижение внутриклеточной ферментативной активности карнитина и напротив, высокая восприимчивость к перекисному окислению.

Патогенез гемолитических анемий 2. Физиологически при разрушении старых эритроцитов в костном мозге, печени, селезенке выделяется гемоглобин, который затем связывается плазменными белками - гаптоглобином и альбумином. Созданные комплексные соединения гемоглобин – гаптоглобин удаляются из сосудистого русла клетками ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). 3. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий является гемолиз, т. е. выход гемоглобина из эритроцитов

Гемолиз В зависимости от локализации выделяют: n Внутриклеточный n Внутрисосудистый В периоде новорожденности у детей гемолиз чаще носит внутриклеточный характер.

внутриклеточный гемолиз n разрушение эритроцитов происходит в клетках РЭС (селезенка, печень, костный мозг). n резко увеличивается содержание свободного (неконьюгированного) билирубина в крови,

внутрисосудистый гемолиз n n n разрушение эритроцитов происходит в кровеносном русле. расход гаптоглобина больше способности его синтеза печенью уровень гаптоглобина в сыворотке значительно снижается. появление в моче гемоглобина(образующегося при стоянии мочи метгемоглобина, гемосидерина и уробилина – моча цвета «темного пива» . В периоде новорожденности у детей гемолиз чаще носит внутриклеточный характер.

Клиническая картина гемолитических анемий Клинически анемии с внутриклеточным гемолизом проявляются: n отчетливой иктеричностью кожи и склер n гепатоспленомегалией, коррелирующей со значительным повышением уровня непрямого билирубина и снижением уровня гаптоглобина по данным биохимического анализа крови.

Клиническая картина гемолитических анемий Клинически анемия с внутрисосудистым гемолизом характеризуется: n n умеренной иктеричностью кожи и склер отсутствием спленомегалии при резком увеличении концентрации свободного гемоглобина в плазме до появления коричневого оттенка сыворотки крови из-за образования метгемоглобина снижением до нуля уровня гаптоглобина с развитием гемоглобинурии, приводящей к почечной недостаточности (обструкция почечных канальцев детритом) и ДВСсиндрому, а с 7 дня от начала гемолиза выявление в моче детей гемосидерина лихорадкой, ознобом и болевым синдромом различной локализации

Диагностика гемолитических анемий n Анамнестические данные: • наличие наследственных форм гемолитических анемий у членов семьи • наличие иммунологического конфликта в системе женщина-плод-новорожденный • наличие патологических по отношению к эритроцитам ребенка факторов бактериального или химического характера. n Наличие клинических синдромов, характеризующих внутриклеточный или внутрисосудистый гемолиз, а также патогномоничной симптоматики для каждой из наследуемых или приобретенных гемолитических анемий.

Лабораторные исследования n общий анализ крови: снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, нормохромия эритроцитов, повышение уровня ретикулоцитов и изменение морфологии эритроцитов n биохимический анализ крови - определение «анемического комплекса» : в различной степени выраженности в зависимости от вида гемолиза повышение непрямого билирубина и свободного гемоглобина, а также снижение гаптоглобина n Исследования, патогномоничные для каждой из наследственных или приобретенных анемий: осмотическая резистентность эритроцитов, эритроцитометрия и кривая Прайс-Джонса (микросфероцитоз Минковского – Шоффара); определение ферментов эритроцитов (наследственные несфероцитарные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах); определение типа гемоглобинов (талассемия); определение антител к эритроцитам - проба Кумбса (изоиммунная гемолитическая анемия) n Общеклинические обследования по индивидуальным показаниям, уточняющие те или иные причины развития гемолиза: общий анализ мочи, копрология, посевы физиологических сред, ЭКГ, осмотры специалистов, определение суточного диуреза при наличии гемоглобинурии

Пример формулировки диагноза: n Гемолитическая анемия, наследственная. Микросфероцитоз Минковского – Шоффара. n Гемолитическая анемия, приобретенная, изоиммунная. ГБН по системе АВО, желтушная форма, средней степени тяжести.

Основные принципы лечения в периоде гемолитического криза n Купирование анемического синдрома n Лечение непрямой гипербилирубинемии n Профилактика осложнений

Приобретенные гемолитические анемии Определение Приобретенные гемолитические анемии – это анемии, причиной которой является воздействие различных патологичных факторов (антител, соматической мутации, механических, химических, недостаток витамина Е, паразитарных- малярия) на эритроциты с последующим их повреждением и преждевременным разрушением.

Этиология приобретенных гемолитических анемий n воздействие на эритроциты антител. ↓ Иммунные гемолитические анемии – это гетерогенная группа заболеваний, при которых клетки крови (костного мозга) разрушаются антителами или сенсибилизированными лимфоцитами, направленными против собственных неизмененных антигенов.

Классификация иммунных гемолитических анемий n n В зависимости от вида антител выделяют 4 варианта иммунных гемолитических анемий: аллоиммунные (изоиммунные)-внутриклеточный гемолиз трансиммунные гетероиммунные (лекарственные препараты метилдофа, нестероидные противовоспалительные препараты, пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, амфотерицин В, гидрохлортиазид, изониазид, рифампицин, хинин, сульфаниламиды аутоиммунные(не наблюдаются у новорожденных детей)

Апластические анемии Определение Апластические анемии – это группа разнородных заболеваний, при которых полностью подавляется гемопоэтическая функция костного мозга всех трех или одного, двух ростков кроветворения и проявляющаяся: n n n панцитопенией различной степени тяжести сниженной клеточностью костного мозга отсутствием увеличенных органов РЭС – печени, селезенки, лимфатических узлов отсутствием лейкоза, миелофиброза, миелодиспластического синдрома и метастазов опухоли. замещением кроветворных элементов костного мозга бедной клетками (ретикулярными, плазмоцитами, лимфоцитами и тучными тканевыми) жировой тканью.

