Анемии (лекция для 3 курса ФПВ)
Определение Анемия - состояние характеризующееся уменьшением гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема крови за счет снижения его общего количества в организме.
Патогенетическая классификация анемий (Воробьев А. И. , 1979) - Острые постгеморрагические - Железодефицитные - Связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахристические) - Связанные с нарушением синтеза РНК и ДНК (мегалобластные) - Гемолитические - Связанные с нарушением пролиферации клеток костного мозга
Классификация анемий n n n По цветовому показателю: - нормохромные (0, 8 -1, 1) - гипохромные (меньше 0, 8) - гиперхромные (больше 1, 1) По размеру эритроцитов: - микроцитарные (сдвиг кривой Прайс-Джонса влево) - макроцитарные (сдвиг кривой Прайс-Джонса вправо) По регенераторной способности костного мозга: - норморегенераторные (ретикулоциты -1 -2%, отношение Э: Л=1: 3, 1: 4 - гиперрегенераторные (ретикулоциты-более 2%, отношение Э: Л=1: 1, 2: 1) - гипорегенераторные (ретикулоциты-менее 1%, отношение Э: Л=1: 4, 1: 5)
Распространенность: от 8 до 12 случаев на 100000 населения, женщины болеют чаще мужчин. В северных районах заболевание встречается чаще. Основные причины анемий: 1) недостаточное образование гемоглобина и/или эритроцитов в костном мозге 2) повышенное разрушение эритроцитов 3) кровопотери
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ 1) патогенетическим вариантом анемии 2) этиологией (основным заболеванием) 3) степенью выраженности циркуляторно-гипоксического синдрома
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ это клинико-гематологический синдром, обусловленный дефицитом железа в организме, вследствие чего нарушается синтез гемоглобина (в частности его железосодержащей части- гема)
Основные причины дефицита железа 1. Кровотечения : - маточные - желудочно-кишечные - легочные 2. Повышенный расход железа: - беременность и лактация - период роста и полового созревания - хронические инфекции - опухоли 3. Нарушение всасывания железа: - резекция желудка - энтерит - глистная инвазия 4. Нарушение транспорта железа
ПАТОГЕНЕЗ В организме человека содержится около 5 г железа: n 3 г - гемоглобин эритроцитов n 0, 6 г - входит в состав миоглобина и дыхательных ферментов n 1, 5 г - депо в виде ферритина и гемосидерина n n n Суточные потери железа - около 2 мг, обусловлены выделением с желчью, мочой, потом и в составе слущивающегося эпителия За сутки всасывается (в 12 -перстной и в тощей кишке) не более 3, 5 мг железа. В условиях дефицита доля абсорбируемого железа увеличивается в 2 -3 раза.
ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ Снижение синтеза гема Снижение образования гемоглобина Снижение синтеза железосодержащих ферментов тканей ПОРАЖЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ Анемия гипохромного типа Трофические нарушения кожи и ее дериватов ГИПОКСИЯ ТКАНЕЙ Атрофия слизистой оболочки желудочно кишечного тракта
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СКЛАДЫВАЕТСЯ ИЗ : 1. Циркуляторно-гипоксического синдрома 2. Тканевого сидеропенического синдрома 3. Гематологического синдрома Кроме этого, клиническая картина определяется заболеванием, на основе которого развилась анемия
Циркуляторно-гипоксический синдром – изменения в организме, обусловленные реакцией на гипоксию тканей, вызванную нарушением дыхательной функции крови (доставка тканям кислорода).
Циркуляторно-гипоксический синдром: слабость, шум в ушах, сердцебиение, одышка инспираторного характера, ноющего характера боли в области сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца и крупных сосудах (тоны сердца не изменены), «шум волчка» на яремных венах, признаки миокардиодистрофии на ЭКГ (изменение конечной части желудочкового комплекса)
Тканевой сидеропенический синдром (поражение эпителиальных тканей) проявляется гастроэнтерологическими расстройствами и поражением кожи и ее дериватов
Гастроэнтерологические расстройства: извращение вкуса (желание есть мел, сухие макароны, зубной порошок, глину, известь), снижение аппетита, затруднение при глотании, дискомфорт и боли в эпигастрии. Больным нравятся запахи бензина, керосина, гуталина и т. д.
