АНЕМИИ Лектор – профессор Ю. Р. Ковалев
АНЕМИЯ – синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина с одновременным снижением числа эритроцитов в единице объема крови и приводящий к развитию кислородного голодания тканей
Выявляемость и встречаемость анемии в различных возрастных группах (Ania BJ et al. , 1994)
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ Патогенетическая I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические) - острая постгеморрагическая анемия - хроническая постгеморрагическая анемия II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина - железодефицитная - мегалобластные (в т. ч. пернициозная) - гипопластическая III. Анемии вследствии усиленного кроворазрушения (гемолитические ) - наследственные (связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов, дефицитом ферментов в эритроцитах, нарушением синтеза гемоглобина) - приобретенные - аутоиммунные IV. Анемии смешанного генеза
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ Морфологическая I. Макроцитарная – средний объем эритроцита более 100 мкм, диаметр эритроцита более 8 мкм (дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты) II. Микроцитарная – средний объем эритроцита менее 80 мкм, диаметр эритроцита менее 6, 5 мкм (дефицит железа, нарушение синтеза глобина, нарушение синтеза порфирина и гема) III. Нормоцитарная – средний объем эритроцита 81 -99 мкм, диаметр эритроцита 7, 2 -7, 5 мкм (недавняя кровопотеря, гемолиз эритроцитов, гипо- и апластическая анемия, миелофиброз)
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ По цветовому показателю I. Гиперхромная – цветовой показатель более 1, 05 (дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты, ахрестическая анемия) II. Гипохромная – цветовой показатель менее 0, 8 (дефицит железа, талассемия) III. Нормохромная – цветовой показатель 0, 85– 1, 05 (анемия при хронической почечной недостаточности, апластическая анемия острая постгеморрагическая анемия)
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ В зависимости от способности косного мозга к регенерации Об эритропоэтической функции костного мозга судят по содержанию в периферической крови ретикулоцитов, нормальное содержание ретикулоцитов 0, 2 -1% I. Регенераторная (с достаточной функцией костного мозга) – ретикулоцитов более 1% (при гемолитической анемии, ретикулоцитарном кризе при лечении витамином В 12, после кровопотерь) II. Гипорегенераторная (с пониженной регенераторной функцией костного мозга) – ретикулоцитов менее 1% (дефицит железа, хронические кровопотери) III. Арегенераторная (с резким угнетением процессов эритропоэза) – ретикулоцитов менее 0, 2% (при гипопластических анемиях, панмиелофтизе)
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ По степени тяжести I. Легкой степени тяжести – снижение уровня гемоглобина в пределах: - у мужчин 90 – 130 г/л - у женщин 90 – 120 г/л II. Средней степени тяжести – снижение уровня гемоглобина в пределах 70 – 90 г/л III. Тяжелой степени – снижение уровня гемоглобина менее 70 г/л
ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ 1. Гемоглобин (HGB): - мужчины 140 – 180 г/л - женщины 120 – 160 г/л 2. Эритроциты (RBC – red blood cell) - мужчины 4, 5 – 6, 2*10¹²/л - женщины 4, 4 – 5, 5*10¹²/л 3. Цветовой показатель – расчетная величина, отражающая содержание гемоглобина в эритроците Рассчитывается по формуле: ЦП=0, 1* HGB(г/л)*0, 3/число эритроцитов (10¹²/л) 4. Средний диаметр эритроцита (MCD – mean corpuscular diameter) – 5, 5 – 8, 8 мкм
ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ 5. 6. 7. 8. Средний объем эритроцита (MCV – mean corpuscular volum) – 80 – 100 мкм (фл - фемтолитр) Распределение эритроцитов по объему (RDW – red cell distribution width) – 11, 5 – 14, 5% Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (MCH – mean corpuscular hemoglobin) Нормохромия – 26 -34 пг Гипохромия – менее 26 пг Гиперхромия – более 34 пг МСН=ЦП*33, 3 Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC – mean corpuscular hemoglobin concentration) Нормохромия – 31 -37% Гипохромия – менее 31% Гиперхромия – более 37%
ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА 1. Недостаточное поступление железа с пищей (в грудном возрасте, потребление пищи бедной железом) 2. Увеличение потребности организма в железе (рост, беременность, грудное вскармливание) 3. Пониженное всасывание железа (после резекции желудка, ахлоргидрия, синдром мальабсорбции) 4. Повышенные потери железа (желудочнокишечные кровотечения, менструации, занятия спортом, работа в горячих цехах, донорство)