Анемия Даймонда – Блэкфана Определение Анемия Даймонда – Блэкфана – заболевание, при котором имеет место изолированная гипоплазия эритроидного ростка костного мозга при отсутствии патологии миелоидной и мегакариоцитарной линий и проявляющееся: n n нормохромией эритроцитов макроцитарной анемией ретикулоцитопенией резким уменьшением эритроидных клеток в костном мозге.

Эпидемиология n Зарегистрированно более 500 случаев анемии Даймонда – Блэкфана, частота составляет – 4 – 10 случаев на 1000 родившихся, одинаковая частота у мальчиков и девочек. n Семейные случаи - 10 -20 % всех анемий Даймонда – Блэкфана, в том числе анемия Даймонда – Блэкфана была диагностирона у монозиготных близнецов. n 75 % случаев анемии Даймонда – Блэкфана диагностируются в течении первого года жизни, n У 25% детей анемия уже выявляется на момент рождения и в первые 2 недели жизни.

Этиология Анемия Даймонда – Блэкфана наследственное заболевание с неясной этиологией. n Подавляющее большинство (75 %) спорадические случаи заболевания. В некоторых случаях - как аутосомнодоминантный (10 -15%), так и аутосомнорецессивный пути наследования. n

Диагностические критерии анемии Даймонда – Блэкфана n Манифестация анемии у детей до года, в четверти процентов случаев у новорожденных в первые 2 недели жизни. n Наличие генетических нарушений и в 10 – 20 % случаев наследственности. n Отсутствие предшествующих заболеваний перед манифестацией анемии n Патогномоничные для данной анемии врожденные аномалии развития – «кукольное лицо» , короткая шея, толстая верхняя губа, аномалии кисти, двухцветные волосы на голове. n Снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов (Нв до 15 г/л, Э до 0. 6 · 1012 г/л без поддерживающих гемотрансфузий).

Диагностические критерии анемии Даймонда – Блэкфана n Нормохромия эритроцитов n Макроцитарная анемия (MCV› 90% fl) 8. Отчетливая ретикулоцитопения, подтверждающая гипоарегенераторный характер анемии n Нормальное или незначительно сниженное число гранулоцитов n Нормальное или незначительно повышенное/пониженное число тромбоцитов. С возрастом у детей клеточность костного мозга (трепанобиопсия) может значительно снижаться → умеренная тромбоцитопения.

Диагностические критерии анемии Даймонда – Блэкфана n Увеличение СОЭ 12. Повышение фетального гемоглобина, повышенная экспрессия i- антигена на эритроцитах и повышение активности аденозиндезаминазы – как признаки «стрессового гемопоэза» n Нормальный или повышенный уровень ферментов эритроцитов (трансаминаза, альдолаза, фосфофруктокиназа, глутатионпероксидаза) n Специализированные исследования - резкое снижение количества коммитированных предшественников эритропоэза - БОЕ-Э и КОЕ-Э n Резкое повышение уровня эритропоэтина

Диагностические критерии анемии Даймонда – Блэкфана n Нормоклеточный костный мозг с изолированным снижением содержания эритроидных предшественников. Лейко–эритробластическое отношение увеличено (до 100: 0 - 484: 1). Качественные изменения со стороны эритропоэза выражены в появлении клеток мелкой генерации. Характер ядра пикнотический с узким ободком цитоплазмы, нередко с рваными краями. Гранулопоэз не нарушен, иногда отмечается медуллярная задержка созревания эозинофилов, нейтрофилов на стадии миелоцитов и метамиелоцитов n Длительность течения и необходимость в гемотрансфузиях и гормональной терапии

Дифференциальная диагностика n n n транзиторная эритробластопения В пользу транзиторной эритробластопении свидетельствуют следующие положения, не характерные для анемии Даймонда – Блэкфана: Отсутствие генетических нарушений и наследственности Манифестация заболевания у детей в возрасте старше года или в 10 % случаев после трехлетнего возраста Наличие «вирусной» продромы, после которой развивается анемия Нормальные показатели клинического анализа крови до манифестации анемии Нормохромия эритроцитов

Дифференциальная диагностика n Нормоцитарная анемия (MCV‹ 85%fl) n Нормальный уровень фетального гемоглобина и iантигена эритроцитов , а также не увеличена активность аденозин – дезаминазы Повышение уровня железа в сыворотке крови Отсутствие аномалий развития у ребенка, характерных для анемии Даймонда – Блэкфана Низкое содержание ферментов эритроцитов ( трансаминаза, альдолаза, фосфофруктокиназа, глутатионпероксидаза). Спонтанное выздоровление через несколько недель и редко показания к гемотрансфузиям n n

Лечение Терапия анемии Даймонда – Блэкфана может быть достаточно успешной, если она проводится комплексно и длительно. n n n Заместительные гемотрансфузии при снижении гемоглобина ниже 60 г/л Гормональная терапия (преднизолон, метилпреднизолон) Трансфузионная терапия и длительная хелационная терапия деферроксамином или деферипроном Анаболические гормоны с наименьшей андрогенной активностью (дианобол, неробол, анадиол, мастодиол, ретаболил). При неэффективности терапии глюкокортикоидами радикальным методом лечения - трансплантация аллогенного костного мозга.

Прогноз. n Только проводимое длительное и комплексное лечение позволяет дожить детям до возраста 8 -15 лет. Причиной летальности детей является цирроз печени, острый гепатит и гемосидероз органов.