Трофические расстройства кожи и ее дериватов: сухость и шелушение кожи, ломкость, уплощение, исчерченность ногтей (койлонихии), выпадение волос, сглаженность сосочков языка, ангулярный стоматит
Гематологический синдром Периферическая кровь: n снижение уровня гемоглобина ; n гипохромия - снижение ЦП и ССГ в эритроците; n микроцитоз n сдвиг кривой Прайс-Джонса влево n ретикулоциты в норме; n лейкоцитарная формула в норме. n Снижается содержание свободного железа в сыворотке крови и насыщение трансферрина железом n В костном мозге: уменьшено количество сидеробластов (менее 15%)
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ - уровень гемоглобина ниже 120 г/л у мужчин и ниже 116 г/л у женщин; - снижение цветового показателя ниже 0, 86; - снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците ниже 24 пг; - увеличение количества микроцитов (эритроцитов с диаметром менее 6 мкм) более 20%; - снижение сывороточного железа менее 10 мкмоль/л; - повышение свободного трансферрина более 35, 8 мкмоль/л; - положительная десфераловая проба (уменьшение содержания железа в моче после введения десферала)
Для выявления причины дефицита железа: Проводятся поиски источника кровотечения: - ЭФГДС - RRS - колоноскопия - бронхоскопия - консультация гинеколога - реакция Грегерсена
ДИФФЕРЕЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Сидероахристическая анемия (дефект ферментных систем, в результате чего железо не поступает в эритроидные клетки) - резко снижен цветовой показатель - повышено содержание железа сыворотки - в костном мозге повышено содержание эритроидных клеток с включением железа - терапия преператами железа неэффективна. Талассемия (наследственная гемолитическая анемия) - умеренное снижение гемоглобина - значительное снижение цветового показателя - повышено содержание железа сыворотки
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ 1. Воздействие на этиологические факторы (устранение источника кровотечения, борьба с инфекцией, противоопухолевая терапия и т. д. ) 2. Диета богатая продуктами содержащими железо (мясо, печень) 3. Патогенетическая терапия (препараты железа)
Препараты железа n n Пероральные препараты: сорбифер дурулес, феррофольгамма, фенюльс, тотема, ферроградумент, феррокаль. Парентеральные препараты (феррум лек, фербитол, астроферон, унифер, инферон). Препараты следует принимать сразу после приема пищи из расчета 5 мг/кг массы тела в день. Для улучшения всасывания используют аскорбиновую кислоту в дозе 200 мг на 1 г железа. Продолжительность приема препаратов железа 3 -4 месяца (несмотря на нормализацию уровня железа в сыворотке).
В 12 -ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯn n клинико-гематологический синдром, обусловленный нарушением образования ДНК, в связи с нехваткой в организме цианкобаломина (витамина В 12). Встречается значительно реже, чем железодефицитная. Впервые была описана в 1849 г. Adisson и в 1872 г. Birmer.
ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА В-12 1) Нарушение секреции гастромукопротеина n при наследственно обусловленной атрофии желез желудка (болезнь Аддисона_Бирмера), n при органических заболеваниях желудка (полипоз, рак), n после гастрэктомии 2) Повышение расхода витамина В 12 (инвазии широкого лентеца, активация кишечной флоры при дивертикулах толстой кишки) 3) Нарушение всасывания витамина В 12 (органические заболевания кишечника) 4) Нарушение транспорта витамина В 12 (дефицит транскобаламина) 5) Образование антител к внутреннему фактору или комплексу внутренний фактор+витамин В 12
ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА В 12 Дефицит кофермента метилкобаламина Дефицит кофермента дезоксиаденозилкобаламина Нарушение синтеза тимидина Нарушение обмена жирных кислот Нарушение синтеза ДНК Изменение кроветворения Накопление токсических метилмалоновой и пропионовой кислот Поражение эпителиальных тканей Поражение нервной системы
ПАТОГЕНЕЗ Витамин В 12 состоит из 2 -х коферментов: метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. n Дефицит метилкобаламина ведет к нарушению синтеза ДНК, вследствие чего нарушается деление и созревание клеток красного ростка (избыточный рост, без утраты ядра). n Мегалобласты (большие клетки, содержащие ядро) не созревают до мегалоцитов (гигантские эритроциты без ядер) гемолизируются еще находясь в костном мозге. n При недостатке дезоксиаденозилкобаламина нарушается обмен жирных кислот, вследствие чего в организме накапливаются токсичные пропионовая и метилмалоновая кислоты и развивается поражение заднебоковых канатиков спинного мозга (фуникулярный миелоз). n
Клиническая картина складывается из следующих синдромов: - циркуляторно-гипоксического - гастроэнтерологического - неврологического - гематологического Кроме перечисленных синдромов, клиническая картина будет определяться также основным заболеванием, на основе которого развилась В 12 дефицитная анемия.