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Основные белки, участвующие в метаболизме железа, и краткая характеристика их роли Основные белки метаболизма железа Функци 1. Захват гемового и негемового железа, преобразование Fe 3+ в Fe 2+ Дуоденальный цитохром В (Dcyt. B) Ферроредуктаза Преобразует Fe 3+ в Fe 2+ в просвете двенадцатиперстной кишки Транспортер гемового железа (HCP-1) Единственный транспортер гемового железа в энтероцитах двенадцатиперстной кишки 2. Внутриклеточный транспорт железа Мобилферрин Внутриклеточный транспортер, аналог трансферрина плазмы IRE, IRP Внутриклеточные протеины, реагирующие на потребность организма в железе и интенсивность всасывания железа
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Основные белки, участвующие в метаболизме железа, и краткая характеристика их роли Основные белки метаболизма железа Функци 3. Транспорт железа через апикальную и базальную мембрану энтнроцита Двухвалентный транспортер металла (DMT-1) Транспорт свободного Fe 2+ через кайму апикальной мембраны энтероцита Ферропортин (Fpt, IREG-1) Перенос Fe 2+ через базальную мембрану в сосудистое русло 4. Транспорт железа в плазме крови и его связывание с клеточными элементами крови Трансферрин Транспорт Fe 3+ в плазме Лактоферрин Транспорт железа, бактерицидная функция Трансферриновый рецептор (Trf. R) Трансмембранный гликопротеид, связывается с комплексом Fe 3+–трансферрин и погружает его в клетку путем эндоцитоза, где Fe 3+ освобождается и поступает во внутриклеточный пул фактор высокого Fe – HFE Контролирует формирование комплекса транферринового рецептора с трансферрином
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Основные белки, участвующие в метаболизме железа, и краткая характеристика их роли Основные белки метаболизма железа Функци 5. Регуляция всасывания железа энтероцитами и его выхода из депо Гепсидин (Hps) – универсальный отрицательный регулятор обмена железа. Блокирует выход железа из энтероцита в кровоток, блокирует выход железа из макрофагов 6. Депонирование железа Ферритин Депонирование железа в клетках. Содержание ферритина в плазме отражает запасы железа в организме и выраженность воспаления при восалительных процессах Гемосидерин (нерастворимый продукт деградации ферритина) Депонирование железа в тканях
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ метаболизм железа Захват и преобразование Fe 3+ в Fe 2+ - дуоденальный цитохром В и ферроредуктаза Транспорт гемового железа через апикальную мембрану энтероцита транспортер гемового железа транспорт свободного Fe 2+ через апикальную мембрану энтероцита – двухвалентный транспортер металла Внутриклеточный транспорт железа – мобилферрин, IRE, IRP Депонирование Fe 2+ в клетках – ферритин Перенос Fe 2+ через базальную мембрану энтероцита Регулятор обмена железа – гепсидин Транспорт железа в плазме – трансферрин, лактоферрин Связывание железа с клеточными элементами крови – трансферриновый рецептор, фактор высокого Fe Депонирование Fe в тканях - гемосидерин
Схема транспортировки железа энтероцитом в норме (А) и при перегрузке организма железом или при воспалительном процессе, стимулирующем выработку гепсидина, который блокирует перенос ионов железа в кровеносное русло Н. В. Цветаева, 2010
Основной регулятор метаболизма железа – гепсидин Н. В. Цветаева, 2010
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Анемический синдром • Сидеропенический синдром Ангулярный стоматит Pica chlorotica
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Койлонихии Сидеропеническая дисфагия
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО АНАЛИЗА КРОВИ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ЖЕЛЕЗА 1. Гипохромия 2. Микроцитоз 3. Полихроматофилия 4. Пойкилоцитоз 5. Количество тромбоцитов нормальное или повышено
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО АНАЛИЗА КРОВИ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ЖЕЛЕЗА норма
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Определение уровня сывороточного железа – нормальное содержание – 12, 5 -30, 4 мкмоль/л (уменьшается) 2. Определение общей железосвязывающей способности сыворотки - нормальный уровень – 54 -72 мкмоль/л (увеличивается) 3. Определение ферритина крови – нормальный уровень у мужчин 30 -300 мкг/л, у женщин – 12 -125 мкгл (снижение)
ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ Возмещение дефицита железа 1. Пероральные препараты: Ферроплекс (сульфат железа, аскорбиновая кислота) Актиферрин (сульфат железа, серин) Фенюльс (сульфат железа, аскорбиновая кислота, рибофлавин, тиамин, никотинамид, пиридоксин, пантотеновая кислота) Сорбифер-дурулес (сульфат железа, аскорбиновая кислота)
ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ 2. Парентеральные препараты: - для внутривенного введения Венофер - для внутримышечного введения Феррум-лек Курсовая доза (мг)=2, 5*М тела (кг)*(16, 5 -1, 3 Hb)
ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА В 12 1. Дефицит в пище (редко) 2. Сниженная продукция внутреннего фактора (пернициозная анемия, гастрэктомия) 3. Конкуренция за витамин В 12 в кишечнике (широкий лентец, синдром слепой кишки) 4. Сниженное всасывание в подвздошной кишке (резекция желудка, болезнь Крона) 5. Дефицит транскобаламина II (редко)
ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ – анемия, обусловленная недостатком витамина В 12 на фоне недостаточной выработки внутреннего фактора Кастла у больных с атрофией слизистой оболочки желудка
НЕДОСТАТОК ВИТАМИНА B 12 синтеза Нарушение метаболизма жирных кислот Нарушение процессов деления клеток регенерации тканей Накопление неокисленных продуктов – пропионовой и метилмалоновой кислот • Мегалобластическое кроветворение • Атрофия эпителиальных тканей Токсическое воздействие на аксоны, нарушение образования миелина – фуникулярный миелоз Нарушение ДНК
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Анемический синдром • Поражение пищеварительного тракта • Фуникулярный миелоз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Геморрагии на фоне тромбоцитопении
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Фуникулярный миелоз – демиеленизация Дивертикулез кишечника
ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ 1. Дефицит в пище 2. Недостаточное всасывание (спру, лекарства) 3. Повышенные потребности (хроническая гемолитическая анемия, беременность, эксфолиативный дерматит) 4. Повышенные потери (гемодиализ) 5. Угнетение образования активной формы (метотрексат)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Аналогична картине В 12 -дефицитной анемии за исключением поражения нервной системы
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО АНАЛИЗА КРОВИ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ВИТАМИНА В 12 И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ 1. Выраженная анемия 2. Гиперхромия 3. Макроцитоз (мегалоцитоз) 4. Снижение числа ретикулоцитов 5. Тельца Жолли, кольца Кебота 6. Гранулоцитопения с появлением как молодых, так и старых форм (гиперсегментация ядер нейтрофилов) 7. Тромбоцитопения
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО АНАЛИЗА КРОВИ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ВИТАМИНА В 12 И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ норма
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Определение уровня в крови витамина В 12 нормальные значения 200 -1000 пг/мл (снижается) 2. Определение уровня метилмалоновой кислоты в моче - повышается 3. Определение уровня непрямого билирубина – повышается 4. Определение уровня сывороточного железа повышается 5. Определение активности ЛДГ – повышается 6. Мегалобластное кроветворение по данным стернальной пункции 7. Определение аутоантител к внутреннему фактору Кастла, париетальным клеткам 8. Повышенное выделение с калом витамина В 12 – более 2, 5 мкг/сут
ЛЕЧЕНИЕ В 12 и ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Цианкобаламин Фолиевая кислота
ЛЕЧЕНИЕ В 12 АНЕМИИ 1. Этап насыщения – 4 -6 недель – 200 -400 мкг/д =курсовая доза – 1500 -1300 мкг 2. Этап закрепляющей терапии – 500 мкг – 1 раз в неделю в течение полугода 3. Поддерживающая терапия – пожизненно – 500 мкг – 1 раз в месяц
Тема следующей лекции «ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ» Лектор – проф. Ю. Р. Ковалев Лекция состоится 29. 05. 07 в 1600
КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА • ВОЗЬМИТЕ ЛИСТ БУМАГИ И НАПИШИТЕ НА НЕМ ВАШУ ФАМИЛИЮ, ИНИЦИАЛЫ И НОМЕР ГРУППЫ • УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 1 Какая из причин дефицита витамина В 12 встречается наиболее часто: 1. Дефицит в пище 2. Гастрэктомия 3. Атрофия слизистой желудка с дефицитом внутреннего фактора Касла 4. Резекция тонкой кишки
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 2 Для больного с пернициозной анемией характерно наличие: 1. 2. 3. 4. Ангулярного стоматита Фуникулярного миелоза Койлонихий Всех перечисленных симптомов
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 3 В клиническом анализе крови при железодефицитной анемии наблюдаются: 1. 2. 3. 4. Гипохромия Макроцитоз Мегалоцитоз Все перечисленные симптомы
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 4 Повышение уровня непрямого билирубина при пернициозной анемии связано с: 1. 2. 3. 4. Гемолизом Гепатитом Холестазом Циррозом печени
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 5 При лечении умеренной железодефицитной анемии вводить препараты железа 1. 2. 3. 4. Перорально Внутримышечно Внутривенно Всеми названными способами хронической желательно
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 1 Какая из причин дефицита встречается наиболее часто : 1. Операции на ЖКТ 2. Нарушение всасывания 3. Острая кровопотеря 4. Хроническая кровопотеря железа
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 2 Для больного с железодефицитной анемией характерно наличие: 1. 2. 3. 4. Ангулярного стоматита Зеленовато-бледной окраски кожи Койлонихий Всех перечисленных симптомов
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 3 В клиническом анализе крови пернициозной анемии наблюдаются: 1. 2. 3. 4. Гипохромия Микроцитоз Мегалоцитоз Все перечисленные симптомы при
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 4 Повышение уровня ретикулоцитов при пернициозной анемии свидетельствует об: 1. 2. 3. 4. Адекватном лечении Кровопотере Гипопластических процессах в костном мозге Опухолевой природе анемии
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 5 При лечении пернициозной цианкобаламин нужно вводить. 1. 2. 3. 4. Перорально Внутримышечно Подкожно Всеми названными способами анемии
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 1 Какая из причин дефицита витамина В 12 встречается наиболее редко: 1. Дефицит в пище 2. Гастрэктомия 3. Пернициозная анемия 4. Резекция тонкой кишки
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 2 Для больного с пернициозной анемией характерно наличие: 1. 2. 3. 4. Ангулярного стоматита Фуникулярного миелоза Койлонихий Всех перечисленных симптомов
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 3 В клиническом анализе крови при железодефицитной анемии наблюдаются: 1. 2. 3. 4. Гипохромия Макроцитоз Мегалоцитоз Все перечисленные симптомы
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 4 Повышение уровня непрямого билирубина при пернициозной анемии связано с: 1. 2. 3. 4. Гемолизом Гепатитом Холестазом Циррозом печени
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 5 При лечении умеренной железодефицитной анемии вводить препараты железа 1. 2. 3. 4. Перорально Внутримышечно Внутривенно Всеми названными способами хронической желательно
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 1 Наиболее частой причиной анемии у взрослых является недостаток в пище: 1. Витамина B-12 2. Витамина С 3. Железа 4. Фолиевой кислоты
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 2 Для больного с пернициозной анемией характерно наличие: 1. 2. 3. 4. Желтоватой окраски кожи Увеличения селезенки Фуникулярного миелоза Всех перечисленных симптомов
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 3 Первым признаком правильно проводимого лечения анемии является: 1. 2. 3. 4. Исчезновение анизоцитоза Нарастание уровня гемоглобина Нормализация цветового показателя Увеличение количества ретикулоцитов
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 4 При дефиците железа в организме: 1. Железосвязывающая активность сыворотки снижается 2. Проба с десфералом положительная 3. Уровень трансферрина понижается 4. Уровень ферритина понижается
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА ВОПРОС № 5 При лечении железодефицитной анемии желательно сочетать препараты железа с: 1. 2. 3. 4. Витамином С Витамином В-12 Фолиевой кислотой Всеми названными препаратами