Гастроэнтерологический синдром снижение аппетита отвращение к мясу боли и жжение в кончике языка тяжесть в эпигастрии после еды чередование поносов и запоров (секреторная недостаточность желудка) «полированный язык» (проявление глоссита)
Неврологический синдром (фуникулярный миелоз) Головные боли Головные Парестезии: - постоянные легкие болевые ощущения, напоминающими покалывания булавок илиголок - зябкость - чувство онемения в конечностях - ощущения «ватных ног» - ощущение «ползания мурашек» . - Выраженная мышечная слабость - Мышечные атрофии - Явления полиневрита - Неустойчивость походки - - Позднее присоединяется поражение спинного мозга (нарушается поверхностная и глубокая чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность) - В самых тяжелых случаях наблюдается атаксия, нижний спастичесий парапарез
Гематологический синдром n n n n n Периферическая кровь: - снижение числа эритроцитов - повышение цветового показателя - повышение ССГ в эритроците - увеличение количества макроцитов и появление мегалоцитов (диаметр более 12 мкм) - сдвиг кривой Прайс-Джонса вправо - пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов) Стернальная пункция: - мегалобластный тип кроветворения Сывороточное железо в норме или повышено (усиленный гемолиз эритроцитов)
Критерии диагностики В 12 -дефицитной анемии n n n n снижение содержания эритроцитов (менее 3, 0 х 10/12 л) повышение цветового показателя (более 1, 1) повышение ССГ в эритроцитах (более 34 пг) повышение среднего объема эритроцита (более 120 мкм 3) сдвиг эритроцитометрической кривой вправо появление в мазках пунктата костного мозга мегалобластного кроветворения повышение содержания сывороточного железа (более 25 мкмоль/л)
Для выявления причины анемии Рентгенологическое и Эндоскопическое исследование желудочнокишечного тракта (атрофия слизистой желудка, опухоль, дивертикулез толстого кишечника) Гельминтологическое исследование (инвазия широким лентецом) Исследование желудочного сока (гистаминоустойчивая ахилия) Функциональные исследоваия печени с биопсией (хронический гепатит, цирроз) Консультация невропатолога
ФОЛИЕВО-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ n n Повышенный расход фолиевой кислоты (при беременности) Вскармливание детей козьим молоком Нарушения всасывания (органические заболевания кишечника, алкоголизм) Прием некоторых медикаментов (противосудорожные, противотуберкулез-ные, фенобарбитал, контрацептивы)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОВОДИТЬСЯ С: n с фолиеводефицитной анемией n гемолитической анемией
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Фолиеводефицитная анемия - макроцитарная гиперхромная анемия - в пунктате костного мозга - мегалобласты , связанные с дефицитом фолиевой кислоты не окрашиваются ализарином красным (в отличие от окрашиваемых мегалобластов, связанных с витамином В 12) - снижение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови и в эритроцитах
Принципы лечения n n n Этиологическое лечение: Дегельминтизация (фенасал или экстракт мужского папоротника для изгнания широкого лентеца) Ферментные препараты (креон, панцитрат, панзинорм, фестал, панкреатин) при органических заболеваниях кишечника Сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов и белка Запрещение приема алкоголя
Патогенетическая терапия n n Витамина В 12 (цианкобаламин) вводят ежедневно в дозе 200500 мкг 1 раз в день в течение 4 -6 недель до наступления гематологической ремиссии. Максимальный подъем ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) выявляется на 5 -8 -й день от начала лечения и является ранним критерием эффективности лечения. После нормализации костномозгового кроветворения В 12 вводят 1 раз в неделю в течение 2 -3 мес, затем в течение полугода 2 раза в месяц в тех же дозах, что и в начале курса. В дальнейшем профилактически вводят витамин В 12 1 -2 раза в год короткими курсами по 5 -6 инъекций или ежемесячно по 200 -500 мкг (пожизненно).
Патогенетическая терапия (2) n n n При симптомах фуникулярного миелоза вводят большие дозы витамина В 12– 500 -1000 мкг ежедневно в течение 10 дней, а затем 1 -3 раза в неделю до исчезновения неврологической симптоматики. Стероидные гормоны (преднизолон 20 -30 мг/сут) - при аутоимунной природе заболевания Гемотрансфузии – только при коматозных состояниях (потеря сознания, снижение температуры тела и АД, одышка, рвота, арефлексия, непроизвольное мочеиспускание)
Гемолитические анемии - большая группа заболеваний крови, характеризующаяся повышенным гемолизом эритроцитов. n Это разные по этиологии, патогенезу, клинической картине и лечению заболевания. Аутоиммунная гемолитическая анемия, токсическая (укус змей, соли тяжелых металлов), холодовой гемолиз и пр. n
n n Гемолиз может происходить внутриклеточно (в селезенке как обычный физиологический), так и непосредственно в сосудах (внутрисосудистый или внеклеточный) гемолиз. В норме продолжительность жизни эритроцита составляет 100 -120 дней, а при гемолитических анемиях она сокращается до 12 -14 дней
Классификация n n n Гемолитические анемии (ГА) делятся на две большие группы – наследственные и приобретенные Наследственные ГА обусловлены генетическими дефектами эритроцитов, которые становятся функционально неполноценными и легко разрушаются Приобретенные ГА являются следствием воздействия на нормальные эритроциты различных факторов, приводящих к их разрушению (образование антител, гемолитические яды, механические воздействия и т. д. )
АУТОИМУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ Выделяют два варианта болезни: 1. симптоматическая форма - развивается на фоне определенного заболевания ( гемобластоза, системных заболеваний соединительной ткани, хронического активного гепатита, опухоли, неспецифического язвенного колита и др. ) 2. идиопатическая форма ( при этом острая инфекция, беременность, роды, травма в анамнезе лишь провоцируют обострение, но не являются причиной анемии)
ПАТОГЕНЕЗ n n n При аутоимунной гемолитической анемии вырабатываются антитела к собственному антигену эритроцитов. Первый этап патогенеза - изменение антигена под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, бактерий. Далее реакция антиген-антитело эритроцитов вызывает развитие гемолиза и анемию.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Складывается из следующих синдромов: Синдром желтухи Гепато-лиенальный синдром Циркуляторно-гипоксический Гематологический
Синдром желтухи n n Легкая желтушность, появляющаяся на фоне повышения температуры, озноба, болей в пояснице, появление красной или темной мочи (провоцируются переохлаждением, травмой, инфекцией) Сосудистые изменения по типу синдрома Рейно В моче – свободный гемоглобин и гемосидерин (т. к. гемолиз протекает внутрисосудисто) Увеличение непрямого блирубина
Гематологический синдром n n n Снижение содержания гемоглобина и эритроцитов Ретикулоцитоз Увеличение непрямого билирубина Выявление аутоантител (неполных тепловых агглютининов) с помощью пробы Кумбса (агглютинация эритроцитов больного с фиксированными на них антителами антиглобулиновой сывороткой) Выявление аутоантител с помощью агрегатгемагглютационной пробы Осмотическая резистентность эритроцитов
Принципы лечения n n n n n Этиологическое: -борьба с инфекцией -устранение холодового фактора -исключение некоторых лекарственных препаратов и пищевых продуктов Патогенетическое: -спленэктомия -при аутоимунных формах – преднизолон 60 -90 мг/сут, поддерживающие дозы - 5 -10 мг/сут (до исчезновения аутоантител) - гемотрансфузии по показаниям